MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUACAO LUIS MARCELO INACO CIRINO Professor Associado da Disciplina de Técnica Cirdrgica e ‘Cirurgia Experimental da FMUSP- Diretor Clinico do Hospital Universitario da USPCONTEUDO 1 Ambiente Cirtirgico svsnnnne 2 Instrumental cirtirgico e operagdes fundamentais 3 Tipos de agulhas, fios de sutura e nés cirtirgicos.. 4 Esplenectomia .. 5 Nefrectomia 6 Laparotomias 7 Gastroenteroanastomose ..... 8 Ressecgao de segmento de intestino delgado e anastomose término-terminal 9 Apendicectomi 10 Jejunostomia & Witzel 11 Gastrostomia & Stamm .. 19. Sutras de pele a 85 13 Drenagem do térax... 14 Traqueostomia 15 Toracotomia péstero-lareral 16 Flebotomia e sutura arterial 99 105 Bibliografia utilizada e recomendada 111. AMBIENTE CIRURGICO O ambiente cirirgico ¢ as atitudes que 0s participantes do ato operatéri devem adotar sao peculiares. f importante, para a obtengao de um bom resultado do tratamento, estar atento a alguns detalhes proprios e sistematizados que vi- sam a minorar as possibilidades de complicagées, principalmente as relaciona- das & infecgdo do sitio cirirgico. Os cuidados necessérios podem ser agrupados em: a) paramentacao e escovacao das maos e antebracos b)disposigao da equipe cirirgica ©) conhecimento dos instrumentos cirdrgicos PARAMENTACAO E ESCOVACAO, Troca de roupa Para participar de qualquer atividade no centro cirtirgico é necessério tra- jar roupas especificas, dado que a roupa comum, ou mesmo 0 traje branco, serve para a locomogao dentro ¢ fora do hospital. Por serem contaminadas e, portan- to, impréprias para a circulagao no interior das salas ciriirgicas, quando 0 cirur- gio ou outro profissional entrar na zona de protecao (vestidrio) do ambiente Cirdirgico deve colocar a roupa especifica: calga comprida e jaleco de manga cur- ta (0 tamanho desses trajes deve ser adequado para proporcionar conforto liberdade de movimentos). Consiste erro freqiiente a utilizagao de camisetas ou agasalhos debaixo do jaleco, pratica que deve ser evitada. Ap6s a troca de roupa procede-se 4 colocacao de gorro (Fig. 1.1) para as pessoas com cabelos curtos ¢ de touca (Fig. 1.2) para os portadores de cabelos longos, sendo que esta deve envolver todo o cabelo. O uso da méscara deve abranger o nariz ea boca confor- me ilustrado nas figuras 1.1 e 1.2 (constitui erro grosseiro de técnica cirirgica a colocagao da mascara sem englobar as fossas nasais).MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO. Figura 1.1 - Gorro para portador de cabelos Figura 1.2 ~ Touca para portador de cabelos ccurtos e mascara envolvendo fossas nasais e _longos e mascara envolvendo fossas nasais € boca. boca, Antes de adentrar a zona limpa do centro cirfirgico o profissional deve colocar os pré-pés. Estes precisam ser sempre trocados por ocasiao do retorno a zona de protecao (Fig. 1.3) yy Figura 1.3 ~ Pré:pés para entrada na zona de protecao (ona limpa do centro cirargico). Escovagéo das maos e antebracos Para os integrantes da equipe cirtirgica que atuarao no campo operatério, a escovagio das mios e antebragos constitui etapa fundamental do preparo da Paramentacio. Ela tem importincia por exercer papel fundamental na remogao a flora bacteriana transitéria e de parte da fiora permanente, constituindo-se em uma medida de assepsia (pois funciona como medida profilatica da contami- nacao do campo cintirgico). A flora transit6ria localiza-se nas regides mais ex- postas, uma vez que as bactérias ficam agregadas a particulas de poeira que se aderem gordura.da pele, e pode ser removida com certa facilidade pela simples lavagem com Agua e sabo ou mesmo pelo atrito da roupa. Jé a flora permanente € de remogio mais dificil e encontra-se em niimero e variedade de agentes mais ou menos constantes, sendo que sua redugao é transit6ria, logo se restabelecendoAMBIENTE CIRDRGICO seu nivel anterior. A escova utilizada para a escovagio deve possuir cerdas finas ¢ macias para no causar traumas ¢ irritagdo na pele, principalmente na face anterior do antebrago. Recomenda-se 0 seguinte procedimento para a escovagao: 1 Cortar as unhas ¢ limpé-las. 2 Com o auxilio de escova e solugio degermante, a escovagio deve iniciar- se nas mios e terminar na regiao dos cotovelos da seguinte forma (Fig. 1.4): pontas dos dedos e espago subungueal, palma da mao, face palmar dos dedos, dorso da mio, face radial dos dedos, face cubital dos dedos, cespacos interdigitais, face anterior do punho, face anterior do antebra- 50, face dorsal do punho, face dorsal do antebraco e cotovelos. 3 O procedimento de escovacao deve ter duracao minima de sete minutos ser entremeado com exposigdes a gua corrente para remogao da solu- 40 ensaboada e nova aplicagao de solugao degermante. 4 O cirurgido devera adotar a posigo de ambos os antebragos e mios voltados para cima, a fim de evitar que a agua escorra de local contami- nado para éreas jd corretamente escovadas (Fig. 1.5). Figura 1.4 ~Escovagdo de dedos, mos e a 7 tebracos. Os nomerosindcam a sequéncla de lavage na fiura super a face palmar ena " 10 : inferior, a face dorsal. > ‘ 2 Z Figura 15 ~Enaague das maos ¢antebracs, (MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO Paramentacao para entrar no campo cirtirgico Apés a escovagao das maos e antebragos, os componentes da equipe cirir- gica adentram a sala operatoria para efetuar a paramentaco, ou seja, colocar avental ¢ luvas para participar da cirurgia. £ necessdrio manter os antebragos acima do nivel da cintura e tomar cuidado para no esbarrar em nenhuma estru- ‘tura contaminada como portas, mesas ou mesmo pessoas presentes na sala de operagdes. ‘Uma vez realizada a escuvagao, v circulame da sala abre o pacote este éril contendo o avental cirdirgico e coloca as luvas de borracha do tamanho adequa- do para cada membro da equipe. A sistematizagao da paramentagao e colocagao das luvas é a seguinte: 1. O cirurgido enxuga as maos e os dedos com compressa esterilizada, Complementa, também, a secagem dos dois tergos distais dos antebra- 0s (Fig. 1.6). Atencio: deve-se utilizar um lado da compressa para cada antebraco. Figura 1.6 ~ Sistematizac3o da paramentacao.AMBIENTE CIRURGICO Figura 1.6 ~ Sistematizaao da paramentacao (continuacdo).[MANUAL DE TECRICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAD 2 A seguir, o cirurgido segura o avental esterilizado pelas dobraduras da gola e deixa que o restante dele se desdobre e fique esticado (Fig. 1.7 A eB). 3 Pela face interna do avental, introduz, em um tinico movimento, ambas as mios e antebracos pelas mangas do avental (Fig. 1.7 Ce D). Figura 1.7 — Colocagio do avental.AMBIENTE CRURGICO 4 A circulante de sala, pela face interna do avental, ajusta-o e amarra na seqiiéncia os cadarcos da gola e da cintura (Fig. 1.8). Lembrar que essas manobras executadas pela circulante contaminam a face posterior do avental cirtirgico. Essa face deve, posteriormente, ser protegida por um avental estéril, parte do avental que sera desdobrada apés a colocacao das luvas estéi Figura 1.8 - Circulante amarrando o avental[MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO 5 Colocagao das luvas (Fig. 1.9) (cada membro da equipe deve conhecer 0 iniimero das luvas que se ajustam correta e confortavelmente as suas mos, pois elas nao devem ficar apertadas e, muito menos, folgadas). Abertura do pacote das vas Figura 1.9 - Colocacao das luvas.' Figura 1.9 - Colocagao das luvas (continuacéo).10 [MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO 6 Uma vez completado o ajuste das luvas, o cirurgido precisa recuperar a esterilizagao de sua regido dorsal que foi manipulada e contaminada pela circulante. Atualmente, os aventais cirdrgicos dispdem de um pro- Jongamento ao longo de toda a lateral direita do avental, que fica dobra- do sobre ele, e amarrado com uma lagada entre dois cadargos, um na extremidade dessa dobra de tecido e outro bem na lateral direita do avental. Quando o participante conclui o ajuste das luvas, desamarra a lacada entre os cadarcos citados, desfaz a dobradura lateral direita do avental ¢ estica esse segmento em torno do seu dorso, cobrindo a face posterior contaminada do avental por tecido estéril. Essa manobra pode contar com o auxilio de outro membro da equipe, que jé esteja, também, paramentado. © membro da equipe, ao amarrar o cadarco da margem lateral direita do avental com 0 outro cadargo fixado agora na lateral esquerda do avental, consolida essa disposigao que recupera a esteriliza- Gio de toda a superficie externa do avental cirdrgico (Fig. 1.10). ~ Protecao da regio dorsalAMBIENTE iRURGICO DISPOSIGAO DA EQUIPE CIRURGICA, Barraca protetora Auxiiar sus mesa Cirurgiao Instrumentador Nv PPL, A equipe cindirgica é formada pelo conjunto de profissionais que partici- pam da atividade do cirurgiéo no campo operatorio, englobando, portanto, 0 cirurgido, primeiro e segundo auxiliares ¢ o instrumentador. A disposigio da equipe varia de acordo com a cirurgia a ser realizada, 0 segmento anatémico do corpo do paciente a ser operado e a dominancia manval do cirurgido (se destro ou canhoto). De uma maneira geral, 0 primeiro auxiliar fica & frente do cirurgiao tendo a seu lado o instrumentador. © segundo auxiliar fica ao lado do cirurgiao (Fig. 1.11). 9 & Pine aver Figura 1.11 ~ Posicdo dos membros da equipe crtrgica Cirurgiso rr[MANUAL DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Nas laparotomias medianas supra-umbilicais, o cirurgido destro fica a direita do paciente ¢, nas laparotomias infra-umbilicais, 4 esquerda. Para cirurgides canhotos, essa disposicao é invertida. Em cirurgias nas quais o paciente nao fica em decibito horizontal, como nas lombotomias ou toracotomias laterais, geralmente o cirurgido destro prefere ficar no dorso do paciente, ocorrendo o contrério com o cirurgido canhoto que fica do lado ventral do paciente. De qualquer modo, sempre v primeiro auxiliar estard a frente do cirurgido, tendo a seu lado o instrumentador, O cirurgido € 0 lider e o responsavel pela intervengio cirdirgica. Coordena © trabalho de todos os integrantes da equipe cirtirgica. Compete ao cirurgido a escolha da via de acesso, bem como todo o planejamento ¢ as téticas cirargicas a serem adotados. primeiro auxiliar deve colocar-se em posigao contréria A do cirurgiao, apresentar as estruturas para o cirurgido poder melhor operar e organizar 0 instrumental de sua mesa. O auxiliar precisa ter pleno conhecimento dos tempos operatérios para poder desempenhar suas funcdes sem interferir nas atrihniciiee do cirurgido. Nas cirurgias mais complexas, e em condiges especiais, pode inte- grar a equipe cirdrgica um segundo auxiliar a quem compete afastar as estrutu- ras anatémicas ¢ propiciar maior liberdade ao primeiro auxiliat nas manobras de hemostasia, bem como nas ocasiées de sintese. instrumentador, por sua vez, € 0 elemento que estabelece a interface entre a equipe e os circulantes de sala. Ele monta a mesa de instrumentos, solicita os ‘materiais de sintese e hemostasia, atuando com grande mobilidade tanto no campo operatério quanto sobre a sua mesa de instrumentos. Eventualmente, a critério do cirurgido, pode atuar no campo operatério, complementando a apresentagao de aigum instrumentai ou auxiltando no atastamento de estruturas anatémicas. O instrumentador deve estar familiarizado com 0 ato cirirgico e, em especial, com a seqiiéncia de agdes prdprias do cirurgiao. LEITURA RECOMENDADA Margarido, NF — Ambiente cinirgico: sala cirirgica. In Goffi FS: Téenica Cintir- ica: Bases AnatOmicas e Fisiopatolégicas ¢ Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Athe- neu, Rio de Janeiro, 2001, pp. 12-272. INSTRUMENTAL CIRURGICO E OPERACOES FUNDAMENTAIS Os instrumentais cirtirgicos est4o dispostos de maneira ordenada sobre a mesa do instrumentador conforme a operacao fundamental da qual participam. Todos os procedimentos cintirgicos podem ser decompostos em trés operagées, fundamentais: diérese, hemostasia ¢ sintese. A diérese consiste em atitudes cirtirgicas que visam & abertura, ao corte, & divulsio e & exposi¢ao dos tecidos de estruturas e 6rgios que serdo operados. A hemostasia é a atitude cirirgica que visa a interromper, temporaria ou definitiva- ‘mente, o sangramento ocasionado pela diérese. A sintese visa a reconstruir, re- compor ¢ restituir a integridade das estruturas, Srgios e tecidos que foram ex- plorados. Os instrumentos mais utilizados para a execugdo da diérese si bisturi elétrico, bisturi harménico, tesouras e ruginas (Fig, 2.1). Os instrumentos mais utilizados para a execucdo da hemostasia so: pingas de Halsted, pingas de Kelly, pingas de Crile, pingas de Rochester e pingas de Moyniham (Fig. 2.2). s instrumentos utilizados para a sintese so os porta-agulhas, as pingas anatdmicas e dente de rato, as agulhas e os fios cirdirgicos (Fig. 2.3). Em quase todas as cirurgias os instrumentos de diérese, hemostasia e sinte- se so praticamente os mesmos. O que varia muito séo os instrumentos ditos auxiliares. Assim, em cirurgias urol6gicas, proctolégicas, cardiacas, tordcicas € neurolégicas, utilizam-se alguns instrumentos préprios para certos procedimen- tos especificos. Os instrumentos auxiliares mais utilizados sio: afastadores de Farabeuf, afastadores de Doyen, afastadores ortostiticos de Gosset, afastadores autostati cos de Finocchietto, afastadores de Voikmann, pinga de Backaus, pinca de Ailis, pinga de Kocher e pinga de Mixter (Fig. 2.4). bisturi, 13"Ma01UAL DE TECNICA CIRURGICA PARA & GRADUACRO 6 Figura 2.1 — Material utlizado para diérese: (1) bisturi, 2) tesoura de Mayo curva, (3) tesoura de Mayo reta, (4) tesoura para fos, (5) tesoura de Metzenbaum e (6) tesoura de Potts Figura 2.2 ~ Material de preensio e hemostasia: (1) pinca de Kelly, @) pinga de Halsted curva (3) pinca de Halsted reta, (4) pinca de Alls, 14INSTRUMENTAL CIRORGICO OPERAGOES FUNDA Figura 2.3 - Material de sintese: (1) porta-agulhas de Mathieu, (2) agulhas, (3) porta-agulhas de Hegar, (4) pinca dente de rato e (5) pinga anatémica, Figura 2.4 — Material de exposigdo e preenséo: (1) afastador de Doyen, (2) afastador de Volk- mann, (8) afastador de Farabeut, (4) afastador de Gosset, (5) afastador de Finocchietto, (6) pinga de Kocher e (7) pinga de Backaus. 15MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO MESA CIRURGICA ‘A mesa cirdrgica é dividida em quatro quadrantes: em um deles ficam os instrumentos de diérese, em outro, os de sintese; em um terceiro quadrante os instrumentos de hemostasia e, no tltimo, os instrumentos auxiliares. Em uma laparotomia supra-umbilical executada por um cirurgido destro, © instrumentador permanece a esquerda do paciente e sua mesa ciriirgica esta disposta como mostra a figura 2.5. Instrumentos. Instrumentos. auriiares de sintese Instrumentos Instrumentos de hemostasia de digrese Instrumentador Figura 2.5 ~ Disposigao dos instrumentos na mesa cirdrgica De uma maneira geral, os instrumentos mais delicados e menores esto dispostos no quadrante mais préximo do cirurgido e paciente. objetivo dessa disposicao ¢ facilitar a instrumentacao, podendo o instru- mentador concentrar-se no quadrante correspondente ao tempo cirirgico que esta sendo executado pelo cirurgiao, LEITURA RECOMENDADA Goffi FS, Tolosa EMC ~ Operagdes fundamentais. In Goffi FS: Técnica Cirirgi- ca: Bases Anatémicas e Fisiopatol6gicas e Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 52-53. Tolosa EMG, Pereira PRB - Diérese. In Goffi FS: Técnica Cirirgica: Bases Anatémicas e Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4* ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 54-61. Tolosa EMC, Pereira PRB ~ Hemostasia. In Goffi FS: Técnica Cirirgica: Bases ‘Anatomucas e Fisiopatologicas e Técnicas da Cirurgia. 4" ed., Athencu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 62-66. Tolosa EMC, Carnevale J, Pereira PRB - Sintese cirdrgica. In Goffi FS: Técnica Cinirgica: Bases AnatOmicas ¢ Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4* ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 67-74. 163. TIPOS DE AGULHAS, FIOS DE SUTURA E NOS CIRURGICOS AGULHAS CIRURGICAS ‘As agulhas ciriirgicas participa da operagao fundamental sintese, pene~ trando 0s tecidos e levando consigo o fio de sutura, De maneira geral so mon- tadas sobre o porta-agulhas, excepcionalmente, podem ser utilizadas diretamente pelo cirurgiio. As agulhas para sutura cirtirgica, conforme o seu angulo interno, podem ser classificadas em curvas (Angulo interno de 180°), semi-retas (4ngulo interno menor que 180°) e retas (Fig. 3.1). curva seminreta eta Figura 3.1 — Tipos de agulhas de acordo com 0 angulo interno. De acordo com a secgo transversal de sua ponta, as agulhas podem ser classificadas em cilindricas, triangulares e prismaticas (Fig. 3.2). SS. owe See ‘Wianguler Figura 3.2 - Tipos de agulhas de acordo com a forma da seccdo transversal, 17[MANUAL DE TECNICA CRORGICA PARA A GRADUAGAO Quanto a intima relago que mantém com os fios de sutura, as agulhas podem ser trauméticas, quando for necessario montar o fio na base da agulha, ou atraumética, quando o fio j4 vier montado pelo fabricante. Tipo atraumtico Tipo traumatico a Figura 3.3 ~ Tipos de aguiha de acordo com a insercao do fio. ‘As agulhas cirtirgicas de sutura foram projetadas para penetrar e transpas- sar tecidos levando, através destes, fios de sutura. Conforme a geometria do corpo da agulha e de sua ponta, sero diferentes os tipos de lesdes produzidos nos tecidos a serem suturados. ‘A agulha cirirgica possui uma ponta, 0 corpo ¢ o olho, onde nas agulhas traumaticas so passados os fios. A escolha do tipo de agulha a ser utilizado depende do tipo de tecido que sera submetido sintese. Assim, para suturas vasculares devem ser utilizadas agulhas mais delicadas do que na pele. FIOS DE SUTURA Os fios de sutura podem ser utilizados tanto na operagio fundamental sintese quanto na hemostasia. Para hemostasia so utilizados de forma isolada e para a sintese vam montados em agulhas. ‘Alguns fatores devem ser levados em conta para a escolha do tipo de fio irtirgico que sera utilizado, tais como 0 tecido a ser suturado, resisténcia ténsil do fio, sua versatilidade e reago tecidual que sua presenga provocard. Os fios de sutura podem ser classificados em absorviveis, inabsorviveis ~ nao biodegradaveis e inabsorviveis — biodegradaveis. Os quadros 3.1, 3.2 3.3 explicam os tipos de fios, a composigao deles, sua origem, o tipo de construcéo, cor, método de esterilizaco, resisténcia ténsil, tempo e modo de absor¢io. De acordo com o tipo de fio utilizado, as suturas também podem ser clas- sificadas em absorviveis, inabsorviveis e nao biodegradaveis, ¢ inabsorviveis € biodegradaveis. 18"WPOS DE AGULHAS, FOS DE SUTURA E NOS CIRURGICOS 2sroipid_| sep oz 06 ora | omoveion | cow aus DouoW ayo | seposi | %6001=e 4 oa. eA or ooaus saa 60> 5 9 BES = SL 5618 =52S (adap wepey woe se18=sepe ve suawos) apn | sepse 6001 =e opoyeqe> | 2910041 opesue, onaas epdeKDA 3401/5 = SP BT $60b /08 = 2p 12 %59 = 50 pt asp | sepocess | soo =ep 1 oa Co won oops o-01 Komn 3401/5 = Sep BT asp | seporegs 013 | ropouyeraoan | opeduen, conus | 16 euDebijog ude awoN fon ‘1 08 eDURISSA RW BN wed -eprodoad arb seuprasucy sey ns sod epewe> es | opewoD ssopobes | sep 06 gsoyeges | woven, pra id ‘ONa9y109 euBiors anéaie3 ‘oe epupisse) ew eu eT -sorodaidanb seuprabuc sen ns “sod epewe> eg sepessounod sop ‘peep ounsen op escis epewe> | sacs ‘ONDVI0D - eUEIOng ‘Ienuosqe S0ld — LE O1pEND 19MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO TaD ORT =2yogeraw a 9'929 02uQuON juesneweva | ove oe 02 end epnueyod ap soap copepei6aa | asepestoa os.cyeqo> | soppuyows | oon exes | soisuquow apsmedeepigo | _vovuovory ceo voide epee, 006 $608 sxowwo6ey | sovez soo1=ep1 | apcueqo> ote vereven | revi sevaio1d 0 73s ocsesmeW | omosay __IsuRepURISTON | IBIS rave | ws6v0 ovisodwoD seumans TPAPPEIBApOIG ~ sIORIAIOSGEUT S014 ~ EE O1PEND opersdeaue avoro cen | pevewiag 13 rey von eonnus vay au Tojaap ewpe|oue opemnsdeaue ao.enay epejouye woo auonooen | seveuey 13 | coveisvapian | opeuen | commu | apenveqo>ucrasayoy | puognaa opensdeaus creangod auosoory | spauewiag escyere> | coue/apian | opeuen | conmus | apeimiego>uierasayoy | pugs persone aucooom | eves | edoyensusven | ogcuego> | spin ovo eons asd ‘SALEPRRDU opensdenve | eusua auooooe | saueway — edojensumveW | o9cveqo> | couearapien | opeduen | _aonpus sasmed auapsor4 ‘auBLEpEPU opensdove | epusua ‘ouoqie> 9p 24 069 wo aueroory | sseuewns | edojensuauen | opcuege> oom row ener. yey | Suan cpensdeve | epusua retan | cepobre ap sefuo) sey OE auorocey | sevewas | edoienswauen | oporeee> | sooousney | omer | roms | _saispodapsouaweys 90d roofs omongew) oBiosay | isumepunsseu | mame | 109 | ase wab10 opsodu0 semrans TenepesBeporq obu — sloalAsosqeul SOly— Ze OIpEND 20POS DEAGULMAS, FOS DE SUTURA E NOs CIRURGICOS NOs CIRURGICOS O nd cintirgico é a unidade fundamental da hemostasia definitiva e da sin- tese. Muitas vezes, o campo operatério restrito e as necessidades momentaneas da operacao no permite ampla liberdade de movimentos ao cirurgiao. O nd cirtirgico deve ser executado de maneira padronizada e segura. As figuras 3.4 a 3.7 mostram exemplos dos nés cirirgicos mais utilizados na pratica clinica. ‘Algumas vezes, para economizar Ho ¢ quando © momento operatorio per- mitis, pode-se realizar 0 n6 com 0 auxilio do porta-agulhas (Fig. 3.4). (A * AER ff > Figura 3.4 ~ No com porta-agulhas. 21MANUAL DE TECNICA CIRURGICA PARA A GRADUAGAO y Figura 3.5 ~ No cirdrgico ~ primero semind (0 segundo semin6 difere do primeira por no cruzaro fio). Adaptado de Barros Moraes NLT, Gomes OM ~ Nos cirurgicos. In Gores OM: Cirurgia Experimental. Sarver, S20 Paulo, 1978, p. 187, 22"HP OS DE AGULHAS, OS DE SUTURA € NOS CIRURGICOS Figura 3.6 ~ Né verdadeiro ou né de cirurgigo. Adaptado de Barros Moraes NLT, Gomes OM ~ Nés irgicas. In Gomes OM: Cirurgia Experimental, Sarvier, S30 Paulo, 1978, p. 189. 23[MANUAL DETECNICA CRRGICA PARA A GRADUAGAG Figura 3.7 — No duplo de sentidos contrérios (tecnica de Pauchet) ~ A a D) primeito seming, 24“POS DE AGULAS, F105 DF SUTURA € NOS CIRORGICOS \\ Figura 3.7 - No duplo de sentidos contraris (técnica de Pauchet) (continuagéo) ~ E a I) segundo semind. Adaptado de Barros Moraes NLT, Gomes OM — NOs cirdrgicas. In Gomes OM: Cirurgia Experimental. Sarver, Sd0 Paulo, 1978, p. 188. 2s[MANUAL DETECNICA CRURGICA PARA A GRADUAGAD LEITURA RECOMENDADA ‘Tolosa EMC, Carnevale J, Pereira PRB ~ Sintese cirirgica. In Goffi FS: Técnica irirgica: Bases Anatomicas e Fisiopatolégicas e Técnicas da Cirurgia. 4 ed., Atheneu, Rio de Janeiro, 2001. pp. 67-74. 264. ESPLENECTOMIA objetivo de executar um modelo experimental de esplenectomia é 0 de, por meio do procedimento, estudar a operacio fundamental hemostasia. © hilo esplénico do cio é ideal para que o aluno possa se familiarizar com uma seqiiéncia de movimentos e atitudes que permitam a ligadura segura dos vasos junto ao baco. Além disso, 0 baco do cdo é bastante mével e pode ser jo com facilidade para fora da cavidade abdominal, facilitando a esplenec- tomia. A figura 4.1 mostra 0 baco do cao. ‘A via de acesso para a execugdo da esplenectomia é a laparotomia mediana. A equipe cirdrgica estar assim disposta: cirurgiio destro a direita, primeiro auxiliar a frente do cirurgiao com o instrumentador ao seu lado e segundo auxi- liar ao lado do cirurgiao. © modelo experimental da esplenectomia também se presta para o treina- mento dos nés cirirgicos. O campo operatorio restrito ¢ a impossibilidade do cirurgido em executar muitas vezes a hemostasia, sem poder soltar nenhum dos outros instrumentos utilizados ao mesmo tempo no ato opcratério, levaram os cicurgides a desenvolverem algumas sistematizagdes de nés iteis para cada situa- ao. No caso da esplenectomia, utilizam-se os nds descritos no capitulo anterior. Descrigao do procedimento Cao sob anestesia geral, com intubacao orotraqueal e restrito a goteira cirdrgica em decdbito dorsal horizontal. 1 Tricotomia da regido abdominal, assepsia, anti-sepsia e colocacdo de campos operatorios esteritizados. 2 Laparotomia mediana. 3 Identificagao do baco. Diferentemente do homem, o cio possui o bago extremamente mével; com isso consegue-se luxar a viscera para o nivel da incisio abdominal, o que torna a esplenectomia no cio um procedi: mento de execugio facil. 2728 MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO ‘Antéria esplénica Figura 4.1 ~ Baco do cdo. 4 Uma vez tracionada a viscera para o nivel da inciséo abdominal, procu- ra-se identificar a artéria esplénica (longe dos vasos do hilo esplénico), a qual € responsével pela irrigacao dos dois tercos caudais do éred A artéria deve ser individualizada (com cuidado para nao lesar as veias contiguas) ¢ ligada sem secco posterior, Essa etapa recebe o nome de ligadura perdida da artéria esplénica e tem duas utilidades: interrompe 0 afluxo de sangue arterial e mantém o defluxo de sangue venoso para 0 organismo. Criar condigio de autotransfusdo no cio; caso ocorra algum acidente cirirgico, durante a dissec¢ao dos vasos do hilo do orgao em questéo, a hemorragia ser menor pela prévia interrupcao do forneci mento de sangue arterial. A figura 4.2 mostra a visualizagao da artéria esplénica no campo cirirgico.ESPLENECTOMIA ‘Atria esplenica Avtéria esplenica Figura 4.2 — Localizagao da artéria esplénica no campo cirirgico. 5 Ligadura dos vasos do hilo esplénico: cria-se solucio de continuidade ‘em zona avascular junto a viscera com tesoura de Metzenbaum. Isolados 08 vasos, aplicam-se pincas hemostaticas proximal e distalmente, e s6 entdo as estruturas anatémicas sero seccionadas pela tesoura, Procede- se posteriormente & ligadura dos vasos do hilo. Esse conjunto de passos constitui 0 que se chama de hemostasia profilitica definitiva. Essa ma- nobra se repetira tantas vezes quanto necessario para ligadura de todos 0 vasos do hilo esplénico, 6 Revisio da hemostasia ao longo de todos os vasos ligados ¢ limpeza da cavidade. 7 Fechamento da parede abdominal por planos. 29[MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO A figura 4.3 mostra o procedimento esplenectomia em ces marcando os locais de ligadura da artéria esplénica (ligada em primeiro lugar) e das individuais, realizadas a seguit. Nos vasos esplénicos sao utilizadas ligaduras duplas. gaduras individuals Ligadura perdida (lugar) ‘Atéria espiénica Veia esplenica ‘Secydo entre duas igaduras| Bago Fios de algodao 2 SSE = gaduras duplas ‘0s vasos esplenicos Figura 4.3 - Técnica da esplenectomia em cies 30[A figura 4.4 mostra a seqiiéncia da ligadura do pediculo esplénico. Figura 4.4 — Técnicas da esplenectaria em cies. A) Local das ligaduras individuals, B) Local das ligaduras cuplas.St NEFRECTOMIA © objetivo da execugio de um modelo experimental de nefrectomia é con- tinuar 0 estudo de outras técnicas de hemostasia e iniciar 0 treinamento da ope- ragao fundamental diérese. Dado que o rim é um érgio retroperitoneal, para a execugio de uma nefrectomia por meio de laparatomia é necessério liberar todo © rim e trazé-lo para uma localizagao intra-peritoneal por meio de disseccéo (diérese). Descrigao do procedimento 1 Cao sob anestesia geral, com intubagao orotraqueal e restrito & goteira cirdrgica em decibito dorsal horizontal. Tricotomia da regido abdominal, assepsia, anti-sepsia e colocagao de campos operatérios esterilizados. Laparotomia mediana. Idemtficagao do rim esquerdo que, por ter pediculo mais longo do que © contralateral, torna a nefrectomia mais facil. A nefrectomia direita é também mais dificil do que a esquerda pela presenga do lobo direito do figado junto ao rim, conferindo maior dificuldade para 0 acesso ao hilo renal. A veia renal direita é mais curta do que a esquerda e a arté- ria renal direita 6 retrocava. Iniciar a dissecgao pelo pélo inferior do rim e prosseguir em diregio cranial ao longo da superficie convexa do érgao. Essa disseccio tem por objetivo liberar o rim do retroperiténio e permitir que 0 érgio seja mobilizado em dire¢ao & linha média, facilitando se assim 0 acesso as estruturas do pediculo. A seguit, por acesso anterior ao pediculo identifica-se ¢ disseca-se a artéria renal (que é a estrutura intermediaria no hilo renal) deixando-a reparada com fio de algodao 2-0 e pinga de Halsted. Idemtificagao e dissecgdo do ureter a partir do pélo inferior renal. Este deverd ser reparado conforme itein 6. 3334 MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO 8 O mesmo procedimento deve ser tomado em relagdo A veia renal. Deve- se tomar cuidado na dissec¢io dessa veia porque as veias gonadais de trajeto caudocranial desembocam na sua margem inferior, 9 Iniciar a ligadura dos elementos do pediculo renal pela artéria, Aplicar pinga hemostatica junto ao rim e pinga de Mixter no segmento proxi- mal da artéria. Amarrar primeiro a pinca hemostatica distal, que é de menor responsabilidade ¢ que, com a sua retirada, libera a visio do campo operatorio. Por ocasido da ligadura do coto arterial proximal, que estd ocluido pela pinca de Mixter, o cirurgiao aplica 0 née 0 auxi- liar permanece imével, apresentando a referida pinga. Somente apés a ordem verbal do cirurgido é que o auxiliar retira a Mixter. Essa condu- ta deverd ser seguida sempre que se tratar de ligadura de grande res- ponsabilidade, 10 Ligadura da veia renal. 11 Ligadura, 0 mais distal possivel do ureter, utilizando-se fio absorvivel, ois 0 uso de fios inabsorviveis para a realizagao de suturas ¢ ligaduras de vias excretoras urindrias pode constituir nticleo para formagdo de a : ae Fig. 5.4). ‘Antéria renal Vela renal ANT POSTERIOR \Ureter Rim: vista anterior va Ureter Ligaduras duplas com fos de algadio om todos of elementos do hilo renal x. Secglo entre duas igaduras Figura 5.1 ~ Nefrectomia em cies,NEFRECTOMIA Observagao: Existe uma grande diferenga de disposigéo anatomica entre 0 homem ¢ 0 cao que facilita a nefrectomia canina. No cao existe grande distancia entre 0 polo superior do rim e a glindula supra-renal. Logo, o cirurgiao a0 realizat tal procedimento no cio nao precisa adotar qualquer medida especial. No homem, a glindula supra-renal se justapde ao polo superior do rim, obri- gando-nos a ter especial atencao na dissec¢ao dessa regio para nao incluir, inadvertidamente, essa glandula na peca cirirgica removida ( ‘Astéria renal Rim Vela renal Ureter Figura 5.2 - Disposicao do pediculo renal em caes. 356. LAPAROTOMIAS Existem algumas diferencas fundamentais entre a configuracao da parede abdominal nos homens e nos cies. Faz-se necessério explicar essas diferengas, antes de iniciar a descrigdo da laparotomia mediana. * Configuragio da parede abdominal em cies (Fig. 6.1). minal que o homem (miisculos obliquo externo e interno, misculo reto-abdomi- nal ¢ transverso abdominal), 0 cdo apresenta regides de transic¢ao na disposigao das féscias que compdem a bainha do miisculo reto-abdominal bastante particu- lares, ainda que semelhantes as observadas no homem. No nivel A (semelhante ao do homem acima da linha arqueada de Douglas) da figura 6.1 vé-se que a bainha anterior do misculo reto-abdominal é formada pelas fascias do miisculo obliquo externo e pela delaminacao superior da féscia do miisculo obliquo inter- no. A bainha posterior, por sta vez, é formada pela fascia do miisculo transverso abdominal e pela delaminagio inferior do misculo obliquo interno, No nivel B a bainha anterior do misculo reto-abdominal formada pela fascia do mésculo obliquo interno. A bainha posterior nesse mesmo nivel est4 formada somente pela fascia do misculo transverso abdominal. £ justamente a disposic¢ao das fascias descrita nesse nivel que inexiste no homem. No nivel C (semelhante ao do homem abaixo da linha arqueada de Douglas) todas as fascias passam pela fren- te do miisculo reto-abdominal, de forma que sua face posterior é delimitada somente pelo periténio, * Configuracao da parede abdominal no homem (Fig. 6.2). A disposicao musculoaponeurética na parede anterior do abdomen do ho- ‘mem é tal que acima da linha arqueada de Douglas (nivel A) a bainha anterior do reto-abdominal é composta pela féscia do misculo obliquo externo e pela delaminagio superior da féscia do misculo obliquo interno, enquanto a bainha posterior é formada pela fascia do misculo transverso abdominal e pela delami- nagio inferior da fascia do misculo obliquo interno. Abaixo da linha arqueada (nivel B) todas as fascias passam pela frente do misculo reto-abdominal, sendo «que a parte posterior deste miisculo passa a ser delimitada pela fascia transversalis, 37MANUAL DE TECNICA CIRORGICA PARA A GRADUAGAO 1 -reto-abdominal 2 -Ligamento faiforme 3 -Obliquo externa 4- Oblique interno 5 Transverso abdominal 6 - Peritonio Figura 6.1 ~ Disposicao musculoaponeurtica na parede anterior do abdome do cio. Adaptado de Pradel HOY, Varella ALB ~ Laparotomias. In Gomes OM: Cirurgia Expe- rimental. Sarvier, S30 Paulo, 1987, p. 225. 38apanoromias Reto-abdominal Oblique extern Obiiquo interno nha alba = 1et0-2bdominal ~ Ligamento fakiforme = Oblique extern Oblique interno ~ Transverso abdominal + Peritnio Figura 6.2. Disposico musculoaponeurética na parede anterior do abdome huma- no. Adaptado de Pradel HOV, Varella ALB ~ Laparotomias. In Gomes OM: Cirurgia Experimental. Sarvir, S80 Paulo, 1987, p. 223-230. 39