THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Thông tin người khai:

1.Họ tên (ghi chữ in hoa): HUỲNH NHẬT TRIỀU
2.Năm sinh (*): 30-09-1995 3.Giới tính Nam 4.Quốc tịch: Việt Nam
5.Định danh cá nhân/CCCD/Số hộ chiếu /CMND: 072095004506
6.Điện thoại (*): 0865912722
7.Địa chỉ thường trú(*):
787 Lũy Bán Bích, Phường Phú Thọ Hòa, Quận Tân Phú, Thành phố Hồ Chí Minh

Thông tin cha/mẹ hoặc người đại diện hợp pháp:

(*Trường hợp công dân dưới 14 tuổi, công dân không nhớ CMND/CCCD thì điền
Họ tên (ghi chữ in hoa):……………………….....……………………....………………
Định danh cá nhân/CCCD/Số hộ chiếu /CMND:………………………...….….……….
3.Điện thoại (*): .…………………………………………………………………….

I. THÔNG TIN NƠI ĐI (*)

787 Lũy Bán Bích, Phường Phú Thọ Hòa, Quận Tân Phú, Thành phố Hồ Chí Minh

II. THÔNG TIN NƠI ĐẾN (*):

158/A37, Phan Anh, Phường Tân Thới Hòa, Quận Tân Phú, Thành phố Hồ Chí Minh

III. THÔNG TIN PHƯƠNG TIỆN (*)

Phương tiện: Xe gắn máy Biển số phương tiện: 70L69908
Ngày khởi hành: 05-09-2021
Mục đích đến: Đi thăm người thân
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào
(Có thể đi qua nhiều nơi):
………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………..............................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho,
khó thở, đau họng, mệt mỏi không?
………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………..............................
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

Có Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*) X
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*) X
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*) X

Tiêm chủng Vaccine Covid-19

Đã tiêm chủng Vaccine Covid chưa?: Đã tiêm
Ngày tiêm mũi 1: 26-06-2021 Loại vaccince 1: Vaccine AstraZeneca
Đơn vị tiêm 1: Bệnh viện quận 4
Ngày tiêm mũi 2: 10-08-2021 Loại vaccince 2: Vaccine AstraZeneca
Đơn vị tiêm 2: Trung tâm y tế quận Bình Thạnh

Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật và tính xác thực của thông tin.

Thời gian khai trạm kiểm soát ghi: ......, ......., ngày.....tháng.....năm.....
NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)

HUỲNH NHẬT TRIỀU