PAG: I MAPFRE MAPERE PERU COMPANIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20202380621 Direccion: Av. Veintiocho de Julio 873, Miraflores -Telefono: 213-3333 SUPLEMENTO DE RESPONSABILIDAD CIVIL APLICAC. | VIGENCIA : COLECTIVO 20852 a HASTA | | 02/02/2016 12:00 Hrs. 02/09/2016 12:00 Hrs. TIPO _N°MOV. F. EMISION| VIGENCIA DE POLIZA|FORMA DE PAGO) %PARTICIP| RIESGOSMONED; Modif. 3 03/02/2016 |02/09/2015 -02/09/2016 | Imeo 100 % 1 Sh _ _ “DATOSDECOBRO- _ __ DIRECCION DE COBRO lav. Julian Cruzado Nro 638 Cajamarca Cajamarca Cajamarca _ ICOBRADOR Matias Arce Flores DATOS DEL CONTRATANTE INOMBRE INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES WAL MAR E.L.RL. DIRECCION Julian Crucado Nro 638 Cajamarca EMAIL ‘TELEFONO | ANTOALVAREZO1@HOTMAIL.COM ACTIVIDAD ECONOMICA Venta Al Por Mayor De Combustibles Solidos, Liquidos ¥ Gaseosos Y De Productos Conexos DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR 0 COMERCIALIZADOR __ NOMBRE NOMBRE Mario Percy Rubio Silva CODIGO sBs | copico ss CODIGO INTERNO : 20512 CODIGO INTERNO : TLos cargos de agenciamiento por la intermediacidn de corredores, contratacién de promotores y comercializadores podran considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en funcién al cumplimiento de metas de produccién y resultados. —_ a = RIESGOS: — — aa Neral RO. RIESGO) ESTADO MATERIA ASEGURADA PRIMA NETA) 1 Modificado ‘AV.JULIAN CRUZADO 638-SAN PABLO.CAJAM-SAN PABLO 0.00 _ _ _____ PRIMAS eaeeeniee _ _ DESCRIPCION DEL_C! 7 IMPORTE, Prima Comercial 0.00 Prima Comercial + 1.G.V. 0.00vATIST oavunoasy Ta vasvi € OLNSWATANS eseor Od OGVYANO VIONDIA OALLIATOD :OIN YOTEALNV VZITOd sojaywyAour so] v adngNsNs opaUINIOP 21S 7¥.LON VINVAWOD NYId TUIAVN 0 ‘Ovorldy | ssoooozestore| vzi'0d auadvw7 eat! MAPFRE POLIZA COLECTIVO 20352) NRO.RIESGO POLIZA DE SEGURO DE | 2401522000038 | /PROCMBUROS. | RESPONSABILIDAD CIVIL | yicencia i HASTA 02/02/2016 12:00 Hrs. 02/09/2016 12:00 Hrs. ‘TIPO DE NRO. FECHA FECHA INICIAL |NUM. DE] yoy gpa PRIMA NETA MOVIMIENTO |SPTO. | ACTUALIZACION| DE POLIZA __ RIESGOS | TOTAL MOVIM. Modific. 13 03/02/2016 2109/2015 1 | Sh | (— ae DATOS DEL ASEGURADO __ NOMBRE DEL ASEGURADO RUC Inversiones ¥ Servicios Generales Wal Mar EL RL "20570702344 ‘ACTIVIDAD DEL ASEGURADO - Otros Servicios E Industrias = Estaciones De Servicios, Grifo | _ ___UBICACION DEL RIESGO Av.Julian_Cruzado 638-San Pablo, San Pablo, San Pablo, Cajamarca, Peru DATOS DEL RIESG! DESCRIPCION DEL RIESGO : Grifo De 150 Vit DESCRIPCION Ventas Anuales BASE DE CALCULO : a Saccessaes COBERTURAS CONTRATADAS _— _ eR ann _DEDUCIBLE _DE_COBERTURA_ DES ‘DE COB SCRIPCION DE COBERTURA ase GURADA VARIABLE, 2 Re Extracontractual (Ree) 592,500 10.00% Monto Indemnizable S/. 1,618 C CLAUSULAS_ADHERIDAS ) 240 - Cond. Grles. Seguro Contra Responsab. Civil Extracontractual 999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013 (005 - R.C. Ascensores, Gruas, Montacargas Y Escaleras Mecanicas (007 - R.C. Extracont. Por Actos De Conirat. Independ. Y/O Subcontr 010 - Responsabilidad Civil Durante Eventos Sociales Y Culturales 013 - Responsabilidad Civil Por Uso De Armas De Fuego 014 - RC, Incendio Y/O Explosion VIO D. Por Agua ¥/O D. Por Humo 018 - Responsabilidad Civil Por Alimentos Y Bebidas 019 - Responsabilidad Civil Para Carga (022 - Responsabilidad Civil Extracontractual Personal O Familiar (029 - Responsabilidad Civil Para Locales ¥ Operaciones 25: mite Agregado Anual [Av. Veintocho de Julio $73 Miraflores * Teléfonos: 213-7873 * Fax: 213.9142. * www.mapfreperu.comwoormsodoyyeUrnsie 5 2716 LEL-ETE “SOUND, « SHOUD E18 OHNE aP OMDOAIDA “AV ¥Od OAVAANAD ON YORILNW WZITOd aouajue eypay K UopesaUNU ap soyMafUAoUI soy & akmpNSNS oJUaUINDOP 2159 *V.LON oavunoasv Ta SOUNDASVAY A SOUNDS IG WINWAWOD NWAd TAsdV a) AGS3d VIONSDIA te ssoooozesrobz | sounsavoouant So vzIl0d o9sanrown| eceoe ALLIED l Ze ayHadygMwPAG: I MAPFRE MAPFRE PERU COMPANIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20202380621 Direccion: Av. Veintiocho de Julio 873, Miraflores -Telefono: 213-3333 SUPLEMENTO DE RESPONSABILIDAD CIVIL POLIZA _|COLECTIVO 20852 2401522000055 | HIDROCARBUROS a APLICAC. | VIGENCIA HASTA o 02/02/2016 12:00 Hrs. 02/09/2016 12:00 Hrs. TIPO _N°MOV. F. EMISION | VIGENCIA DE POLIZA|FORMA DE PAGO) %PARTICIP! RIESGOSMONED: Modif. 3 03/02/2016 02/09/2015 -02/0912016 __Imeo 100 % 1 Si DATOS DE COBRO DIRECCION DE COBRO v. Julian Cruzado Nro 638 Cajamarca Cajamarca Cajamarca COBRADOR fatias Arce Flores DATOS DEL CONTRATAN’ NOMBRE y] RUC INVERSIONES ¥ SERVICIOS GENERALES WAL MAR E.1.R.L 20570702344 DIRECCION Julian Crazado Nro 638 Cajamarca EMAIL TELEFONO |ANTOAL VAREZOI@HOTMAIL.COM ACTIVIDAD ECONOMICA. Venta Al Por Mayor De Combustibles Solidos, Liquidos Y Gaseosos Y De Productos Conexos 559087 __DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR 0 COMERCIALIZADOR | NOMBRE NOMBRE, Mario Percy Rubio Silva CODIGO SBS : CODIGO SBS CODIGO INTERNO : 20512 CODIGO INTERNO Los cargos de agenciamienio por la intermediacién de corredores, contratacién de promotores y comercializadores podran considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en funcién al cumplimiento de metas de produccidn y resultados. RIESGOS — NRO. RIESGO._ESTADO | ___ MATERIA ASEGURADA [PRIMA wera) 1 Modificado AV.JULIAN CRUZADO 638-SAN PABLO. CATAM-SAN PABLO 0.00 — _____PRIMAS = ee DESCRIPCION DEL CONCEPTO _ IMPORTE Prima Comercial 0.00 Prima Comercial + 1.G.V. 0.00IN UORIGANV VZITOd opaque eypay & uopesauN ap soyua}urysour soy v anyNSNs OWAUINIOP aS :V.LON oavanoasy 7a _SOUNDASVA A SOUNOAS AG VINVAWOD Md DAV 1/7 YX 0 VISVH VIONaDIA | “OvoTIav SOUNPIVIOUCIH ssooodzes tore ese0e OALLDAIOD __VZITOd, ayu4advWw z ova VATISI + YOd OAVYANAO. rac MAPFRE POLIZA COLECTIVO 20352 RO. RIESGO POLIZA DE SEGURO DE | 2so1s22000055, MPROCAMUROS |, RESPONSABILIDAD CIVIL | VIGENCIA DESDE HASTA (02/02/2016 12:00 Hrs. 02/09/2016 12:00 Hrs. TIPO DE NRO. FECHA FECHA INICIAL |NUM. DE | yoyepa, PRIMA NETA MOVIMIENTO SPTO. ACTUALIZACION) DE POLIZA —_RIESGOS | TOTAL MOVIM Modif 3 03/02/2016 02/09/2015 1 5S}. NOMBRE DEL ASEGURADO RUC Inversiones ¥ Servicios Generales Wal Mar E.1.RL. 20570702344 DATOS DEL ASEGURADO- ACTIVIDAD DEL ASEGURADO. | Otros Servicios E Industrias = Estaciones De Servicios, Grifo | | _ ee UBICACION DEL RIESGO _ Av.Julian Cruzado 638-San Pablo, San Pablo, San Pablo, Cajamarca, Pert DATOS DEL RIESGO_ DESCRIPCION DEL RIESGO : Grifo De 150 Uit DESCRIPCION Ventas Anuales BASE DE CALCULO COBERTURAS CONTRATADAS— __ DEDUCIBI | DE COBERTURA ; rn suMA_ | = ESCRIPCION DE COBERTURA opp Sarikei vars] MSO) 2 Re Extracontractual (Ree) 592,500 10.00% Monto Indemnizable S|. 1,618 C ‘CLAUSULAS _ADHERIDAS ) 240 - Cond. Grles. Seguro Contra Responsab. Civil Extracontractual 999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgerrgg01122013 005 - R.C. Ascensores, Gruas, Montacargas ¥ Escaleras Mecanicas 007 - R.C. Extracont. Por Actos De Contrat. Independ. ¥/O Subcontr iciales ¥ Culturales 010 - Responsabilidad Civil Durante Eventos $ 013 - Responsabilidad Civil Por Uso De Armas De Fuego O14 - R.C. Incendio Y/O Explosion Y/O D. Por Agua ¥IO D. Por Humo O18 - Responsabilidad Civil Por Alimentos Y Bebidas 019 - Responsabilidad Civil Para Carga (022 - Responsabilidad Civil Extracontractual Personal O Familiar 029 - Responsabilidad Civil Para Locales Y Operaciones 255 - Limite Agregado Anual |Av. Veintiocho de Julio $73 Miraflores * Teléfonos: 213-7373 ¢ Fax: 213.9142 * www.mapfreperu.comoormuadousdoura 4 ZETEST IM + FLEET SOUOPPL + SIOUENIY C48 OUN 9D OPONUPA “AY ’YOd OGVUANAD IN YORIGLNV VZITOd .JOUUNU ap SOTURFUNJAOUL So] Lv aXMINSHS O}USUINDOP 215 ?V.LON SOUWNDISWAY A SOUNDSS IA VINVANOD NYAd TsdVN opaque eypay & UOF oavanoasy 13 VISVH AGSAC VIONAOIA 1 ssonoozes tore mivoouciHt pone vzrlod OOSARFOUN! zseoz_OAMLIITOD z aywsadvwfaa I BORED RE ——— vn an | 2/02/2016 12:00 Hrs__02/09/2016 12.00 Hrs. a ‘CONDICIONES ESPEGIALES Y/O DATOS ANEXOS. CONDICION ESPECIAL 1. ALCANCE La presente Polza cubre, hasta la suma asogurada estabiecida en las Condiciones Partculares, la Responsabilded Ci Extracontractual en que incurra el ASEGURADO, proveniente de un accidente {que ocutra durante la vigencia de esta Poliza y que cause dario corporal yio material a terceros Come resultado directo de las operaciones normales, nherentes y necesarias, correspondientes al rensporte 4 hidrocarbures, dentro dal teritorio del Pera La COMPARIA. solo responders por las cantidades que el ASEGURADO tuviese que abonar a teroeros fen vitud de una sentencia judicial ejecutoriada o mediante una transaccion celebraca en la forma de ley, previa autorizacion de la COMPANIIA, siempre y cuando el dafo causaco este cubierio en esta Poiiza La COMPANIA, no respondera por gastos ylo desembolsos que no formen parte de una sentencia jusicial ‘jecutoriada o de una Wransaccién celebrada en la forma de ley con el tercero afectado. Para efectos de la presente cobertura, ¢e entendera por ACCIDENTE Io incicado a continuacién: Acto © hecho que se deriva de una causa violenta, cuba, externa e involuntaria, onginada en una accion del ASEGURADO, y que produce darios a personas 0 cosas, 2, EXCLUSIONES. El Seguro otergado bajo esta Condicién Especial no cubre la responsabilidad derivada de: 2.1 Dafos ocasionados a la mercancia ransportada. 2.2 Datos ocasionados a los vehiculos sobve los cuales se efectuan las operaciones de carga, transporte, trasbordo y descarga, asl como los producidos a cualquier maquinaria o equipo que intervene en estas operaciones. 2:3 Datos ocasionados a puentes, pstas, postes y cables de cualquier servicio, a consecuencia del peso © lamafio de la carga 2.4 La propiedad o uso del vehiculo transportador. 255 Dahos originados directa o increctamente, parcial o totalmente, © agravados por ocesultantes de meteancias que no sean hidrocarburos liquidos, 26 Dafos dstintos a los ocasionados por los hidrocarburos lauidos trasportados. 3, APLICACION ‘Son de aplicacisn a esta Condicion Especial las Condiciones Generales de Contrataciény las Condiciones Generales del Seguro de Responsabildad Civl Extracontractusl, en cuanto no se halen modficadas por este acuerdo CLAUSULA DE GARANTIA Queda entendido y convenido bajo pena para el asegurado de perder todo derecho de indernizacin procedente de la presente paliza, que este seguro se reaiza en virud de la siguiente garantia CCumplr obligatoramente con todas ls disposiciones que dicta el Decreto Supremo 26-94 EM, At. 74, Titulo 1V. Cap. | el Decreto Supremo 30-98 EM Roglamento para Ia comerciaizacion de combustioles liguidos y ottos productos derivados de hidrocarburos . Decreto Supremo 058-2003-MTC Reglamento Nacional 6e Vehiculos, y el Decrato Supremo 040-2001-MTC Reglamento Nacional de Administracion do Transportes, DIRECCION DEL RIESGO: Jr. J.Cruzado Sin Int.-16 Provincia de San Pablo COBERTURA: Responsabilidad Civil Extracontractual DEDUCIBLES: aFoua eae 70352 [eee | zeo1s2200055_Inonscamnce_ 8 MAPFRE 02/02/2016 12:00 Hrs. 02/09/2016 12:00 Hrs. _o 10% del monto indemnizable, minimo S/. 1,618 Excepto en caso de contaminacién y/o polucion subite, imprevista y accidental: 15% del monto indemnizable, minimo S/. 14,000 CLAUSULAS Y CONDICIONES ADICIONALES: * Clausulas Generales de Contratacion. * Condiciones Generales del Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual. CONDICIONES ESPECIALES: 4.- ALCANCE: La presente péliza cubre, hasta la suma asegurada establecida en las Condiciones Particulares,la Responsabilidad Civil Extracontractual en que incurra el ASEGURADO, proveniente de un accidente que ocurra durante la vigencia de esta péliza y que cause dafio corporal y/o material a terceros como resultado directo de las operaciones normales, inherentes y necesarias, correspondientes al manejo, uso 0 expendio de hidrocarburos, dentro del predio materia de cobertura, La COMPANIA, solo respondera por las cantidades que el ASEGURADO tuviese que abonar a terceros, en virtud de una sentencia judicial ejecutoriada o mediante una transaccién celebrada en la forma de ley, previa autorizacién de la COMPANIA siempre y cuando el dafio causado este cubierto en esta Poliza. La COMPAWNIA, no respondera por gastos y/o desembolsos que no formen parte de una sentencia judicial ejecutoriada o de una transaccion celebrada en la forma de ley con el tercero afectado. Para efectos de la presente cobertura, se entendera por ACCIDENTE lo indicado a continuacién:Acto 0 hecho que se deriva de una causa violenta, sUbita, externa e Involuntaria, originada en una accién del ASEGURADO, y que produce dajios a personas 0 cosas. 2.- EXCLUSIONES: El seguro otorgado bajo esta Condicion Especial no cubre la responsabilidad derivada de: 2.1 Dafios ocasionados a la mercancia o propiedades de! Asegurado, 2.2 Dafios ocasionados a los vehiculos sobre los cuales se efectian las operaciones de carga, transbordo y/o descarga, asi como los producidos a cualquier maquinaria o equipo que intervenga en estas operaciones. 2.3 Dajios originados directa o indirectamente, parcial o totalmente, o agravados por 0 resultantes de mercancias que no sean hidrocarburos liquidos y/o gas 2.4 Dajios distintos a losocasionados por los hidrocarburos liquidos y/o gas propios del giro de negocio del Asegurado. 3.- APLICACION: 26[rae «iT 30ST | sain } ) 2401522000085 ___|onocarasros_— | 3 Lote 2102/2016 12:00 Hrs.__02/09/2016 12:00 Hr. o J Son de aplicacién a esta Condicion Especial las Condiciones Generales de Contratacion y las Condiciones Generales de! Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual, en cuanto no se hallen modificadas por este acuerdo. CLAUSULA DE GARANTIA: Queda entendido y convenide bajo pena para el asegurado de perder todo derecho de indemnizacion procedente de la presente poliza, que este seguro se realiza en virtud de la siguiente garantia: ‘Cumplir obligatoriamente con todas las disposiciones que dicta el Decreto Supremo 26-94 EM, Art. 74, Titulo lV, Cap., el Decreto Supremo 30-98 EM Reglamento para la Comercializacién de combustibles liquidos y otros productos derivados de hidrocarburos. ‘SUPLEI 1. Por el presnete suplemento, se esta modificando la Direcciondel Reisgo, asi como el im‘porte de la UIT. NUEVA DIRECCION DE RIESGO Jr. Julian Cruzado N. 638 lote 3-A Provincia de San Pablo Departamento de Cajamarca IMPORTE UIT Dice 3,850.00 Debe decir : 3,950.00 ‘SUPLEMENTO 02.- Por el presente suplemento se esta modificando Dirreccion de Riesgo, segun lo solicitado. DICE Jr. Julian Cruzado N. 638 lote 3-A. Provincia de San Pablo Departamento de Cajamarca DEBE DECIR 38pours emo 20352 2401522000055 __oracanauees MAPFRE 2002086 12004, 2082016 1200 Hs Jr. Julian Cruzado N. 638 Provincia de San Pablo Departamento de Cajamarca3 SUPLEMENTO 03.- MEDIANTE EL PRESENTE SUPLEMENTO SE PROCEDE A INDICAR LOS IGUIENTE: CAMBIO DE CONTRATANTE INVERSIONES Y SERVICIOS GENERALES WAL MAR EIRL RUC: 20570702344 AV. JULIAN CRUZADO N.| 638 SAN PABLO. AAA TAFFRE PERU COHPAUR OE SEGURGBY carne CoS oUCO iene