Republic of the Philippines

Department of Education
REGION XII
DIVISION OF SULTAN KUDARAT

SELF HEALTH ASSESSMENT CHECKLIST

Pangalan
(Name)
Kaarawan Edad Contact
(Birthdate (Age) No.
)
Paaralan
(School)
Distrito:
(District)
Baitang Pangkat LRN
(Grade) (Section
)
Tirahan
(Address)
Magulang
(Parent)
Contact
No.
Iba pa: 4Ps Beneficiary: [ ] Oo [ ] Hindi
(Others) School-Based Feeding Program Beneficiary [ ] Oo [ ] Hindi

DATA PRIVACY NOTE

Ang Kagawaran ng Edukasyon ay dapat makisali sa koleksyon ng impormasyong

pangkalusugan at medikal para sa mga layunin ng pagsubaybay, pagkakaloob ng
kinakailangang mga interbensyon pangkalusugan at mga layunin sa edukasyon. Ang
impormasyong ito ay dapat maiproseso alinsunod sa mga probisyon ng Data Privacy Act at Data
Privacy Policies ng Kagawaran.

Ang impormasyong ito ay dapat na maiimbak at pangalagaan ng mahusay alinsunod sa

mga probisyon ng Basic Education Act at maaari lamang ibahagi sa iba pang mga ahensya ng
gobyerno o mga third party na sumasailalim sa Data Sharing Agreements at Data Privacy
Requirements para sa mga lehitimong layunin.

Pinapayagan ko Kagawaran ng Edukasyon na gamitin, kolektahin at iproseso ang aking

impormasyon para sa mga nasabing layunin.

_____________________________________ _______________________________________
Pangalan at Lagda ng Mag-aaral Pangalan at Lagda ng Magulang
 PAGSUSURI NG SARILI

Markahan ng TSEK (✔) ang mga kahon na naglalaman ng iyong tugon sa mga sumusunod na
mga katanungan.

IKAW BA AY NAKARANAS NG MGA OO HINDI PAGKAKAROON NG SUMUSUNOD MAYROON WALA

SUMUSUNOD? NA KONDISYON SA SINUMAN SA
IYONG PAMILYA
Allergy sa pagkain, gamot at iba pa     Tuberculosis    

Panlalabo ng paningin     Cancer    

Asthma     Stroke    

Pangingisay (Seizure)     Diabetes Mellitus    

Problema sa Puso     Hypertension    

Pamumutla     Depression    

Pagdurugo (Bleeding Disorder)     Iba pa:

Luslos (Hernia)    
Pagkakaroon ng exposure sa usok ng MAYROON/OO WALA/HINDI
Iba pa: sigarilyo o vape sa bahay
Ikaw ba ay kasalukuyang
naninigarilyo o gumagamit ng Vape?    

 
IKAW BA AY DATING: OO HINDI Ikaw ba ay umiinum ng alak?
Pagkakaroon ng exposure mga taong    
Isinugod sa pagamutan dahil sa     may nakakahawang kondisyon  
karamdaman  
Nagkaroon nga operasyon        
Uri ng karamdaman/ Petsa     Iba pa:
Uri ng karamdaman/ Petsa    

IKAW BA AY KASALUKUYANG NAKAKARANAS NG MGA SUMUNOD NA KONDISYON SA IBA'T IBANG BAHAGI NG IYONG
KATAWAN?
1. BALAT AT ANIT OO HINDI 6. PUSO AT BAGA OO HINDI
Kuto o lisa     Malakas na pagtibok ng puso    
Pamumula     Mahinang pagtibok ng puso    
Pasa     Hirap sa paghinga    
Pangangati     Pag-ubo    
Bukol     Iba pa    
Tigyawat          
Pamumutla     7. TIYAN OO HINDI
Sakit sa balat (An-an, buni, at iba pa)     Pananakit    
Iba pa: Paglaki (kakaiba)    
Iba pa:

2. MATA OO HINDI
Pamamaga     8. PUSON AT PANTOG OO HINDI
Pamumula     Pananakit ng puson    
Pagkaduling     Pananakit habang umiihi    
Pamumutla ng ilalim ng mata     Hirap sa pag-ihi    
Iba pa: Paglabas ng kakaibang likido    
Pagkakaroon ng regla    
3. TENGA OO HINDI Iregular na regla    
Paglabas ng likido     Iba pa:
Pamamaga    
Pananakit     9. KAPANSANAN MAYROON WALA
Iba pa: Iba pa:    

 
4. ILONG OO HINDI
Paglabas ng sipon o kakaibang likido    
Pamamaga    
Pananakit     10. MENTAL OO HINDI
Pagdurugo     Pagbabago ng mood/ ugali    
Iba pa: Pagbabago sa pagkain    
Hirap o pagbabago ng pagtulog    
5. BUNGANGA AT LALAMUNAN OO HINDI Matinding pag-aalala (anxiety)    
Pamamaga o pagdurungo ng gilagid     Madalas na pagiging mapag-isa    
Pananakit ng ngipin     Iba pa:
Bulok at sirang ngipin    
Pamamaga o pananakit ng tonsils    
Mabahong hininga    
Paglabas ng kakaibang likido    
Iba pa: