{Uas De PRACTICA CLNCA VDE PROCEDIMENTOS EN GNECOLOGA GAS DE PRACTICA CLICA Y DE PROCEDIMENTOS EN GNECOLOGA INTRODUCCION El Departamento de Ginecobgia del Instvo Nacional Matermo Perinatal. ego de Raber cumpido con is tapas de rein de fs tomas basado en la RM N? 422-20068VINSA que prueba la Noma Tecnica N* 027-MINSAIDGSP-V 01 "Noma Teenic pela Elaoracion de Gulas de Practica Cina’ y Ovectva N° 061-DG4NMP-08 ara NormalzarProcedmintos Cincos en el INN", pone a csposcic a os prfesconales de nuestra Insiucion las Gulas Cinicasy de Procedirienios en Grecolgi, ‘Su eaboractn sen en el mes de Julo del 2008 y ha sido el esutado oe campromiso de a ‘mayaia de os Mesos Asistntes y Madios Residents de Gneco Obsttiia de Tecer ao elas promociones 2008 y 2008 para Hevar ala mademiad y excelencia al Departamento de Ginocoonia y cumpr con los objtios, melas y fines estbloados en el Plan Estatepco Nutinua! 2007-2011, La metodolgia consists en la revision actalzada des temas par luego ser aprobados en sesiones con partspacion de los Medcos Asishntes. Este nstumento nico sive para estandarzarertaros an el dagnostco y ataniento de as atoogia mas reeventes que se presentan ena practza econ, ‘Somos consientes del avance etiizoy dl desarao de nuevas tecnlosas, que hacen que ‘estas heramietas de abajo sean mejorebes y susceptles de cartio en el enpo, pero ‘Teems que hemos dado un aso importante para consoar al Departanentc de Gneclgia ‘al nite National Matemo Petnata en vanguard ce ls services especilzados de sad enelpas, Estamos sequres que este ester contiburd a optinzar la caldaé de atoncion «las acentes gincolbycas que acuden a nuestra istucion,GUIAS 0 PRACTICA LINA VDE PROCEDMENTOS EW GNECOLOGI GUIAS CLINICAS EN GINECOLOGiA{IAS De PRACTICA CLNCA YO PADCEDMIENTOS EN GNECOLOGI IAS 0 PRACTICA LNA VDE PROCEDIMENTOS EW GNECELOGA NOMBRE Y C6060 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) CHEN 83 DEFINICION Er sangredo mena normal se define como la menstucin cilia cada 2a 85 as qu dura manos GB as, con wa peda sanguines ce 20 @ i. Por otano, puede ‘consierrse como wna HUA a fos aquelos sangrados que se encventen fuera de estos rangos de norma. (aacteritien “remo | Rano [aan Te PATRONES DE SANGRADO DE LA HUA SON LOS SIGUIENTES: PATRON DE SANGRADO | BESCRIPCION Neer | Sanyaces teas ogres de canta vibe po 0 anaroraga Newras—— cdgonmer eee Sengaco irre —| San Tb peas [Sg Sr 4 Clasificacion: La HUA se dastca en 2 grandes categoria: ‘+ Ovisoria: que eso sangrado exces asoito a a cidade progestrona que Se preduce a ievaos pedectis ente 21 2 35 des, pero generaimerie es shungarte Por lo gaerl se ecorgara de csmenonea y sixrome de ten remersinaly puede ser poducd po una causa anatomic Los ios paren rns fecuntes son: menoraga, sangrad ntarmensiaypalimenores “+ Anowlatori: 0 Hemoragiauierna dsturcionl HUD) es aqul que ocure en ‘ausenca de la produecén de pogesterona pore ovaro y por I tanto es un ‘sangado eno, onde se mez la olgomenorea y hamoragisinegulres en ‘anda y fecwercia. Los pos oe gatrin mas recuenies, son: oiomenoeas, rmanoragis y menometroragis FRECUENCIA La HUA es un de los problemas mas revels ena cansuta gecolgica Se esima ‘ue éste problema es responsable de 15% de las consuls y que al menos el 25% de {odas las hislerectomias realzadas a vel mundial son por problemas de HUA Consttye et 386% dels egresns de! Servic de Hosplsizacéon de Grecologia del NWP (28) ETIOLOGIA isin multiples causas dela HUA, para un mejor entendinieno es preferbe ddr sus caus por grupo eireoGAS OE PRACTICA CUNNCA¥ DE PROCEDIENTOS EN GINEDOLOGIA vn Co FACTORES DE RIESGO ABOCIADOS Es imporinie recaicar que en Ia e620 reproduciva se debe toner present Ios problemen ralaclonacos con embartzo, inclusive con antecedents ce bloqueo utico bilaral (878), Le incdeela e problemas anatbmicos cameo causas de HUA se incrementen con a (dad, 67% dels histroscopias uesran halangos anormales en mujeres mayores de {60 afos, on comparasién ce 37% en mujeres merores de 20 ais CcuaDRo cuiNico Paral evauaién de toda mujer con HUA e pacesato Recanacrel patron mensrva previo al problema, determiner patén de a HUA, ae trtar de deteminar el tpo de HUA (owtoia 0 anowisto2), cuanifie”o rumera de tals santariasutlzadas por cia y si fa Memoragiaiterlre con ol osempoto do ws activates. En mujeres en edad reproducive descalar gestacén Detrmioar causes lavogénicas (aniconcapivos, antcoaguates, anipsicstcs, anepresios, cucoiges, madeactin homond, floestégenos, es). Avarigua por paoogias asooadas’ problemas Uadecs, coagulopatis, enfermedades hepdtcas, et= (Obesad, and, histo yacanossnighcans pueden ser signs de Sindrome de ‘vais paquisce o iabees metus Patoloias cxpricas de vacio genta se asccan con intemenstu,pstctal y sangrado menstrual abundant, Determinar el padecmierto de enfornedades que itarian el uso de medcamenios estoginions en el tatamiento: Fiperensén arta cescompentada, dabotos ‘alitis no contolada, presencia de Varicns Grado ll, anecadenes de pcblemas trmboembdlcas, enfermedades hepatica ons Uimos 6 meses, te Durante fa exloracon sca se cebe dleminar a estathoad hermedraica, si hay presen de abdomen ag qui, vara isda yl crigan cl sanrado LaHUD es un dagnistoo de xcusén EXAMENES AUXILIARES Laboratorio: Hemoyobina y Hematoctto pera cuantfcar la cantiad del sengrado En edad eprouctva: Test de ambaraza Parl de coaguanén ise sospesta de ciscrasias sanguineas Perle hopes ytrodeos En mares penmenondusas: FSH, Eevadol Imagenes: Eografa: De peeferenca vansvaginl para evalua la presence oe rastomos benghos come leomiomas, pipes, gostacin Inrautenao etic, medicén e grosor endometaly visualzaroas masas pélcas Se rcorienda reaizar n/a fra semana de a regia y sso oncuerta un endometi mayor de sospachar de patlgia endometrial pdipos, ioniomas, perl) Histrosonografia Método no invasvo de mayor sensbildad para el iagrbsteo de pélpos endometiales y wiomas submucosos. Sensbidad de SM yespeciicdad del 95% (srr ala histroscopia) TAC y RMN: Ante sospaca de tumores maigns, para evar localzacion y entersin del enfermedad ans {GUAS DE PRACTICA CCA YD PROCEDIMENTOS EN GINECOLOGIA ‘atomiapatoigica: (Casi runca es nacesara una evaacin Nistoligca del endometio en muses rmancrs do 30 ais, Puede esr incado en mupres ene 30 y 40 aos con facoes de isgo para carcnama obesded, DM, arewlacin trp etogénica sn oposiién) Recomendble en meres mayores de 40 acs con HUA Papanicolaou (PAP) are cescartardplaias oneopasioscarvais, Se debe ‘cansigear que 31% 6 os AGUS del PAP tene ongon andometi Vl, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ‘3, Trastomos Bonignos: CComplcaciones del embarazo: En packs con BHCG postive con sangrado proliso y hemodndmicamente nestablerequeén una inferencén ‘rile: lgrado lari (casos de gestacioninvautrna prec) 0 crgia nominal (en casos de embarazo otic) Ver Guia de mango. Lelomiomas: Ver Gus de manejo para sia patsog’a Plipos: Aprecan en el 2 de las mujeres premenopdusicas quo se someten a leprdo. Los pipos cervises se encuentran hasta ene 43s de las mujeres en la exporacin hail con especuo Se los rela mediante polpciomia sgl, preferble con histeroscopia. La hipermenomea asocada puede responcer 3 ‘manejo hormonal Infecin: Na endometts ni ls cotissulen debut con HUA. En c3so8 de product. ena endomeits sue ser niamenstualy enlaces postotal ‘alomieno se base con uso de anbitcns Vor Gua de Nan, Hiperplsia endometial tpica (HET): Si no so desea cesacion se puede ‘aammisar en Toma mensal Sica progsiewne © ACOs. Se debe rpetr el ‘eid exdometial si perste el sangrado o reaparece ras el frtamieno ‘alamo date manners por 428 meses, pasatos ns cules debe repetse ‘opi ara asogurarla regres de a HET Hiperplasia endometial atpiea (HEA), Siempre se debe rata, el 25% de (sas leminan en carcinoma. La histrectomia es un taaento de ta linea acepiable. Casi el 25% de las piezas de histerecomias cbteridas de! Tratamienio de la HEA presentan fooxs ocutos de carchomas_ tien ‘ferencados. En pacienes que deseen su caacidad reprotuciva se puede ‘manejar con progestagence. Aclao de megest 20 240 mg dos veces al cia fn regimen conkrwo, el Yelamienlo se mantiene por 6 meses, realzando tiopsias alos 8 y 8 meses de inciado ol rataieno, b. Trastomos Malgnos + + + Carcinoma endometil: Ver Guia de Mane. Carcinoma cervical: Ver Guia de Manejo Carcinoma ovirico: Ver Guia de Mare Enfermedades Sistémicas + Diserasias sanguineas: Las coaguopatas puedon produc HUA geteramente se exacerban con ura paioglasvbyecente (pe liomiomas) NO fan una cause eevee de HUA So daben conserar. Enfermedad de Von ‘Wilebrand (1 cada 1000), purpura vombosopénica itiopdica ipresplerismo ylevcemia,Elvatamiente glia ld a causa subyaceteLGUAS 0 PRICTICA CCA YD PROCEDMMENTOS EN GNECOLOGIA UIAS De PRECTICA GINGA Y DE PROCEDMIEVTOS EW GNECOLOGIA s+ Endocrinopatis: Le anowiacén produce un ambiente sin oposicén 2 los erégenos, lo cul puede lever @ wna hiperlasa Tani et rigooissmo como la Nipapacinemia producen anowiscén El hpotocsmo se tata con susitucién homer y la hiperpoactnemia con brmoarptina,caborgoina o rasecs6n quia de un macoadenoma, ‘ Insucioncia hepstica: La sminuion del metbotimo de los esttgenos y de —- {a sriesis dos factors dela cosglacion pueden produce HUA El atanianle te bass enla causa subyocerta Sexsle Coaguopatiay hemorega se deben lear hemaderados 4 ‘Altraciones Farmacolégicas ‘+ Férmacos peicotrépieos: £1 uso de anidopresios y anipsiitess pueden ‘roduc anowsacén einer eno clo menstval noma, pus afin lo + Teatamientos hormones: = Implants de levonorgestrel: Ente o 60 y its de las paenesprasentan HUA durante el ter aio de wataientn + Aeetato de medroxprogesterona:Avoxmadamenie el 30% pesentan HUA Chater ao deter. Despuse 75% preseia amenores + ACOs: La HUA inierenstual aparece en 10 2 20% de las pacientes ‘urate ol ores y ete oa 10% en los mess siguentes = Progestigenos: Los progesiaenos en alas dsis puede product aoa ‘endomeialy elo produc un sangrado frag “+ Anticoagulates: Sexist sbrecosicacion puede produc HUA ‘Ores tamacos que pueden producr HUA son acigoxn, a fencinay ns coticodes © Dispostvs intrautrins (OU) Los DIU con frecuencia preducensangrao pofuso secunar a infamacé local y ‘aumesto dea acivided Folica endomnal Se ata con AINES. [= Poipectmia ica Rotem esigeos oe | | (% _REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA No apica = 7 8 — ia z i 3 ari i 5 a i 2 7 i BislL.“} Su i HY :LIAS D¢ PRACTICA CLNCA VDE PROCEDMMENTOS EN GNECOLOGIA HUAEN LAPOST MENOPAUSIA. a [wus | postmenopéusiea <5 ade Ry 8 mee eae } — Descarta Se S| | IAS 0 PRACTICA LIC ¥ DE PROCEDIENTOS EN GINECOLCOIA REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1) Action A, Gamish M, Melamed E: Cerebral sinus thrombosis as a gotental hazard of antbrnolyic treatment in merorhagia, Soke 21.817, 1980. 2. Altad AK Hatta NA, sant N, et Absomaltene Bkeding on homare repbcemt To ‘pornen retadwhe seat sDooraees, Ct Sc BG ISDNK, 1985, rear Golega ol tte an Gpreesiony. Clr management of Abnormal Utene ‘leetieg Chrke A Bleck N. owe Pw al eons ty and autcate ofa abdominal hyatorciony fy Bani) aceaas A prompecive carat study. J Obstet Gynaecol 102611-820, 1985. 4 Baughan DM Chalanges in the management of ih patent win dysfunctional utenne leding, Famiy Practice Recercaton 193:1566-76 5 Berard JP, Rick E, Comatte 8, et al Saine contas! sonohyserogaphy in the reoperaive assessment of bongn rautenne dsrdes. 6, Bradley LD, Ancrews BJ: Saine fsson sononysterograpty fr endometna! evasion Female Patent 2312-4, 1988 1. Garson KJ, Nichols OH, Shi ination for fystrectomy. N Engl J Mes 328856860, 1983. Cuong Ci, Brenner PE, Management of abrarmal uae biveing Am J Obstet Gynec 995.1756 pt2) 767-92 9, Franks S. Pohoyste ovary syndrome. N Engl sMed 1985323 853-81 [Published eratum in NN Engl Mos 1995 333-1425) 10, Grimes DA. Diagnostic dlaion and curatage. 3 reappraisal Am J Obstet Gynesst 1982182518, tnman PO: Abnormal uenne beeing: Accurscy of vaginal probe uresound in reiting ‘abnomarhysteroscope fing. J Reprod Wed 40545-48199. 12. Langer RO, Piece J, OHanlan KA, otnson SR, Espelnd MA, Trabal JF, et a Transvaginal utasonography compared win endometrial bocsy forthe delechon of ‘eniometaelsoase. N Engl J Med 1997337 17824. 12 Shwayeerianes M, Pethophysology of sonoma! urine biescing Obstetes. and fSjnesiogy Cincy 2 Wurber 2 dre 2900. 14, Spent Libs BM Know NG. es. Daexton doe Beedle, i: Chal gynecoayc Eedarckgy oe sty fe Bskrore ves & Wikis, 20450146, 16. RmszataryE Dystancane!Utsive Beary Palatcsn Review Vokme 23 Number? + uly 2002 18, Urasound Obstet Gynecol 200;1745-9 DeVore GR. Owens 0, Kase N: Use of Inraverous praman in te tresiment of dyctuncnaluienne bleeding, A double-bind Fandomes cont study. Obstet Gynecol 8.258291, 1982 17. Lethaby A, Fast ©, Cooke Peavy Mestvl ewdng (Coctrane Review). The Coctane Lia, sce 2 2008 Chest Jatin Ny Sons. i 18. Lehaby A buno G, Cameron | Crates propestogens fc tnayy mest Deeding (Cocheane Reve) fT vie Arey, tue 2. 2008.CNomaie, UK seh Wey & Sons. is, 19, Beaumont H, Augood C, Duet k, Letnaby A, Oanazol for heavy mensiyak bleeding (Coctvane Review). The Coctrae Libary, sue 2, 204. Chichester, UK: John Wiky & Sons. Lit 20. Lohaby A, Hickey M Endometrial destcton techniques for heavy menstual bleeding (Coctane Revie). The Coctrane Libary, se 2, 2008. Ccheste, UK: John Wey & Sons Lid ®LIAS DE PRACTIA CLIVCA VD PROCEDIMENTOS EN GNECOLOGIA 2. Lehaby A, Shepgerd 8, Cooke |, Frqutar C. Endometial esecton and ablation versus ‘hysterectomy for heary mensrual bleeding (Coeiane Reve) In: The Cochrane Library, Issue 2. 2004 Chichester, UK: John Wile & Sons Lid 22. Lamaby A, Augood C, Duct K. Nonsteroidal ainlammatry drugs fr heavy menstval ‘eoding (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, issue 2, 2008, Chichester. UK John Wiley & Sons. Lid 23. lyarV, Faruhat C, Jepson R. Oral conraceptve pils for heavy monsinal bleeding (Cochrane Revew) in: The Cocrane Litvary, sue 2, 208 Chichester, UK: Joon Wey & Sons. Lis 24, Somer MC. Lohaby A Singla AA Pre-operative endomatial thinning agers bere endometrial destucton fr heavy menstrual blading (Cochrane Review) i: The Cochrane Library sue 2, 2004 Chichester, UX: John Wiley & Sons Ld 25 Letaby AE, Cooke | Rees M_Progesternelocgestgen releasing inravtne systems for heavy menstual bleeding (Cochrane Review) ln: The Cocrane Library, S182, 2004 Chichester, Ux John Wiley & Sons Lt, 28, Hickey M, Hitmen J, Fraser 1S Progeslogens versus cestogens and pogetogens for iegiar ure Heong assocaad wen anoaleton (Cochrane Revie In: The Coovana Luray sue 2, 2008 Chichester UK: John Wy & Sons Lis. 27, Narjrbanis J, Letaby A, Farquhar CSuery versus medal trerapy for heavy Imenstval beeing (Cochrane Review) n: The Cochrane Livy, Issue 2, 2008 Chichester, UK: John Wey & Sons Ls 28 Van Viet HAAM, Grimes DA, Helmethorst FM Schutz KF Biasic versus monophasic tral contacepves for contacapion The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, sue 4 2 Van Viet HRAM, Gives DA, Helmerhors FM, Schule KF_ Biphasic versus tphasic oa conrecepives for conracesion The Coctrane Database of Systematic Renews 200, Issues 230, Hilor JE, Guts E,Jeoner FEucaton fer contraceptive use by women ae cist Van Viel HAAM, Gimes DA, Helnethorst FM, Schuz KF Biphasic versus inphase orl ‘airaceptives for conrzcepion The Coctvane Database of Systematic Reviews 2004, Issued 31. OBrien PA, Marfeet C Frameless versus dasscalinvauleine deve fr canracepton The Cochrane Datatase of Systematic Reviews 2004, Issue 4 32 Galo MF, Grimes OA, Suz KF Nonleex me condoms for conracaton The Cochrane Database of Systematic Revens 204, Issue 4 33 Gomes DA Schule FK Antbitc prophyaxs for taurine canaceptve device eton Codae Resin): Te Ccvare Lay. si 4, 08 Oxo: Upse 3. Galo MF, Grimes OA, Shalz KF, Helmerhorst FM. Combai conravepvs: effects on weight. (Cocrrane Review), In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004" Oxford: Update Sofware 5 Tull ST, Fraser AB, Grimes DA, Galo MF, Schuls KF Combined homonla vesus ‘nontomonal versus progestn-only contraception in ctaTon (Ceehvane Review}. in: The ‘Cochrane Libary, ss 4, 2008 Osfos: Update Soar. 235 Fuente: Ofna de Estaisice e informatica del NMP 2008, x GAS DE PRACTICA CLNCA VDE PROCEDIMENTOS EN GNECCLOGA ANEXOS: HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) CHE: N 939, Se define como una hemoraga urn sin causa erginicademosable y se encuentra en 1/3 eas pacientes exsminaces El otaierto tone osicamente 2 obetos: Conical sangrado ago. Proveniriasrcurencies. Existon dferenes esquemas de mando do le hemoragia apuda, el dela doss ata de festigenos 8s el que ha demostado mayor elecivdad y serd especiamenie Ohi en _adolesoenies y mujeres jevenes. + ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA HUD AGUDA 1. Tratamiento con estéganos: Esr6gens cojugaos de oigen equno rales 25 mg ada 6 hares por 3 dias y lego 125 mg, cada cia por 21 cis + ecenin de medoxgrogesterona Yompiia po 10 das del cla 12a 21 de os estopencsconugados Les exrgonos alas dsis lendran una sletvidad de hasta o 71%. Lainadenca de fects seoudaris grncplnenle son nseasycfale, No debe ulzarse en casos de ‘eorranicacin para o uso a esvogens y se ceber ulzarsa on cascs que esta un Sangyaoabundarte yo se acorpat de anaia, . Tratamiento con anticonceptvos orles (ACO): Se pueden utlzar artoanceptivos ‘rales que contangan dois de 3050 ug de etinlesvado, en dosis de 1 abet cade Boras por 8a das, hasta que cese el sangradoy luego 1 tbleta cada ia por 21 ias mis ‘Tenen une electvided del S0% y una mayor incidenia de elects secundaes, es impotarte dar un tatamieni por un mes, pues de lo canara si se sispende @ ‘ralamieno el sangracosqutoreapereceré pra depvacin hormonal Con aeosretamertns al copia ol vataminto del mes y a! dar de oar os ACOs as esvigenos coniugatos se puede preseriar un sangrado abundant pro que debe ‘er ela dado al alone algo az de la HUD En el mango dels HUD aguda no debe uizarse progesinas de deptsto come le Depoprovera © Acelato de medroxiprogesterona: Si existe conraindicain para los estbgenos puede ulzarse doss alas de acetato de medroxprogsterna oral 20mg cada 12 hore hasia pra el sangrco y luego contnuaro @doss de 10 mg cada la por 21 dias mas La eechvidad de ese alaiento es mucho mener ue cone uso de ACO ‘estrdgerescomugedas, |. Anslogos de la GnRH: En is ca605 de HUA por leriomatoss puedo utlzarse andogos de a GnRH os cules paren el sangrado por el ic inc de estrogens {ue procuoen Secunda a la lberacén de FSH y LH por ls hipBfss. El canazl os ‘ualmente ut en eos casos prea dss ata de 800 mga y psteromenie reduc a oss a 200 mga para mantener la amenoea,