Manejo del dolor crónico en

el paciente geriátrico
Lorena Airas Dorado
R4 MFyC - Hospital universitario Donostia (San Sebastián)

29 octubre 2021, Hospital Insular Lanzarote

2 diciembre 2021, Centro Salud Alza
Índice

1. Epidemiología en el anciano
2. Fisiopatología del dolor crónico
3. Clasificación etiopatogénica
4. Valoración clínica
5. Manejo farmacológico
6. Conclusiones
7. Bibliografía
 ¿Qué es el dolor?

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en
un tejido, o descrita en términos de dicho daño”
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) - 2020
1. Epidemiología del dolor crónico en el anciano

- Problema universal, especial importancia y prevalencia en el

mayor
- Entre 50-80% población mayor 65 años
- Crónico: más de 3 a 6 meses o más allá del proceso curación
normal
- En personas mayores principalmente origen osteomuscular
- Alta prevalencia -> rango de Síndrome Geriático

NO característico ni propio del anciano

2. Fisiopatología del dolor crónico
2.a. Grupos de nociceptores
1. Receptores cutáneos
2. Receptores músculo-articulares
3. Receptores viscerales (vísceras
huecas, cápsulas viscerales y vasos
sanguíneos)
2.b. Modulación inhibitoria: un intento fisiológico de
control del dolor.
- Viaje por distintas estructuras nerviosas ->
estímulo doloroso intenta ser modulado a
distintos niveles.
- Dos mecanismos:
- Disminuyendo la liberación de transmisores
excitatorios
- Disminuyendo excitabilidad de neuronas
nociceptivas
- A cargo de: receptores opioides,
alfa2-adrenérgicos, colinérgicos y
gabaérgicos.
2.c. Sensibilización al dolor: del dolor agudo al dolor
crónico.
- Activación e inactivación de los nociceptores
(cambios sodio, potasio y calcio).
- Nociceptores en 2 situaciones:
- Nociceptores NO sensibilizados
previamente: aparecerá dolor, recuperando al
poco tiempo su sensibilidad basal.
- Nociceptores estimulados en presencia de
lesión inflamatoria: procesos más lesivos y
duraderos.
3. Clasificación del dolor
- Distinción entre mecanismos
biológicos -> enfoque terapéutico

- Múltiples clasificaciones:
a) Según duración
b) Según patogenia
c) Según localización
3.a. Según duración

- Agudo: < 3 meses

- Bien definido, autolimitado, buena respuesta a analgesia.
- Producido por lesiones de curso agudo, desaparece junto con lesión causal.

- Crónico: > 3-6 meses

- Más allá del proceso de curación normal
- Perpetuado por factores distintos al factor causante
- No tiende a la curación
- Influyen factores psicológicos y ambientales
3.b. Según patogenia
- Nociceptivo: el más frecuente.
- Recibe estímulos de los nociceptores.
- Clasificación: somático o visceral.

- Neuropático:
- Recibe estímulo directo del SNC o por lesión de
vías nerviosas periféricas.
- Características: punzantes, quemante, parestesias,
disestesias, hiperalgesia, alodinia…
- Por ej. Neuropatía diabética, parkinson…

- Psicógeno:
- Interviene el ambiente psico-social
- Características: aumento de dosis de analgésicos
con escasa eficacia.
3.c. Según localización

- Somático: superficial o profundo.

- Localizado, punzante.
- Por ej. Esguinces, fracturas…

- Visceral: órganos o vísceras.

- Sordo, difícil de localizar, puede cursar con irradiación.
- Frecuentemente acompañado de reacciones del sistema nervioso autónomo.
- Por ej. Dolor abdominal, torácico…
4. Aproximación al dolor crónico

- Anamnesis exhaustiva
- Exploración física completa
- Evaluación funcional
- Estudios complementarios
- Valoración del dolor: escalas
4. a. Anamnesis
- Alergias farmacológicas
- Antecedentes personales y familiares
- Factores de riesgo cardiovascular y hábitos tóxicos
- Identificación, clasificación y características del dolor: regla nemotécnica ALICIA
- APARICIÓN
- LOCALIZACIÓN
- INTENSIDAD
- CARACTERÍSTICAS
- IRRADIACIÓN
- ATENÚA O AUMENTA
- Duración y variación a lo largo del día
- Estudio de otros síntomas
- Medicación habitual y tratamientos analgésicos probados con anterioridad
4.b. Exploración física
- Suele implicar sistemas musculoesquelético y
nerviosos
- Exploración osteomuscular: deformidad
estructural, asimetría o atrofia muscular.
Derrame, inestabilidad y compromiso de
ligamentos o cartílagos articulares.

- Exploración neurológica: fuerza, sensibilidad,

reflejos tendinosos, alodinia o hiperalgesia.
- Mielopatía por estenosis de canal:
descartar signos o síntomas de
motoneurona superior.
- Hemiplejia o hemiparesia secundaria a
ictus: descartar dolor por espasticidad.
4.d. Evaluación funcional
- El dolor crónico -> declive funcional progresivo
- Evaluación de capacidad funcional (IB, Lawton y Brody, Katz)
- Identificar áreas de deficiencia
- Establecer objetivos específicos en plan de cuidados
- Medir eficacia plan de cuidados

Palliative Performance Scale (Karnofsky) Utilizada en cuidados paliativos

36-items Short Form Health Survey (SF-36)

American Pain Foundation Scale

Physical Functional Ability Questionnaire (FAQ5)

Oswestry Low Back Disability Index Utilizada para evaluar dolores de espalda en adultos
4.c. Estudios complementarios
- NO pruebas específicas para diagnóstico de dolor crónico.
- Complementan diagnóstico clínico previo:
- Radiografía simple: útil en patología osteomuscular
- RMN: indicada en patología de partes blandas
- Electromiografía: sospecha de disfunción de motoneurona inferior, raíz nerviosa o miopatía.
4.f. Evaluación del dolor: escalas.

- Unidimensionales
- Dolor: dimensión única o simple
- Valoración exclusiva: intensidad

- Multidimensionales
- Aspectos sensoriales y no sensoriales
- Valoran intensidad, cualidad y aspectos
emocionales

- Deterioro cognitivo y dolor

- Problema infradiagnosticado e infratratado
- Dificultad para reconocerlo
4.f. Escalas unidimensionales
1. Escala visual analógica (EVA)
3. Escala de expresión facial

2. Escala visual numérica

4.f. Escalas multidimensionales
4.f. Deterioro cognitivo y dolor crónico
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)
- Validada en España en pacientes con demencia
avanzada.

- Evalúa 5 ítems: verbalizaciones, expresión

facial, lenguaje corporal, tranquilidad y
respiración.

- Clasificación:
- 0-3 puntos: dolor leve
- 4-6 puntos: dolor moderado
- 7-10 puntos: dolor intenso
5. Manejo farmacológico del dolor crónico
a. Escalera y ascensor analgésico
b. Analgésicos no opioides
c. Opioides en el paciente mayor
d. Fármacos adyuvantes
5.a. Escalera analgésica
- Propuesto por la OMS en la década de los
80.
- 3 escalones:
- 1º escalón: dolor leve (EVA 1-3).
- 2º escalón: dolor moderado (EVA 4-6).
- 3º escalón: dolor severo (EVA 7-10).

- Limitaciones:
- Diseñada para dolor oncológico
- No “gold standar”
- Vías alternativas a la oral
- Retraso adecuado tratamiento
- Falta de “cuarto escalón”
5.a. Ascensor analgésico

- Surge a principios del siglo XXI

- Necesidad de mayor inmediatez a la
respuesta analgésica.
- Elección del fármaco analgésico en
función de la intensidad sin necesidad de
escalonamiento.
- Coadyuvantes: 1º piso.
5.b. Analgésicos no opiodes

- Analgésicos no opioides no antiinflamatorios:

- Paracetamol: de elección para inicio y mantenimiento del dolor persistente.
- Dosis inicio oral: 325-1000mg/8h
- Dosis máxima diaria: 4g/día. FDA: 3,25g/día. Fallo hepático subclinico.
- Contraindicación absoluta si fallo hepático. Relativa si insuficiencia hepática o
abuso crónico de alcohol.

- Metamizol (dipirona): analgésico, antipirético y antiespasmódico.

- Dosis inicio oral: 500-575mg/8h
- Dosis máxima diaria: 4g/día
- Efectos secundarios: hipotensor i.v., agranulocitosis y anemia aplásica (retirado
en numerosos países anglosajones)
5.b. Analgésicos no opioides

- Analgésicos no opioides antiinflamatorios (AINEs)

- No selectivos de la COX: salicilatos (AAS), propiónicos ( ibuprofeno, dexketoprofeno,
naproxeno…), los acéticos (diclofenaco, ketocorolaco…), oxicams (meloxicam, piroxicam…)
- Altamente selectivos de la COX-2: Coxib (celecoxib, eterocoxib…)

- Fármacos de 2ª línea. Evaluación continua de riesgos.

- Riesgo gastrointestinal alto: preferible Coxib
- Riesgo cardiovascular alto: preferible AINE (Naproxeno, mejor perfil cardiovascular).
- Contraindicaciones absolutas: enfermedad ulcerosa péptica activa, insuficiencia renal
crónica e insuficiencia cardiaca.
5.c. Opioides

- Indicados en el manejo del dolor agudo y

crónico de intensidad moderada-intensa.
- Efectos adversos: tolerancia, estreñimiento,
náuseas, vómitos, sedación…
- Antídoto en caso de sobredosis: Naloxona
5.c. Clasificación opioides
- Según potencia: débiles o
menores y fuertes o
mayores.

- Según receptor: agonistas

puros, parciales,
agonistas-antagonistas y
antagonistas completos
5.c. Opioides menores

- Tramadol:
- Dolor agudo y crónico de moderada
intensidad (nociceptivo y neuropático).
- Vías disponibles: oral (gotas, comprimidos,
cápsulas), vía subcutánea e intravenosa.
- Dosis inicial 25mg/8h. Dosis máxima:
300-400mg/día
- Evitarse en paciente con epilepsia y
tratamiento concomitantes con otros
fármacos serotoninérgicos.
5.c. Opioides mayores

- Morfina: el más empleado.

- Precisa ajuste en insuficiencia renal
- Duración de acción: 4h (liberación inmediata), 12h (liberación prolongada)
- Vías administración: oral, subcutánea e intravenosa
- Dosis inicio 5-10mg/12h v.o.; 1.5mg/4h sc o iv

- Buprenorfina: elevada potencia analgésica (25-40 veces más potente que morfina)
- Metabolismo hepático. Excreción a través del sistema biliar. Seguro en insuficiencia renal.
- Duración de acción: 72-96h
- Vías de administración transdérmica, comprimidos sublinguales o ampollas.
5.c. Opioides mayores

- Tapentadol:
- Dolor nociceptivo, neuropático o mixto
- Dosis inicio: 25-50mg/12h. Dosis máxima:
500mg/día
- Menor riesgo de interacciones
farmacológicas.
- No necesario ajuste en insuficiencia renal
o hepática leves.
5.c. Opioides mayores

- Fentanilo:
- Vías de administración: transdérmico, nasal, transmucoso bucal y
sublingual.
- Dosis de inicio: 12mcg/72h. En pacientes oncológicos:
25mcg/72h
- Especialmente indicado en:
- Dificultad para la ingesta oral
- Estreñimiento
- Oclusión intestinal
- Polifarmacia
- Formas transmucosas de elección en dolor irruptivo.
5.d. Tratamientos analgésicos adyuvantes

- Grupo heterogéneo de fármacos con indicación primaria diferente al tratamiento analgésico.

- En monoterapia o asociados a analgésicos habituales.
- Utilidad sobretodo en dolor neuropático.

- Tratamientos disponibles: antidepresivos, antiepilépticos y tratamiento tópicos.

5.d. Tratamientos coadyuvantes: antidepresivos.

- Venlafaxina:
- Dosis inicio: 37.5/24h. Dosis máxima: 150mg/día.
- Indicación en dolor neuropático periférico.

- Duloxetina: más potente que la Venlafaxina

- Dosis inicio: 30mg/24h. Dosis máxima: 120mg/24h
- Indicación en dolor neuropático periférico. Aprobado en
fibromialgia, lumbalgia y artrosis.

*Efectos adversos: riesgo de hipertensión, taquicardia e

hiponatremia.
5.d. Tratamientos coadyuvantes: antiepilépticos.

- Indicación en dolor neuropático: 1ª línea en

monoterapia o combinación con antidepresivos.

- Gabapentina: gran experiencia en dolor

neuropático. Dosis inicio 300mg/noche. Dosis
máxima 600mg/8h.
- EA: somnolencia, sedación, nistagmo, temblor e
incoordinación.
- Pregabalina: Dosis inicio 25-75mg/noche. Dosis
máxima 200-400mg/8-12h.
- EA: mareo, fatiga, náuseas, arritmias, diplopia, prurito.
5.d. Otros tratamiento coadyuvantes (tópicos)

- Apósito de lidocaína al 5%:

- Dosis inicial: 1 parche durante 12h. Dosis máxima 3 parches en 12h
- Indicado en dolor neuropático localizado con alodinia
- Financiado por SNS exclusivamente para neuralgia postherpética

- Parche de capsaicina al 8% (también disponible en crema):

- Dosis inicial: 1 parche durante media hora. Dosis máxima 3 parches en 1h. Muy
irritante a nivel cutáneo.
- Indicado en dolor neuropático no diabético.
- Presentación en crema: advertir de adecuado lavado de manos tras su aplicación.
6. Conclusiones y aspectos destacables

- Dolor crónico -> Síndrome geriátrico

- Origina deterioro funcional y por lo tanto dependencia
- Diagnóstico: anamnesis completa, exploración física minuciosa y escalas de valoración.
- Arsenal terapéutico: analgésico no opioides, analgésicos opioides y coadyuvantes.
7. Bibliografía

1. Guía de buena práctica clínica en geriatría: dolor crónico en el anciano (2ª edición). Sociedad
española de geriatría y gerontología.
2. Guía OncoSur de diagnóstico y tratamiento del dolor. Sociedad española de oncología médica.
3. Papiol Espinosa Geòrgia, Abades Porcel Mercedes. Valoración del dolor en demencia avanzada:
revisión bibliográfica. Gerokomos [Internet]. 2015 Sep [citado 2021 Oct 28] ; 26( 3 ): 89-93.
4. Álamo Cecilio. Opioides y dolor crónico en el paciente geriátrico: Del reto al éxito. Rev. Soc. Esp.
Dolor [Internet]. 2008 Oct [citado 2021 Oct 28] ; 15( 7 ): 437-439.
5. Rodríguez J, et al. Escalas de valoración del dolor en pacientes con demencia. Instrumentos de
ayuda para el fisioterapeuta, el médico, el enfermero y el terapeuta ocupacional. Rev Esp Geriatr
2014;49:35-41 - DOI: 10.1016/j.regg.2013.07.002.
¡¡Muchas gracias por su atención!!