ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ibu …. P…….DENGAN ……………………………….

DI RUANG ………. RSUD ……………………..
TANGGAL …………………………..

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada
tanggal...............................................................................di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik
wawancara, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. ……………………
Status Perkawinan : ……………………. …………………...
Agama : ……………………. ……………………
Suku : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak
 Banyaknya : ……………………. Lama……………
 Keluhan : …………………….
 HPHT : …………………….
 TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama..............Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……………. Lama : …………
Masalah : ………………………………………………

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi rahan
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………

2) Riwayat Persalinan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………

3) Riwayat Masa Nifas

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

32
 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………

Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian:

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Imunisasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………
b. Riwayat Alergi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

d. Riwayat Dirawat Di RS
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………
6. Pola Kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)
a. Bernafas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Makan dan Minum

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

c. Eliminasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

d. Gerak dan Aktivitas

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

e. Istirahat dan Tidur

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. Kebersihan Diri
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

g. Pengaturan Suhu Tubuh

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
h. Rasa Nyaman
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
i. Rasa Aman
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 j. Data Sosial
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
k. Prestasi dan Produktivitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

l. Rekreasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

m. Belajar
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
n. Ibadah
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….……………………………

2) Bangun Tubuh : …………….……………………………

3) Postur Tubuh : …………….……………………………

4) Cara Berjalan : …………….……………………………

5) Gerak Motorik : …………….……………………………

6) Keadaan Kulit : …………….……………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD…… N…… RR….. S……

8) BB sebelum hamil : …………..

9) BB saat hamil :…………..
10) BB setelah melahirkan : ………….
11) TB : ………. LILA : ……….
b. Head to toe
1) Kepala :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………

2) Mata :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………
3) Hidung :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………

4) Telinga :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………

5) Mulut :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………

6) Leher :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…
 7) Thorax :
Payudara :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Jantung :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Paru :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
8) Abdomen
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
9) Genetalia dan perineum
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
10) Anus
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………
 Bawah :

Oedema : …………………………………………………………

Varises : …………………………………………………………

CRT : …………………………………………………………

Hofman sign : positive/ negative

1. Pemeriksaan Penunjang

2. Data Bayi
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..........................................Laktasi
..............................................................................................................................

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

RUMUSAN MASALAH
1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...
ANALISA MASALAH
1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

B. PERENCANAAN

PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas

1) …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………….
2) …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………….
3) …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Evaluasi Paraf
Dx Kep Keperawatan

D. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl/Jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN ( Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)