Lampiran 1 DOKUMEN PERSYARATAN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXVIII DAN PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN X KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022 1. Program Bantuan Dokter spesialis-dokter gigi spesialis 1) Dokumen Umum seluruh peserta a) Bukti registrasi pendaftaran online (print out dari sistem informasi); b) Data keberadaan dokter spesialis/dokter gigi spesialis sesuai di aplikasi SI SDMK dan Rencana Kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai dengan Aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat kesehatan spesialistik program studi yang diusulkan rumah sakit pengusul sesuai dengan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) dan ditandatangani direktur rumah sakit dengan cap basah; c) Surat pernyataan diatas materai (lampiran 2); d) Surat ijin tertulis dari atasan langsung (lampiran 3); ¢) Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (lampiran 9); f) ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan yang berwenang. g) Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboratorium yang asli. h) Foto copy Surat Rekomendasi IDI/PDGI daerah asal pengusul i) Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku j) Bagi peserta residen (on-going) melampirkan bukti lulus seleksi akademik di Perguruan Tinggi yang dituju. k) Surat Rekomendasi 1)Calon peserta daerah Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit Kab/Kota/Provinsi mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Provinsi setempat dengan cap basah bagi seluruh peserta (lampiran 4); 2) Calon peserta UPT Kemenkes Surat Rekomendasi dari pimpinan UPT Kemenkes dan Sekretaris Unit Utama Kemenkes;3) Calon peserta Kemhan/Polri Surat Rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja Kemhan/Polri (lampiran 5) 2) Dokumen khusus peserta berstatus PNS : a. Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) (Lampiran 6); b. Fotocopy SK Pangkat Terakhir bagi PNS; c. Fotocopy Surat Keputusan Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan Fungsional/Struktural; . Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS/SKP 1 (satu) tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik. 3) Dokumen tambahan khusus peserta berstatus non PNS a. Surat Rekomendasi dari Gubernur/Bupati/Walikota daerah Pengusul (lampiran 7); b. Fotocopy Keputusan pengangkatan Kontrak BLU/ pegawai tidak tetap di RS Pemerintah bagi peserta kontrak BLU. Il, Program Bantuan Dokter subspesialis-dokter gigi subspesialis 1. Bukti registrasi pendaftaran online (print out dari sistem informasi); 2. Data keberadaan dokter spesialis-subspesialis/ dokter gigi spesialis sesuai di aplikasi SI SDMK dan Rencana Kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai dengan Aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat keschatan spesialistik program studi y ang diusulkan rumah sakit pengusul sesuai dengan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) dan ditandatangani direktur rumah sakit dengan cap basah; 3. Surat pernyataan diatas materai (lampiran 2); Surat ijin tertulis dari atasan langsung (lampiran 3) ; Surat Rekomendasi a) Peserta daerah surat rekomendasi dari Direktur Utama Rumah Sakit Pemerintah Daerah mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setempat dengan cap basah bagi calon peserta dari rumah sakit pemerintah daerah (lampiran 4). b) Peserta pusat surat rekomendasi dari pimpinan UPT Kemenkes dan Sekretaris Unit Utama Kemenkes untuk Peserta UPT Kemenke:©) Peserta Kemhan/Polri surat rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja Kemhan/Polri (lampiran 5) 6. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan yang berwenang. 7. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboratorium yang asli. 8. Bagi calon peserta Subspesialis melampirkan foto copy Surat Rekomendasi Kolegium pengampu cabang ilmu terkait sesuai dengan bidang peminatan yang besangkutan 9. Surat pernyataan telah bertugas minimal 5 (lima) tahun sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit (lampiran 8). 10. Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (lampiran 9) 11, Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) bagi peserta PNS (Lampiran 6); 12. Fotocopy SK Pangkat Terakhir PNS. 13. Fotocopy Surat Keputusan Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan Fungsional/Struktural 14. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS/SKP 1 (satu) tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik 15. Fotocopy Surat Bukti Lulus Seleksi Akademik dari institusi pendidikan, 16. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku. Ill, Progam Bantuan PPDS/PPDGS Penugasan Khusus Pasca Nusantara Sehat (NS) 1. Melampirkan bukti pendaftaran secara online; 2. Melampirkan fotokopi surat keputusan pengangkatan _peserta penugasan khusus tenaga kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat dari kementerian kesehatan; 3. Melampirkan surat keterangan selesai masa penugasan untuk penugasan Kkhusus tenaga kesehatan dalam mendukung program musantara sehat dari kementerian kesehatan dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota tempat bertugas; 4. Mclampirkan rekomendasi dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan sumber daya manusia keschatan; 5. Melampirkan ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir;6. Mclampirkan daftar riwayat hidup; 7. Surat pernyataan diatas materai (lampiran 2); 8. Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (lampiran 9); 9. Surat keterangan schat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboratorium yang asli; 10.Tidak sedang menerima atau tidak sedang terikat pemberian bantuan beasiswa dari pihak lain; 11.Tidak sedang dalam proses perkara pidana dan tidak menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana; 12.Tidak pernah diberhentikan, gagal, atau dibatalkan dalam beasiswa kementerian kesehatan yang disebabkan oleh kelalaian dan kesalahan calon penerima beasiswa. 13.Fotokopi STR yang telah dilegalisir; 14.Surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan 15.Bukti lulus seleksi akademik di perguruan tinggi yang dituju 16.Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS tidak berstatus sebagai CPNS 17.Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS tidak sedang proses pindah penugasan-5 Lampiran 2 SURAT - PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini, saya Nama NIK NIPINRPTT NA IDIPDG! Status Kepegawaian PNS/TNUPOLRWKontrak BLU/Pasca NS (*) Unit Kerja Asal /Instansi Pengusul Peminatan Peserta Program Bantuan PDS/PDGS/Sub Spesialis"** Program studi Fakultas Kedokteran. Universitas, Alamat (sesuai KTP) Alamat domisili Alamat email No. Telp & HP Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan PDS/PDGS/Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut 1. Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis setelan menyelesaikan PPDS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Kementerian Kesehatan C.q Badan PPSDM Kesehatan dan akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul. 2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/pendidikan dokter subspesialis** 3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin. 4, Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang- undangan 5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS saya tidak berstatus sebagai CPNS 6. Pada saat pendaftaranimasa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS saya tidak sedang proses pindah penugasan 7. Tidak akan pindah program studijpeminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta 8. Selama menjadi peserta PPDS/PPDGS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis/ dokter sub spesialis dengan Institusi atau lembaga lain, 9. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan PPSDMK dan unit pengusul paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan berkas pengembalian. 10. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Direktur Kesehatan Direktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan (Ditjen Kuathan) KEMHAN paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan berkas pengembalian (bagi peserta Kemhan-TNI) 41. Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Pusat Kedokteran dan Kesehatan (Pusdokkes) POLRI paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah