43 APENDICITIS Sigmund H. Ein, FRCSC U Historia ‘Varies siglos antes del xvi existen ya descripciones en necropsias de abscesos en la fosa iliaca derecha que parecfan afectar el apéndice vermiforme. Bn el siglo xvur se escribieron algunos informes de casos antes que Jos pacientes murievan. A principios del siglo x1x apa- recieron algunos de los gigantes de la medicina y la cirugia y se enfrascaron en un debate acalorado acerca del papel del apéndice en este proceso patolégico. Se publicaron mas informes de casos que describfan per- foracién del apéndice y especulaban acerca de la parti- cipacién de cuerpos extrafos en ese proceso. En 1886, el patélogo de Harvard, Reginald Fitz publicé un docu: mento que describfa una enfermedad que llam6 “apen- dicitis” y subray6 que podia diagnosticarse antes del inicio de las complicaciones letales." Tres afios mas tarde, Charles McBurney dio a la luz su clésico libro sobre la apendicitis con énfasis en el papel etiolégico del apéndice vermiforme, la diversi- dad de los sintomas, el valor diagnéstico de la sensibi- lidad en lo que se conocié como punto de McBurney y el valor de la intervencién quirtrgica temprana.? Lo que parece claro en los tiempos modernos requirié més de dos sfglos para dilucidarse. En 1905, Howard Kelly describié todo el espectro de la enfermedad apendicu- lar en su libro El apéndice vermiforme.? La causa de !a enfermedad apendicular es la obs- truccién luminal y el factor més frecuente de esta oclu- sién es un fecalito, un fragmento de hoces a veces cal- cificado con forma similar a la semilla de una aceituna. Al parecer, la dieta juega un papel primordial en la naturaleza de las heces, lo cual es importante para el desarrollo de un fecalito. La apendicitis es menos fre- cuente en los paises en desarrollo, donde la dicta os mas rica en fibra y la consistencia fecal es mucho mas, blanda. La colitis, diverticulitis y céncer de colon tam- bién son enfermedades mas frecuentes en sociedades en las que la dicta baja en fibra produce heces més duras. No todos los casos de apendicitis se relacionan con un fecalito, pero en la mayoria existe cierta forma de obstruccién. Algunas veces el tejido linfoide que se encuentra en la pared del apéndice se torna hiperplési- co como respuesta a las infecciones virales del intesti- 600 no o las vias respiratorias, lo que deriva en la obstruc- cién de la luz apendicular ‘Asimismo, existen casos en los que la apendicitis se debe a Yersinia, Salmonella y Shigella 0, en ocasiones muy raras, a un cuerpo extrafio.' La presencia de un fecalito asintomatico tal vez sea razén suficiente para sospechar que en algiin momento se desarrollaré la apendicitis aguda. No es infrecuente que el paciente presente sintomas recurrentes en el cuadrante inferior derecho que remiten en forma espontanea, lo cual pue- de ser ejemplo de un fecalito que sale del apéndice en forma esponténea. Existe una incidencia familiar de apendicitis que es dificil de explicar. La patologia de la obstruccién apendicular se descu- brié en su mayor parte en el siglo xx. Después de la obstruccién luminal hay distensién y cambios vascu- lares, lo que al final deriva en necrosis. El apéndice es una viscera con un extremo ciego y una luz pequena que aloja toda la gama de flora colénica. Cuando se rompe la barrera mucosa, las bacterias invaden la pa- red muscular, Esto afecta atin més la integridad de la pared apendicular y conduce a la perforacién, La mezcla de pus y heces acumulada detrés de la obstruccién contamina la cavidad peritoneal o da lugar a. una masa inflamatoria, casi siempre formada por epi- plén o intestino delgado, lo cual significa que el cuer- po intenta aislar o contener la infeccién. La contamina- cién puede ser masiva y progresar a un absceso. Es posible que esta inflamacién ocupe un sitio alejado de Ja fosa iliaca derecha, seguin sea la localizacin del apén- dice, Por lo menos la tercera parte de los apéndices tiene una posicién retrocecal o pélvica. Silas bacterias que escaparon del apéndice contaminaron el peritoneo antes que se completara el proceso de contencién, se desarrolla la peritonitis generalizada o multiples abs- cosos. O Diagnéstico El diagnéstico de la apendicitis es a un mismo tiem- po sencillo y dificil. Todos los médicos conocen los antecedentes clinicos tipicos de apendicitis. La evolu- cidn de la apendicitis aguda pocas veces es mayor de 36 horas. Casi siempre inicia con dolor abdominal, alque lo preceden la pérdida del apetito 0 la anorexia. Fl dolor es las mas de las veces periumbilical y se mueve en un lapso de seis a 36 horas hacia el cuadrante in! rior derecho del abdomen, al punto de McBurney. Por lo general, el dolor es constante, pero puede asumir la forma de un célico. Progresa de manera continua hasta la perforacion apendicular, en la cual hay un descenso stibito del dolor local, s6lo para progresar al dolor de la peritonitis. Esta afecta tinicamente la pelvis o se difun- de a toda la cavidad. La mayorfa de los pacientes presenta un poco de fiebre cuando el apéndice se inflama, pero no hay una ‘manera establecida para distinguir la apendicitis de una miriada de otros trastornos que producen dolor y fie bre. Sin embargo, la temperatura casi nunca se eleva a mucho més de 38°C hasta que se produce la perfora: ci6n. En ese momento tiene lugar una elevacién repen- tina hasta 39°C 0 més. Cuando existe, el vomito siempre inicia después del dolor en la apendicitis. El vomito que aparece antes del dolor es mas sugestivo de gastroenteritis. Por otro lado, la diarrea, que puede ser leve o grave, empieza por lo regular hasta después de la perforacién, cuando se afecta el colon sigmoide por la peritonitis. Dado que Ia diarrea es un signo tan prominente en la gastroenteri- tis, puede confundir el cuadro y retrasar el diagnéstico. Los signos de la apendicitis aguda son variables, desde un nifio que se ve un poco indispuesto y esta algo “ruborizado”, con dolor localizado en el cuadran- te inferior derecho del abdomen, hasta un lactante o nifio postrado, deshidralado y séptico que esta inmévil ¢ inc6modo, con las piernas encogidas. El paciente con peritonitis difusa emite con frecuencia gruftidos du- rante las respiraciones, mientras que el sujeto con ne monfa muchas veces tiene aleteo nasal, un signo ant guo, pero util para establecer la diferencia. La enfermera de la sala de urgencias puede identifi- car al nifto con apendicitis inicial, ya que camina un poco flexionado. Si se le pregunta, el individuo suele quejarse del viaje a la sala de urgencias porque el mo- vimientd del transporte agrava los signos peritoneales. La exploracién fisica revela cierto grado de disten- sin abdominal, més intensa con el inicio de la perito- nitis secundaria a la perforacién. La presencia y carac- teristicas de los ruidos intestinales mantienen una re- lacién directa con el grado de inflamacién abdominal. Casi todos los enfermos tienen cierto grado de defensa muscular localizada al étea det punto de McBurney en Ia fase inicial de la afecci6n. La defensa puede ser mi- nima o nula cuando el apéndice inflamado esta en po- sicién retrocecal, en cuyo caso el intestino normal que lo cubre tiende a amortiguar la sensibilidad apendicu- lar durante la exploracion. La defensa se generali cuando se desarrolla la peritonitis generalizada. La de- fensa muscular también impide la palpacién de una masa inflamatoria, la cual a menudo esta presente en e] nifio que permanece inmévil con la pierna y cadera derechas en flexién. Otras maniobras comunes de la exploracién, como la biisqueda del signo del psoas, el signo del obturador y el de Rovsing, tienden a ser mas 43 = Apendicitis 601 confirmatorias que diagnésticas. Si se pide al nifio que salte de la mesa de exploracién a que brinque en un pie, se induce la sensibilidad no demostrada por otros medios. Por lo general, el nifio con apendicitis aguda lo hace una vez, pero no una segunda, Aunque es raro que el examen rectal confirme el diagnéstico de apendicitis, muchas veces lo hace, so- bre todo en el paciente con un absceso pélvico por ro- tura apendicular, Es raro que el dedo de] médico toque Ja punta del apéndice inflamado. Es mejor que el exa- men rectal lo realice una sola vez un experto al final de la exploraci6n fisica porque es la parte més invasiva y vergonzosa del encuentro médico-paciente hasta este momento. O Laboratorio En la evaluaci6n de la apendicitis, los datos de labora- torio deben ser confirmatorios, no diagnésticos. El ha- llazgo usual es un aumento de la cuenta de leuicocitos y de la proporcién de polimorfonucleares y bandas. La cuenta leucocitaria casi siempre oscila entre 12 000 y 20 000/mm®, en casos de apendicitis aguda, y entre 20 000 y 30 000/mm* después de la perforacin. No es raro que Ja apendicitis se acompatie de una cuenta leu- cocitaria normal, incluso baja. En estos casos, el frotis de sangre periférica revela con frecuencia nédulos t6xi- cos, lo que sugiere que el individuo no es capaz de es- tablecer una reacci6n inmunol6gica ante el proceso in- flamatorio. Una cuenta leucocitaria superior a 30 000/ mm? es rara y sugiere algin otro proceso infeccioso agudo, La deshidrataci6n y el nivel de la sepsis determinan los niveles de hemogiobina. La presencia de leucocitos en la orina no debe retrasar la operaci6n para apendici lis silos demas hallazgos fisicos apoyan el diagnéstico. O Imagenes diagnésticas Muchas veces se busca la confirmacién de la apen- dicitis cuando el diagnéstico es tan dadoso que no realiza de inmediato la intervenci6n quirdrgica. 1. radiografias abdominales sin contraste muestran la gama de trastornos que pueden relacionarse con la apendici- tis, pero que no ofrecen ayuda diagnéstica. La presencia de un apendicolito (fig. 43-1) no confirma la apendicitis como causa de la enfermedad, pero cuando se suma a los hallazgos clinicos apoya el diagnéstico. La presencia de un proceso inflamatorio localizado en el cuadrante inferior derecho aunado a los hallazgos de perforacién apendicular por interrogatorio 0 exploracién fisica au- menta la credibilidad del diagnéstico (fig. 43-2). Debe obtenerse una radiografia del t6rax para vi rar el estado de los pulmones porque algunos casos de neumonitis del lébulo inferior derecho pueden simu- lar el dolor abdominal de la apendicitis. Sin embargo, no existen signos peritoneales de inflamacién en el cuadrante inferior y es probable que un paciente con neumonitis radiografica y los signos fisicos de apendi- ‘tis tenga las dos enfermedades.602 ciRUGIA PEDIATRICA Fig, 49-1. Facalito en el apéndice (apendicolite) en el cuadrante inferior derecho. Pocas veces se utiliza el enema con contraste, ex- cepto cuando no puede “verse” el apéndice por ultra- nografia (US) y el diagnéstico no es claro.’ Una masa inflamatoria asf puede simular la enfermedad de Crohn (fig. 43-3).°? La mejor forma de obtener el Ilenado del apéndice con medio de contraste para excluir el diag- néstico de apendicitis es mediante una serie esofago- gastrodifodenal con seguiiniento en el intestino delga- do." Pocas veces se necesita de la tomografia computa- dorizada para el diagnéstico de apendicitis. E] ultrasonido se convirtié en el estudio imagenol6- gico de eleccién para la apendicitis. Aunque depende del operador, su precision se aproxima al 100% en caso de apendicitis aguda. Las caracteristicas sonograficas de una pared de 6 mm, luz no compresible, fecalito en la luz apendicular y cierta cantidad de liquido perito- neal alrededor del apéndice son diagnésticas de apen- dicitis aguda (fig. 43-4). Una vez que el apéndice se rompe, los hallazgos previos desaparecen y los sustitu- yen el liquido peritoneal y el engrosamiento de asas intestinales; la exactitud diagnéstica es menor. 0 Diagnéstice diferencia! Muchas veces existe una duda tal acerca del diagnés- tico que el cirujano elige no proceder con la operacién. En tales casos, se interna al sujeto en el hospital, se Fig. 43-2, Cuadrante inferior derecho vacio que indica un proceso inflamatorio localizado © un absceso. inician soluciones intravenosas en lugar de ingestion oral y se examina a intervalos cortos. El estado de la persona siempre mejora 0 se agrava. Las probabilidades de que un apéndice agudo se rompa durante la obser- vacién en un servicio de cirugia pedidtrica es menor al 19. El cuadro 43-1 lista las entidades incluidas on el diagnéstico diferencial de la apendicitis aguda.**"" O Tratamiento quirirgico APENDICITIS AGUDA F] tratamiento de eleccién para la apendicitis aguda es la apendicectomfa.”* El tratamiento no quirdrgico para la apendicitis aguda se discute més adelante, Una vez que se toma la decisién de operar, puede iniciarse el tratamiento antibiético y analgésico. Tal vez sea recomendable ocupar cierto tiempo en la rehidra- tacién intravenosa del individuo Ja incisién de eleccién es la tipica de McBurney o la incisién mas cosmética de Rockey-Davis en un pliegue de la piel.” Es més facil extender esta ultima, si es necesario. Después del ingreso quirirgico al abdomen puede cultivarse el liquido peritoneal para microorganismos aerobios y anacrobios. Puesto que la cobertura antibid- tica es tan extensa, los resultados del cultivo y sensibi- lidad pocas veces producen un cambio y tal vez no esté justificado el costo.Fig. 49-3. Una masa inflamatoria apondicular puede parecer enfer. edad de Crohn del fleon terminal (estrella) en un enema con me- dio de contrast El apéndice inflamado debe manipularse lo menos posible. Es facil encontrar el ciego y extraerlo por la herida al tirar de él hacia el hombro derecho del pa- ciente. Algunas veces las adhesiones cecales a la pared Fig, 49-4, Caracteristicas ultrasonogréficas tfpicas de apendicitis aguda: pared de 6 mm, dilatada, luz no compresible y rodeada por liquido peritoneal. (Cortesia del Dr. Alan Daneman, Department of Diagnostic Imaging, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.) 43» Apendicitis 603 Cuadra 43-1. Diagnéstico di sncial para la apendicitis aguda Migrafia abdominal: interrogatorio importante, US, rara Porliria aguda: interrogatorio importante, US, rara ‘Traumatismo abdominal contuso: el abdomen se agrava en lugar do mojorar, US, rara Colecistitis: interragatoria y exploracién importantes, US Estrofimfonto: interrogatorio importante, US, radiografias Enfermedad de Crobn y Yersinia: enfermedad crénica con Ulcera duodenal con perforacion: interrogatorio y exploracién, radiografias, US, rara Fiebre familiar del Mediterraneo: interrogatorio importante, la ‘apendicectomia puede ayudar, rara Gastroonteritis: interrogatorio y exploracién importantes, US, Trecente indrome hemolitico urémico: més similar a la colitis ulcerativa, us PUrpura de Henoch-Schénlein: interrogatorio y exploracién, US Intususcepeién: interrogatorio y exploracién, US, mas comin on lactantes, frecuente!®"" Rotacién anémala con vélvulo: interrogatorio y exploraci6n, siempre hay vomito biliar, radiografias, Sarampién: interrogatorio y exploraci6n, US Diverticulitis de Meckel: “el segundo apéndice", es una posibili- dad Equivalente a tleo por meconto: interrogat ‘quistica, US! Adenitis mesentérica; interrogatorio importante, US, a menudo viral, muy rara Mittelschmerz: interrogatorio importante, US, frecuente Torsién ¢ infarto epiploico: imposible de excluir, rara®™ Quiste ovérico: interrogatorio y exploracién importantes, US. Pancreatitis: interrogatorio importante, amilasa, US Enfermedad pélvica inflamatoria: exploracién importante, US, no Neumonfa: aleteo de alas nasales, US, radiografias Poritonitis primaria: inicio répido similar a rotura apendicular* Golico renal: interrogatorio y exploracién, US, radiogratias, Crisis de células falciformes: interrogatorio y exploracién importantes, US, no es rara Obstruccién del intestino delgado: interrogatorio y exploracién importantes, radiografias'** itis: paciente inmunosuprimido, apendicitis imposible Infeccién urinazia: interrogatorio y exploracién importantes Enfermedad viral (coxsackie):cefalea, diarrea, célico, evolucién ‘mis prolongada io importante, fibrosis US, ultrasonografia abdominal lateral o una incisién demasiado peques impiden la extraccién del ciego. Cuando el ciego y el ileon terminal salen por la h rida abdominal, puede encontrarse el apéndice en el sitio donde se unen las tenias, La tercera parte de los apéndices estén en posicién retrocecal y por lo general se liberan con facilidad mediante disecci6n digital. Casi nunca es necesario extirpar el apéndice en forma retré- grada. El epiplén envuelto alrededor del apéndice debe dividirse y retirarse junto con ésta. El mufién apendicular puede tratarse de varias for- mas; todas las técnicas tienen sus defensores. Es raro que la inflamacién del apéndice afecte el ciego de tal forma que impida la préctica de una sutura en jareta, si se dese La herida se cierra por capas. Fl tejido subcutaneo puede cerrarse por separado antes de cerrar la piel.604 ciRUGIAPEDIATRICA Algunos sugieren la irrigacién intensiva de la herida con solucién salina 0 antibiéticos o la aplicacién de cefoxitina en polvo para reducir la incidencia de infec- ciones subcutaneas en la herida (Sandler AD, Ein SH, datos no publicados, 1977). Puede obtenerse un indice de infeccién en la herida de 2% con cefoxitina intrave- nosa una hora antes de la operacién junto con la apli- cacién subcutdnea de cefoxitina en polvo, La hernia incisional es poco comin con la técnica de McBurney, incluso en presencia de infeccién de la herida. Una infeccién profunda en la herida puede oca- sionar una hernia incisional cuando se practican otras incisiones. APENDICITIS PERFORADA O ROTA En la experiencia del autor, la incidencia de perfora- cin apendicular es de 15 a 20%. Mientras mas joven sea el paciente, mayor es la probabilidad de que el apén- dice se rompa. Hay informes de perforacién apendicu- Jar, aun en lactantes prematuros.™ Estos sujetos estan mucho més graves y sufren mayores deficiencias de Iiquidos que el enfermo con apendicitis aguda. E] au- mento de la temperatura es més intenso. Después de establecer el diagnéstico, deben dedicarse varias horas ala reanimacién vigorosa con liquidos intravenosos y el tratamiento antibiético adecuado. Se coloca una son- da nasogastrica y se descomprime el estémago, tanto antes como después de la operacién. La intervencién quirirgica se realiza cuando el paciente est hidratado y el cuadro va en descenso. EI tratamiento no quirtin co de la perforacién apendicular se discute.mas ade- lante. Por lo regular, se ingresa al abdomen a través del mismo tipo de incisién efectuada para la apendicecto- mia aguda, Después del ingreso al abdomen es posibie que el pus esté contenido por el epiplén o las visceras adyacentes. El cirujano casi siempre moviliza el apé dice con el dedo y es imposible evitar que el pus con- tamine la herida. Una vez que se aspiran del area el pus y ol liquido infectado, no es raro encontrar un fecalito en el sitio de la perforaci6n o libre en el cua- drante inferior derecho. No es necesario desbridar las reas de flem6n ni debe intentarse retirar el exudado fibrinopurulento de la cavidad peritoneal. En algunos ‘casos, a causa de la participacién cecal en el proceso inflamatorio, es imprudente o imposible hacer mas que ligar la base del apéndice. Es may raro que no se en- -cuentre el apéndice, pero de ser asi es mejor colocar ‘enaje y tratar esta masa inflamatoria en “forma no quirirgica", Tal vez lo mejor para la cavidad de un abs- -ceso sea drenarla con el instrumento de drenaje que el cirujano prefiera. Hay poca evidencia que indique que algo mas que la aspiracién del pus de las cuatro reas abdominales prin- cipales ayude a la prevencién de la infeccién posope- ratoria (flem6n o absceso). El lavado peritoneal con 0 ‘sin antibidticos o solucién salina no disminuye gran ‘cosa la incidencia de sepsis intraabdominal.” En for- ma similar, los intentos para “drenar” la cavidad peri- toneal no generan una diferencia estadistica de la dis- minucién de sepsis peritoneal o de la herida.®® La evoluci6n posoperatoria se prolonga segtin sean a contaminaci6n abdominal y el retorno de 12 funcién intestinal. El tratamiento antibidtico triple debe con- tinuarse por un minimo de cinco dias. Siel sujeto no tiene fiebre y elimina flatos, pueden suspenderse los tes antibidticos. Es razonable que el individuo salga del hospital el sexto dia, si se ve bien. El indice de complicaciones posoperatorias es mas alto en el paciente con perforacién apendicular y fluc- tia desde la infeccién de la herida hasta el absceso intraperitoneal y obstruccién intestinal.* 0 Apendicectomia laparoscépica El valor de la laparotomfa en la apendicitis atin es tema de controversia.**** El punto que parece surgir de los estudios comparables es que la laparoscopia es por Jo menos tan buena como la apendicectom{a abierta, en general, pero aparentemente no hay mucha eviden- cia de que sea mejor. Es probable que los estudios no aleatorios tengan defectos que alteran las conclusio- nes.** Una prueba aleatoria controlada mostré en 1997 que la apendicectomia laparoscépica es tan buena como la técnica abierta, por lo menos, con el beneficio adi- cional de que la primera reduce el indice de diagnésti- cos erténeos.2” Sin embargo, se obtuvieron estimacio- nes de resultados falsonegativos en los que el apéndice de apariencia “normal” que se extirpé por laparoscopia mostraba inflamacién microscépica.* A menos que en Ja laparoscopia se identifique una causa evidente del dolor, el apéndice debe extirparse sin importar su apa- riencia. La laparoscopia diagnéstica casi siempre se realiza a través de un trécar umbilical con uno 0 dos trécares adicionales mas pequefios, si fueran necesarios.* Para la apendicectomia laparoscépica se colocan trécares adicionales en Ia fosa iliaca derecha y la zona suprapt- bica. Se utiliza la diatermia bipolar para coagular el mesoapéndice. El apéndice se liga con dos asas ya anu- dadas y se corta con tijera. Si la pieza es demasiado grande para el trécar suprapibico esténdar, se sustitu- ye por un puerto més grande o una bolsa de plastico para prevenir el contacto entre el apéndice inflamado y la herida. Han surgido algunas interrogantes acerca de la posi- bilidad de laparoscopia en casos de rotura apendicu- lar, peritonitis y absceso. Una de las desventajas de la apendicectomfa laparoscépica es el tiempo quirargico mis largo y el costo elevado. Los que abogan por esta técnica aseveran que el aumento del tiempo quirargico y costo se contrarrestan con la estancia hospitalaria més breve y la recuperacién més répida. La infeccion de la herida como complicacién de la apendicectomia abier- ta es rera con la técnica laparoscépica. No hay infor- mes de obstruccién intestinal adhesiva posoperatoria después de laparoscopia para apendicitis aguda, pero existe la posibilidad de que el cauterio 0 un trécar sionen el contenido abdominal. En general, la apendi-coctomia laparoscépica parece igual, pero no mejor, que la apendicectomia abierta. Ci Antibidticos e infecciones El uso de antibiéticos para apendicitis cambié mu- cho en los iiltimos 30 afios.***" Antes del uso de estos farmacos habfa una incidencia de 10 a 20% de infec cién de la herida y absceso intraabdominal, tanto e: apendicitis aguda como en la perforacién apend lar2**° £1 uso preventivo del esquema antibiético triple redujo Ja incidencia general de infeccidn en més de la mitad. Los microorganismos mas frecuentes relacionados con la apendicitis son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Bacteroides y Streptococcsss viridans, casi siempre en combinaciones. El Bacteroi- des y Clostridium welchii son los microorganismos que se cultivan con més frecuencia en la herida de la apen- dicectomia, Dado que todos los patégenos frecuentes quedan cubiertos con el esquema antibiotico triple, no es probable que el cultivo de pus abdominal ocasione muchos cambios en el tratamiento. El cultivo de la herida puede revelar algtin microorganismo raro, como Yersinia enterocolitica.* ¥3 cuadro 43-2 lista los regime- nes antibidticos recomendados. la 0 Complicaciones posoperatorias Las infecciones posoperatorias de la herida deben drenarse y no certarse nuevamente. Las raras, pero devastadoras, fasciitis necrosante y miositis 0 mione- crosis de la pared abdominal anterior son infecciones polimicrobianas por estreptococos del grupo A, Sta- phylococcus aureus, patégenos anacrobios (p. ej., clos- tridia, bacteroides) y E. coli. Es posible que un cirujano pediatra la vea una o dos veces en toda su vida profe- sional, pero es crucial reconocerla porque la accién rapida puede salvar la vida del paciente." La infec: (6n se desarrolla en una etapa temprana del periodo posoperatorio; es posible que no haya fiebre ni crepita- ‘on. La taquicardia, palidez, piel moteada, diaforesis y enrojecimiento notables de la herida indican la gra- vedad de la infecci6n. El dolor en la herida es impre- sionante. La gangrena cuténea es un hallazgo ominoso. Una cuenta de Jeucocitos inmaduros (bandas) muy alta 43 = Apendicitis 605 indica fasciitis necrosante en lugar de una infeccién inicial en la herida. Se necesitan grandes voliimenes soluciones intravertosas para la reanimacién y ecién de lao indispensable retirar todo el tejido necrético. Existe un plano edematoso caracteris- tico entre ta fascia de Scarpa y la fascia muscular pro- funda. La extensién de este plano puede determinarse por la diseccién digital suave. La piel afectada no san- gra cuando se corta y debe desbridarse hasta llegar a bordes sangrantes. La grasa subcuténea necrotica e in- fectada tiene apariencia granular y gris y s6lo sangre en proporcién minima. Fste proceso también puede afectar lo y los tejidos blandos La tincién de Gram transoperatoria identifica el mic: organismo causal. Las consultas con especialistas en enfermedades infecciosas y cirugfa plastica ayudan al tratamiento con cobertura antibidtica y reconstruccién, respectivamente. Es probable que el defecto de la pa~ red abdominal resultante del desbridamiento sea ex- tenso y req a operacién reconstructiva mayor. a dentro del abdomen a partir tomia, también son necesarias la resecci6n intestinal con derivacién, Aunque este pro- blema es raro, deja al individuo con una gran morbil dad y riesgo de muerte. Los problemas infecciosos intraabdominales después de apendicectomia son la formacin de un flemén y absceso. Un flemén puede tratarse con el mismo régi men antibistico triple que se utilizé al principio. Un absceso debe drenarse, tarea que realiza el radiélogo intervencionista 0 el cirujano a través de la herida o el recto, No es correcto esperar el drenaje esponténeo.”* 0 Apendicectomia de intervalo y tratamiento no quirirgico En 1882, Alfred Worcester escribié acerca de la apen- dicitis: “Sélo hay un tratamiento légico para la enfei medad, la excision del éxgano enfermo en cuanto se establezca el diagnéstico”.* En los iiltimos 100 aio: muchas personas han cuestionado este punto de vista. En el caso de la apendicitis perforada, a veces es imposible encontrar el apéndice en la masa inflamato- ria que se encuentra en la parte inferior derecha del abdomen. Durante muchos afios se ha practicado el Cuadro 43-2, Cobertura antibistica para apendicitis pedidtrica Preoperatorio Posoperatorio po Férmaco Sospecha de apendicitis aguda Cofoxitina Una hora Apéndice roto Cofoxitina Infeccién intreabdorinal osoperatoria, ‘Tratamiento triple Gon reanimacién con liquides Cuando ee descubra Ninguno i Ia situacién es normal o una 0 dos veces (discutible) Triples (ampicilina, metronidazol o clindamicina, gentamicina) durante un minimo de 5 dias Stesté afebril y en buen estado, suspender; si no es asi, 5 dias més Igual que para la rotura apendicular606 ciRUGIA PEDIATRICA drenaje de un absceso sin la eliminacién del flem6n inflamatorio. Muchos cirujanos también vuelven a qui- lar el apéndice una vez que se resolvié el flem6n. Du- rante més de 50 aiios, algunas personas han objetado la necesidad de la apendicectomia “de intervalo”."* Muchos de los pacientes se encontraban bien y no te- nian sintomas relacionados con el apéndice. Ademés, algunos de los apéndices extirpados parecian norma- les. Algunas de las piezas obtenidas en las apendicec- tomfas de intervalo presentaban fibrosis y otras no pudieron hallarse. El indice de apendicitis recurrente en una serie sin apendicectomia de intervalo fue de 14%." Es més pro- bable que se presente la recurrencia entre seis meses y dos afios después del ataque inicial. La extirpacion del apéndice afectado en un segundo episodio no parece més dificil que la extirpacién de un apéndice que nun ca se habfa inflamado. En el 1.4% de los nifios que se vieron un promedio de 8.7 dias después del inicio de los sintomas deapen- dicitis y que presentaban una masa localizada en el cuadrante inferior derecho, el cuadro se traté con me- didas sintomaticas, con un intervalo de varios meses antes de la apendicectomia de intervalo.” Este aborda- je se ha instituido durante aos en adultas y se sugirié para nitios, siempre que no presentaran peritonitis ge- neralizada, El 25% de los sujetos pediatricos se agrav6 mientras se mantenia con este régimen terapéutico, lo cual es una indicacién definitiva para la apendicecto- mia inmediata. La adicién del esquema antibiético tri- ple hizo que menos casos progresaran al desarrollo de un absceso. Este abordaje sélo justifica el costo cuando el paciente conserva la funcién intestinal y no requiere hospitalizaci6n prolongada. La apendicectomfa de in- tervalo amerita una hospitalizacién més corta que la operaci6n por apendicitis perforada. Hay un informe reciente alentador sobre el tratamien- to similar para la perforaci6n apendicular en el nifio con peritonitis generalizada."* Algunos lactantes y ni- ios reciben el tratamiento antibidtico en casa antes que “todos hos hallazgos clinicos regresen a la normalidat E1 50% de los ninos con obstruccién intestinal no res- ponde a esta rutina no quirirgica y debe operarse. La eficacia y seguridad de este plan atin esta por demos- trarse. Aunque un informe de 1959 que empleaba un plan terapéutico no quirérgico similar para la apendicitis aguda en nifios y adultos se consider6 “exitoso”, el movimiento hacia la aceptacin de este abordaje ha sido escaso 0 nulo.* C Apendicectomia incidental La apendicectomfa incidental se realiza pacas ve~ ces, excepto en el paciente que se somete a laparosco- pia sin que se encuentren otras causas evidentes de dolor en el cuadrante inferior derecho. Cualesquiera que sean las razones para el indice decreciente de la apendicectomfa incidental, los infor- mes en los que se describe el uso del apéndice para otros procedimientos justifica dejarlo en su sitio. El apéndice puede userse como medio para aplicar un enema anterégrado en un individuo que necesita lava- dos colénicos."* Después de poco tiempo, este proced: miento puede sustituirse por la cecostomia percutanea, Jo cual evita el uso del apéndice.® Se han descrito otras aplicaciones innovadoras para el apéndice normal como conducto. También hay casos en los que se emple6 para sustituir un uréter y para la ureteroplastia.”° Se emplea como conducto biliar para casos de atresia biliar y quiste del colédoco® y como conducto para derivacién urina- ria en la reconstruccién de la extrofia cloacal." Otra apiicacién es su uso como via entre la vesicula biliar y la pared abdominal en un lactante con sindrome de Alagille." Un nuevo uso del apéndice normal en el re- cién nacido es la irrigacién en caso de fleo por meco- nio.® La aplicacién mas comin es el conducto para la cateterizacién continente de la vejiga."* O Situaciones especiales Cuando un nifo con derivaci6n ventriculoperitoneal presenta fiebre, vémito, dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, signos de peritonitis y elevacion de la cuenta leucocitaria, el diagnéstico diferencial es apendicitis aguda o peritonitis a causa de infeccién en la derivacién, Los datos del autor muestran que la apen- dicitis aguda se desarrolla en uno de cada 1 100 pa- cientes pediatricos con una derivacidn ventriculoperi- toneal y que uno de cada 1 500 niftos con apendicitis aguda tiene un cortocircuito de este tipo, por lo que las. probabilidades de que se presenten las dos situaciones al mismo tiempo son escasas. Sin embargo, la omision del diagnéstico y tratamiento correctos de la apendici tis puede ser desastrosa. El ultrasonido es el mejor r curso diagnéstico para establecer esta diferencia, Si el estudio ultrasonografico muestra que el lactante o nifio tiene el apéndice inflamado, se extirpa. Si el apéndi se rompi6, debe exteriorizarse el extremo inferior de la derivaci6n hasta que desaparezca toda la contamina- cién peritoneal. Las malformaciones congénitas del apéndice son ra- ras y variables, desde la ausencia hasta la duplicacién © un apéndice doble, lo cual se observa en presencia de gastrosquisis y malformaciones de la fisura vesico- intestinal. Los cuerpos extratios consisten en huesos, monda- dientes y otros objetos delgados ingeridos. Pueden per- manecer asintométicos u ocasionar apendicitis. La apendicectomfa es el tratamiento de elecci6n para los cuerpos extraitos apendiculares retenidos. Muchas veces se describe la presencia de oxiuros en el apéndice que se extirpa de nifios pequefios. No pro- vocan apendicitis, Los tumores apendiculares son raros, sean benignos o malignos."* Es probable que el mucocele sea el tumor benigno mas frecuentes. Es un quiste que contiene moco y se forma distal a la obstruccién luminal, a merudo después de un ataque de apendicitis aguda en el que no se extirpé el apéndice o tras la apendicectom‘a cuan-do no se invirtié 0 cauteriz6 el mufién apendicul Estos tumores son raros, pero pueden alcanzar grandes dimensiones; si no se complican por infeccién oh rragia, las mas de las veces permanecen asintométicos. Si se identifican deben extirparse porque la rotura con- duce a un seudomixoma peritoneal." La inversién apendicular quirirgica dentro del ciego es una causa inusual, pero publicada, de intususcep- cién ileocélica." Los signos y sintomas de este cuadro son tipicos de una intususcepci6n, segiin lo revelan el interrogatorio, exploraci6n y enema con medio de con- traste."° La presencia de un defecto de lenado persis- tente en el ciego requiere laparotomia y resecci6n. El carcinoide es un tumor apendicular infrecuente en la poblacién pedistrica que puede ser maligno.** El carcinoide apendicular ain es la neoplasia mas frecuen- te del tubo digestivo en la infancia, Por lo general, el patdlogo descubre la neoplasia de manera incidental. Fl carcinoide apendicular es diferente de los que se forman en el intestino delgado, ya que proviene de cé- Tulas endocrinas subepiteliales y su crecimiento se li- mitaa la lamina propia, debajo de la cripta epitelial y sin conexién con las células endocrinas de las criptas mucosas de Lieberkithn (células de Kulchitsky). Los carcinoides apendiculares tienen una reactividad in- munolégica intensa con la proteina S-100. La mayorfa de estas malformaciones se encuentra en la punta del apéndice. No hay informes de sindrome carcinoide (ru- bor o diarrea) en el paciente pedistrico con carcinoide apendicular. Casi todas estas tumoraciones miden me- nos de 1 cm. A pesar de que sélo la tercera parte de estas lesiones se limita ala mucosa apendicular, es fre- uente la invasi6n linfatica y rara la invasién vascular. En los estudios de seguimiento durante muchos aiios, pocas veces, si acaso, hay enfermedad residual, metas- tasica o recurrente después de la apendicectomfa. Con base en estos hallazgos, un tumor carcinoide en el apén- dice de lactantes y nifios sin metéstasis al momento del diagnéstico parece ser un proceso benigno que solo requiere apendicectomia. La hemicolectomfa derecha debe redlizarse tinicamente en los individuos con tu- mores de 2 cm 0 mayores. Los que finalmente mueren por esta enfermedad son los que sufrfan mel evidentes al momento del diagnéstico. No hay informes de adenocarcinoma del apéndice en pacientes pedistricos, aunque algunos informes ini- iales calificaban erréneamente a los carcinoides como adenocarcinoma de grado 1.1"** O Fecalito retenido Un estudio de los cirujanos pediatras estadouniden- ses mostré en 1997 que el problema de un fecalito rete- nido después de apendicectomfa es significativo, mor bido y costoso.'* Casi 80% de los pacientes pediatricos con fecalitos retenidos tiene sintomas. El 70% presenta fiebre y el 55% refiere dolor abdominal. Fl 43% de es- tos cuerpos es visible en la radiografia, A menudo se observa una masa inflamatoria 0 absceso y el tratamien- toes ccién quirtirgica. 43 © Apendicitis. 607 Para el sujeto asintomético con un fecalito identifi- cado en forma incidental, parece razonable la observa- cién periddica con radiografias abdominales. Si apare- cen dolor y sensibilidad en el cuadrante inferior dere- cho del abdomen, esté indicada la apendicectomia.*” CO) Obstrucci6n intestinal Existen tres tipos de obstrucci6n intestinal que sue- len relacionarse con la apendic 1, Cerca del 50% de los recién nacidos y lactant con rotura apendicular padece obstrucci6n del in- testino delgado (Alloo J, Shilyansky J, Gerstle JT y col., datos no publicados, 1997). Un porcentaje menor de los nifios mayores evidencia un cuadro similar. Estos individuos no pueden tratarse sin intervencién quirargica y deben Hevarse al qui- réfano después de la reanimacién adecuada. 2. El tipo mas frecuente de obstruccién intestinal después de la apendicectomia es el {leo posope ratorio, que muchas veces se relaciona con la morfina y casi siempre dura poco tiempo. Se ne- cesitan descompresin nasogastrica y paciencia para que se reanude la funcién intestinal. Mien- tras mas tiempo persista la obstruccién, mayor es la probabilidad de que se deba a un proceso in- flamatorio intraabdominal. La tomografia compu- tadorizada demuestra un absceso, el cual debe drenarse (fig, 43-5). Es raro que se diagnostique Ja intususcepcién posoperatoria antes del trata- miento quirtrgico de la misma.** . Existe una incidencia de obstruccién adhesiva posoperatoria en niftos después de laparotomia por cualquier razén.™"* EB] 8% de estas obstruc- ciones se produce en los dos afios siguientes a la operacién original. Mientras més tiempo tarde en presentarse ia obstruccién adhesiva, menos proba- ble es que se alivie con la simple descompresié: Fig. 43-5. Vista transversal con tomogratia computadorizada de la pelvis de un nifio con rotura apendicular que presenta absceso pél- vico detras de la vejiga y a la izquierda del recto. A, absceso; B, vejigas R, recto. (Cortesfa del Dr. Alan Daneman, Department of Dia nostic Imaging, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.)608 cIRUGIAPEDIATRICA C Esterilidad Existe una preocupacién continua debido a la posi- ble relacién de le rotura apendicular y la infecundidad en las mujeres.* La enfermedad tubaria es la causa més comtin de infecundidad. La mayoria de las publicacio- nes muestra que la apendicitis perforada en la nia tiene poca influencia, si es que la hay, sobre la infecun- didad subsecuente.®* CO Apendicitis crénica (sindrome de fecalito apendicular) El dolor crénico en el cuadrante inferior derecho en nifios es un problema. Cuando se relaciona con un fecalito, hay una indicacién clara para la apendicecto- mia. En el nifio sin un fecalito visible se propuso la lapa~ roscopia diagnéstica como una alternativa a la laparo- tomfa, pero en més de la mitad de los niftos no se en- contraron anormalidades y 40% continué con los cua- dros olorosos.”* La apendicectomia alivia los sinto- mas en mas del 90% de estos nifios. BIBLIOGRAFIA 1, Fite RH: Perforating inflammation of the vermiform appen- dix; with special reference to its early diagnosis and treat- ‘mont. Am } Med Sei 1:321-346, 1086, 2, MeBurey C: Disease of the vermiform appendix. NY Med 50:676-664, 1889 3. Kelly HA, Hurnden E: The Vermiform Appendix, Philadel- phia, WH’ Saunders, 1905. 4, Karmali MA, Toma'S, Schiemann DA, et a: Infection caused by Yersinia enterocolitica sorotype 0:21. J Clin Microbiol 15:596-508, 1982 45. Hatch EI, Naffis D, Chandler NW: Pitfalls in the use of barium enema in early appendicitis in children. J Pediatr Surg ‘ie:300-312, 1961 6. 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