COMO MANEJAR O PACIENTE }COM TONTURA POR MEIO-DA Fernando Freitas Gananca Cristina Freitas Ganahca Helofsa Helena Caovilla Mauricio Malavasi Gahanca REABILITACAO WESTIBULAR -introducgao Oo equilibrio corporal do ser humano é dependente das informacées oriundas da orelha interna (labirinto), da visio e da somatocepsio, que Constituem os receptores sensoriais. periféricos relacionados com a orientagao espacial. Estas informagées so processadas e organizadas no sistema nervoso central, que também se encarrega do controle e do plane- jamento motor, para que finalmente as execugdes motoras pertinentes, que incluem a marcha e a postura, possam ocorrer corretamente, O funcionamento adequado do sistema vestibular periférico (labirinto posterior e nervos vestibulares) e também do sistema vestibular central (nticleos vestibulares, vias e conexdes no sistema nervoso central) pode ser comprometido por diversos disttirbios, entre eles, inflamatérios, infecciosos, traumaticos, degenerativos, neo- plasicos, autoimunes, genéticos, vasculares, hormonais, metabélicos, psicogénicos, iatrogénicos e posturais. Esta diversidade etiolégica confirma a relacio existente entre o sistema vestibular e outros sistemas do organismo humano, e contribui com a acentuada prevaléncia mundial de sintomas vestibulares como a tontura. A tontura pode se manifestar como vertigem (tontura giratéria), oscilopsia, sensacao de flutuagao, de cabeca oca, de estar sendo atraido para o solo (afundamento), entre outras queixas. Outros sinais e sintomas relatados ou verificados pelos pacientes com vestibulopatias incluem nauseas, vémitos, mal estar, taquicardia, sudorese fria, palidez, medo, ansie- dade, zumbido, disturbios da audi¢io, cefaléia, dificuldade de concentrasio, distarbios de linguagem e quedas.exercicios de reabilitagdo vestibular REABILITACAO VESTIBULAR Autores: Dr. Fernando Freitas Ganan¢ga Médico Otorrinolaringologista Doutor em Medicina pelo Curso de Pés-Graduacio em Otorrinolaringologia e-Cirurgia de Cabega ¢ Pescoco da Universidade Federal de Sao Paulo / Escola Paulista de Medicina. Responsdvel pelo Setor de Reabilitacdo Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de Sao Paulo / Escola Paulista de Medicina. Professor Responsivel pela Disciplina de Reabilitacio Vestibular do Curso de Pés-Graduagio ‘em Ciéncias da Reabiltagi Neuro-Motora da Universidade Bandeirante de Sio Pavio. Cristina Freitas Ganancga Fonoaudiéloga Especialista em Disturbios. da Comunicagao Humana: Campo Fonoaudiolégico € Supervisora do Ambulatério de Vestibulometria da Disciplina de ‘Otoneurologia da Universidade Federal de Sio Paulo / Escola Paulista de Medicina, Dra. Heloisa Helena Caovilla Professora Associada Livre-Docente da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de Sao Paulo / Escola Paulista de Medicina. Dr. Mauricio Malavasi Gananca Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Sio Paulo / Escola Paulista de Medicina. SioPaulo2000.A intensidade, a duracgio e a prevaléncia das manifestac6es clinicas que acompanham as vestibulopatias freqiientemente ocasionam piora da qualidade de vida do paciente, comprometendo suas atividades profissionais, domésticas e sociais e trazendo prejulzos fisicos, psicolégicos e financeiros. Nas ultimas décadas deste século, muito tem se pesquisado, descoberto e trabalhado no campo da otoneuro- logia, visando, além de aliviar o sofrimento dos pacientes, 0 pronto restabelecimento do equilibrio corporal, prevenir o aparecimento ou a recorréncia dos quadros clinicos vestibulares e a reintegracaéo as atividades rotineiras com a maior brevidade possivel. Novos métodos propedéuticos foram desenvolvidos e/ ou aperfeigoados para aprimorar 0 diagnéstico e tornd-lo o mais correto exercicios shales reabilitagdo vestibular e precoce possivel; muito empenho tem sido empregado também na ‘terapéutica dos disttirbios vestibulares. O tratamento etiolégico é funda- mental. Atualmente, dispde-se de recursos medicamentosos, cirtirgicos, nutricionais, de corregao de habitos inadequados, psicoterapia e fisio- terapia vestibular, a qual denomina-se reabilitagao vestibular (RV), assunto desta publicagao. O procedimento ideal € a reuniao dos recursos disponiveis € cabiveis em cada caso, aplicados de forma personalizada. O programa de reabilitagdo devera ser selecionado de acordo .com o tipo de disfun¢ao vestibular identi- ficado a0 exame otoneuroldgico, em cada paciente.ey Reabilitacao Vestibular A RY utiliza-se de mecanismos relacionados a plasticidade neural do sistema nervoso central para alcancar seus objetivos. Estes mecanismos centrais sio 2 compensagio, a adaptagio e a habituagao. A compensagio vestibular é 0 mecanismo de recuperagio funcional do equilibrio corporal, baseado na priorizagio central da percepsio sensorial, que visa atender e “substituir” parcial ou totalmente as modificagdes do funcionamento vestibular, A adaptagio é a adequacio por parte do sistema nervoso central a interpretacdo das informagées sensoriais relacionadas 20 equilibrio corporal, A habituacao é a redusao ou anulacdo de respostas do sistema nervoso central _mediada por estimulos sensoriais repetitivos. Os resultados da RV podem ser influenciados positivamente por alguns fatores: idade (quanto mais jovem for o organismo, mais facilmente havera adaptacdo e compensagio vestibular), vontade (a participaco ativa do paciente promove resultados mais répidos e efetivos), medicamentos (podem retardar ou acelerar a compensagao vestibular) e estado psiquico (& mais facil compensar individuos psicologicamente estabilizados). ARV visa: 1) estimular a estabilizacao visual durante a movimentagao cefilica; 2) incrementar a interacao vestibulovisual durante a movimentacdo da cabesa; 3)proporcionar maior estabilidade postural estatica e dinamica nas situasées de conflito sensorial; e 4) diminuir a sensibilidade individual & movimentagao cefalica. A melhora com a terapia parece ser devida as adaptacées neurais multifatoriais, substituiges sensoriais, recuperacio funcional dos reflexos vestibulo-ocular e vestibulo-espinal, condicionamento global, alteracao do estilo de vida e efeito psicol6gico positivo coma recuperacio da seguranca fisica e psiquica.SACI LILIVS reabilitagdo vestibular Dependendo da vestibulopatia, a RV pode ser conduzida como coadjuvante de outras opgées terapéuticas, como, por exemplo, medicamentos ou cirurgias, ou também como tratamento de primeira escolha, apresentando indicagao de destaque especialmente nos pacientes com vertigens posturais, vertigens crénicas, vertigens que ocorrem em veiculos em movimento, no pés- operatério de cirurgias otoneurolégicas, pacientes gravidas, idosos com equilibrio deficiente, que apresentam quedas e disturbios da marcha, e da postura corporal pacientes com inseguranga fisica e psiquica. Ha casos que necessitam de medicagio antivertiginosa, com agio direta no labirinto, como por exemplo a cinarizina, considerada por LUXON (1997), a medicaco mais efetiva no tratamento das labirintopatias periféricas, para que os pacientes possam comesar e/ ou manter os exercicios de RV. Muito importante, é também explicar ao paciente que podera sentir tontura e outros sintomas vestibulares concomitantes, geralmente de leve intensidade,ao longo da realizacao dos exercicios de RV, sem que isto represente recorréncia da crise ou piora de sua evolucao clinica. Alids, estas tonturas so mais comuns no inicio do tratamento e tendem a desaparecer com a continuacdo dos exercicios de RV. Todos os pacientes,antes de iniciarem um programa de RV, devem ser avaliados quanto a possivel presenga de alteragées fisicas e/ou psiquicas que possam contra-indicar tals procedimentos, como por exemplo, afeccdes da coluna vertebral, especialmente da regio cervicalReabilitacio Vestibular TECNICAS As varias técnicas de RV tém sua indica¢ao mais precisa de acorde com a durago do quadro clinico (crénico ou agudo), com os déficits vestibulares apresentados (unilateral, bilateral, periférico ou central), ou ainda, segundo a etiologia, como é 0 exemplo especifico da vertigem posicional paroxistica benigna. (Os exercicios de RV personalizados e bem supervisionados proporcionam remissio dos sintomas em aproximadamente 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto que os exercicios de RV genéricos, inespecificos e ndo supervisionados obtém resclucao completa das queixas em cerca de 64% dos casos. Descreveremos programas selecionados de exercicios de RV, da forma como os utilizamos,com algumas modificagSes em relacdo a descrigdo original de seus autores. 1. Reabilitacdo vestibular na tontura crénica Multos sao os protocolos de RV propostos a partir dos trabalhos pioneiros de CAWTHORNE (1944) e COOKSEY (1946). Um dos protocolos de RV utilizados em otoneurologia € 0 dos exercicios da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (AO), elaborado no Congreso da Socieda- de Italiana de Otorrinolaringologia, realizado em Bolonha, em 1983. Neste protocolo, o especia- lista deve selecionar, entre 0s varios exercicios propostos, aqueles que sejam mais indicados e efetivos, de acordo com a necessidade de cada paciente, para a obtencao dos melhores resulta- dos. Esta indicado para os pacientes com vertigem periférica crénica. Os exercicios devem ser ensinados e praticados inicialmente na clinica, sob supervisio do especialista e,a seguir, repetidos em casa, de preferéncia duas vezes ao dia, e prolongados por tempo suficiente para a melhora e/ ou cura de cada caso clinico, em média de 60 a 90 dias. Cada um dos exercicios pode ser repetido 10 vezes em cada sessio e, em todos eles,o paciente deverd ser acompanhado de perto pelo especialista, para que possa ser amparado ou auxiliado no caso de possiveis desequilibrios.exercicios pecs peannivacao vestibular De acordo com a AOOI, 0 programa de RV inicia-se com um protocolo bisico constituido por 17 exercicios, descritos a seguir: 1.0 paciente, inicialmente sentado, deve adotar, to rapidamente quanto possivel, a posisiio de dectibito dorsal e vice-versa (figura |); 2. em decibito dorsal, adotar a posigao de decibito lateral direito (figura 2); 3. em decubito dorsal, adotar a posi¢ao de dectbito lateral esquerdo (figura 2);exer CiClos reabilitacde vestibular 10. sentado, virar a cabesa _—I. sentado, virar a cabega para a direita, olhar para a esquerda, olhar para para cima, para baixo cima, para baixo e para tras, e para trés, acompanhando —_acompanhando estes estes movimentos oculares _ movimentos oculares com a movimentaco com a movimentacZo concomitante da concomitante da cabesa (figura 7); cabega (figura 7); 12. de pé,levantar 13. em pé, as maos acima flexionar o tronco dacabeca, : Te Salcabera para acompanhando *, frente e voltar com o olhar esta posigao ortostatica movimentacao (figura 9); (figura 8); £ figura 8 figura 914, sentado em cadeira giratéria, dar duas voltas em sentido horario; 15. sentado em cadeira giratéria, dar duas voltas em sentido anti-horario; 16. repetir as duas manobras anteriores, fixando 0 olhar em um ponto durante a rotacao; 17. repetir as manobras 14 ¢ |5, ixando o olhar em um ponto, apés a rotagio. Os pacientes devem ser instruidos a anotar seus sintomas antes, durante @ apés os exercicios de RV e informar ao especialista a evolucio clinica, de preferéncia a cada semana. Caso a melhora clinica ainda seja incompleta, adicionar outros exercicios: 18. movimentar os olhos nas mais variadas diregdes; 19. focalizar um objeto que se move a uma distancia de 30 cm; 20. acompanhar 0 movimento de um péndulo 21. em pé, com os olhos fechados, colocar um pé na frente do outro; 22. em pé, com os olhhos fechados, flexionar a cabeca para di esquerda, frente ¢ atras; 23. em pé,com os olhos fechados, oscilar a cabeca e o tronco para frente e para tras, com os joelhos rigidos (figura0); 24, idem em relago ao exercicio 23, nas pontas dos pés (figura 10); 25. idem em relaggo ao exercicio 23, sobre os calcanhares (figura 10); 26. idem em relacao ao exercicio 23, sobre o pé direito; figura 10exercicios « ew reabi lisaede \ vesTl 27. idem em relacao ao exercicio 23, sobre o pé esquerdo; SnOMlOR 28. em pé, com os olhos abertos, oscilar 0 corpo para frente e para trés, fixando 0 olhar em uma linha vertical; 29. idem ao 28, sobre um pé sé; 30. idem ao 28, sobre uma plataforma oscilante; 31. caminhar primeiramente com os olhos abertos e depois, fechados; 32. caminhar na ponta dos pés; 33. caminhar sobre os calcanhares; 34, realizar os movimentos da marcha sobre um travesseiro; 35. caminhar segurando um peso de 5 kg em cada mao; 36. caminhar em circulos (figura 11); — figura | TT , 37. caminhar formando uma figura similar a um oito; 38. caminhar formando Angulos para os lados; 39. com os olhos abertos, levantar-se da cadeira; 40. com os olhos abertos, sentar-se na cadeira; 41. jogar uma bola para cima; 42. acompanhar os saltos de uma bola. ulexercicios psoas pepbuingedo. B) Posicao sentada: vestibular I. movimentar a cabesa, fletindo-a para cada um dos lados, inicialmente devagar e, a seguir, rapidamente, com os olhos abertos, olhando um determinado ponto e posteriormente fechados (figura 14); 2. flexionar 0 tronco para a frente na tentativa de colocar um pequeno objeto no solo e retornar a posicao inicial acompanhado com 0 olhar 0 objeto (figuras 15 a e 15b); figura 15a figura [5b 4. ficar de pé e sentar, repetidas vezes, inicialmente com os olhos fechados e posteriormente com os olhos abertos fixando 0 olhar em determinado ponto (figura 16). figura 16C) Posicao em pi 1. girar.a cabeca de um lado para o outro inicialmente devagar e,a seguir rapidamente com os olhos fechados e posteriormente com os olhos abertos, fixando o olhar em um ponto; 2. posicao de Romberg; 3.ficar em pé, sobre os calcanhares (figura 17); 4. ficar em pé, na ponta dos pés (figura 17); figura 17 5.ficar em pé, somente com uma perna de apoio no solo; 6.ficar em pé, sobre uma superficie macia (colchio), inicialmente com os olhos fechados e posteriormente com os olhes abertos (figura 18).D) Caminhando: |. caminhar para frente e para tras (figura 19); {figura 19 2. sobre os calcanhares (figura 20); 3. na ponta dos pés (figura 20); 4. subir e descer escadas (figura 21); figura 21Levando-se em conta que os exercicios de RV devem atender as necessidades de cada paciente vertiginoso, enfocando especificamente os seus déficits individuais, HERDMAN, em 1990 e 1996, propés os seguintes protocolos: A) Exercicios para incrementar a adaptagao vestibular: Visam aumentar o ganho do reflexo vestibulo-ocular e a tolerancia as movimentacées da cabeca, © estimulo ideal para facilitar a adaptagio do reflex vestibulo-ocular é apresentar 4 retina uma imagem mével durante o movimento da cabega. Estes exercicios sio muito tteis no tratamento da hipofungio vestibular unilateral, a) Estimulacéo vestibular: ra cabega 45° de um lado para © outro, sem parar, fixando 0 olhar focalizado em palavras num cartio a sua frente, durante | a 2 minutos (figuras 22a e 22b); figura 22a figura 22b 2. repetir rapidamence; 3. repetir, movimentando a cabega para cima e para baixo (figuras 23a e 23b). figura 23a figura 23b‘CIciOs reabilitacde: | b) Estimulacao vestibulovisual vestibular 1. movimentar 0 cartio e a cabeca em direcdes opostas, sem parar, mantendo as palavras do cartao em foco, durante | a2 minutos (figuras 24a e 246). figura 24b 2. repetir rapidamente; 3. repetir, movimentando a cabeca eo cartio em diregdes opostas, para cima e para baixo (figuras 25a e 25b). figura 25a figura 256B) Exercicios para incrementar a estabilizagao da postura estatica e dinamica Estes exercicios visam estimular o sistema vestibular, a visio e a propriocepcao em situagdes semelhantes as necessdrias para manter 0 equilibrio corporal nas atividades do dia a dia. Sdo indicados para pacientes com hipofungao vestibular unilateral ou bilateral. lem pé,ficar apoiado em uma parede coma ajuda das mos. Tirar uma e depois as duas maos, tentando manter o equilibrio por periodos progressivamente maiores. Tentar aproximar mais os pés. Fazer este exercicio durante 10 minutos, duas vezes ao dia (figura 26); figura 26 2. em pé, com os pés afastados entre si, focalizar um alvo a frente. Diminuir progressivamente a base de sustentac” >, colocando os pés juntos, um pé parcialmente na frente do outro, inicialmente com os bragos abertos, depois ao longo do corpo e finalmente cruzados no peito. Manter cada posigaio durante 15 segundos, antes de adotar a posigao seguinte; 3. repetir 0 exercicio 2 com a cabesa fletida 30 graus para frente e depois para tras; 4.repetir os exercicios 1,2 e 3 com os olhos alternadamente fechados e abertos, e depois com os olhos continuamente abertos, procurando visualizar o ambiente ao seu redor; 5. repetir os exercicios |,2,3 e4 de pé sobre um travesseiro de espuma; 6.andar paralelamente e préximo 2 uma parede, com os olhos abertos, progressivamente reduzindo a base de sustentacao, até andar com um pé na frente do outro, com os membros superiores prontos para reforsar 0 equilibrio, caso seja necessario. Repetir com os olhos fechados. Deve ser repetido duas vezes ao dia e com duragao de 5 minutos;“10S pale reabilitagde vestibular 7. andar paralelamente e préximo a uma parede, movendo a cabeca para a direita © para a esquerda e fixando o olhar em alvos. Girar a cabega com freqiiéncia progressivamente maior, por dois minutos (figura 27); 8.rodar ao andar, fazendo inicialmente um circulo com diametro grande e, a seguir, progressivamente menor, nas duas diresSes; 9. caminhar cinco passos e virar 180° para a direita, continuando a andar. Repetir para a esquerda. Praticar cinco vezes, repousar e repetir a sequiéncia (figura 28); 10. caminhar com 0 apoio de um carrinho em um supermercado, inicialmente em horario menos movimentado e posteriormente em hordrio com mais pessoas 4 sua volta. Repetir sem o apoio do carrinho; 11. praticar esportes como ténis, golf, natagéo ou danga.