Capitulo m | NUEVA DIMENSION DELARELACION MEDICO-PACIENTE {SONNUESTRAS RELACIONES MEDICO-PACIENTE EXITOSAS? La contestacién afirmativa a esta pregunta seguramente estaré en relacién. directa con a valoracién que cada facultativo haga de la significacién de las relaciones médico-paciente positivas, en la conquista de las metas trazadas por nuestra conciencia como profesionales de la salud. El trabajo de algunos afios con médicos generales y especialistas duran- te las actividades de educacién médica continuada en salud mental, nos ha permitido coincidir con el criterio de nuestro asesor en esta gestién, profe- sor Mauricio Goldenberg,” quien consideraba que una proporcién no des- preciable de médicos en diferentes latitudes subvaloran la significacién del establecimiento de relaciones positivas con losenfermos y familiares, y pien- san que su nivel téenico es suficiente para garantizarles el diagndstico y tra- tamiento correctos de las afecciones por las que son consultados. Olvidan que 35 % de sus casos presentan trastomos cuyo origen predominantemente psicosocial hace imprescindible el acercamiento humano entre quien busca, ayuda médica y quien la otorga, y que aun en afecciones predominante- ‘mente sométicas, la interaccién de los niveles biopsicosociales en el hom- bre reclama el intercambio afectivo entre el terapeuta y el paciente para la reconquista de la salud perdida. Estas observaciones 1os motivaron a integrar algunas referencias bi- bliograficas con las experiencias de nuestro colectivo de trabajo, con el 36 OOobjetivo de transmitir a los compafieros de otras especialidades algunos aspectos que se deben tener en cuenta para optimizar nuestra relacién pro- fesional més importante. Pretendemos establecer un concepto operativo de la relacién mé co-paciente, sefialar sus diferencias mas importantes con otras relacio- nes humanas, destacar sus aspestos técnicos fundamentales, valorar los errores médicos mas frecuentes durante su desarrollo y proponer algunas recomendaciones al médico generat para hacer més exitosas alin sus re- laciones con los enfermos y familiares. MARCO CONCEPTUAL GENERAL Desde que el hombre primitivo sintié por vez primera los sufrimientos de enfermedad, recurrié a un semejante en busca de ayuda y aquél trat6 de ofrecérsela en la medida de sus posibilidades. Con el tiempo surgié dentro del grupo social alguien que por vocacién, caracteristicas personales 0 de- signacién del colectivo, se “especializ6” en materia de salud y comenzé a inerementar su “arsenal terapéutico” durante un largo proceso que supera Jos 100 000 afos, si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenz6 a desarrollar el lenguaje hablado y que s¢ delimita en mayor grado a partir del neolitico, casi 10 000 afios atris Durante este desarrollo de la gestién terapéutica, basada al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionada mediante la investigacién cieatifica, laprimitiva relacién de ayuda devino relacién médico-paciente; los rituales mégicos, maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recur- 0s psicolbgicos; las tisanas, masajes y baiios se transformaron en recursos biolégicos de alta técnica, y las elementales orientaciones a otros miembros el grupo humano para cooperar con el tratamiento se convirtieron, junto a las caracteristicas culturales y espirituales del facultativo, en los miltiples recursos socioculturales y espirituales utilizados en nuestros dias durante la atencién integral del enfermo:” Hueiga decir que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razén directa con la calidad de le relacién de ayuda lograda, La relacién médico-paciente, piedra angular de la gestion médica asis- tencial, pasé asi por diferentes etapas histéricas que describiremos a conti- muacién, ETAPAS HISTORICAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE ETAPADECOMPANIA Cuando los recursos de nuestos antecesores s¢ limitaban a estar “sentado junto al enfermo, protegerlo y esperar la curacién esponténea o la muerte”? 37EraraMAaica asada en supuestos “poderes” del prestador de ayuda para manejar fuer- zas sobrenaturales a favor del enfermo. Erara misnica Que tuvo como contexto el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar “las potencialidades de los espiritus” en a relacién de ayuda “médi- ca”, mediante ofrendas y sacrificios. ETAPA CLERICAL Estrechamente vinculada con la aparicién del cristianismo y su desarrollo en el medioevo cuando “todo” era visto en raz6n de Dios, lo que hizo recaer enel clero la responsabilidad de atender los problemas médicos, IETAPA PROFESIONAL Con et Renacimiento y durante un proceso que duré siglos, gana terreno la concepcién natural de las enfermedades, reemergen los aportes de Hipécra- tes, Galeno, Avicena, Avertoes y otros precursores, y surge una profesién médica que se despoja progresivamente de sus matices migico-mistico-cle- ricales hasta llegar al médico de familia del siglo xx y principios de! xx, periodo en el que sus concepciones bésicas de trabajo fueron sucesivamen- te somatistas, psicologistas y psicosomatistas, hasta la cristalizacién que delimit el comienzo de la etapa integral. ETAPA INTEGRAL Este médico, que ejercia en pequeiios poblados, éra un profesional integral esponténeo, pues tomaba en cueata los aspectos biol6gicos, psicolbgicos, so- ciales, cufturales y espirituales, manejaba con maestria estas categorias como recursos terapéuticos , pese a su énfasis diagnéstico-curativo, esbozaba ya algunas acciones promocionales y preventivas, ademés de establecer ‘magnificas relaciones interpersouales, por lo que en nuestra apreciacién se crigié esponténeamente como modelo de humanismo en nuestra profesin. Sus gratificaciones, mas que materiales eran vocacionales y morales, por lo ‘que aun sin proponérselo, se convertia en lider comunitario. La potenciali- dad para involucrarse en las probleméticas de las familias bajo su atencién alcanzaba su climax histérico. Después vino Ia industralizacién acelerada, la migracién a las grandes ciudades y la centralizacién einstitucionalizacién de los servicios médicos, con el consecuente alejamiento del paciente y su familia, asi como con la reduccién extraordinaria def caudal de informacién y potencialidades inte- 38 :grales. La comunicacién médico-paciente redujo notablemente su profun- didad y el profesional comenzé a ser influido por la ola creciente de tecnifi- cacién que, al ser mal incorporada, le hizo llegar a pensar que sus objetivos se limitaban a la atencién de los problemas que sus sofisticados equipos detectaran y a utilizar para su solucién igual instrumental. La concepcién del hombre involuciond hasta asumirse como “un conjunto de érganos” y en. las motivaciones para abrazar la profesién se apreci6 en algunos futuros profesionales la peligrosa tendencia a priorizar lo ecouémico sobre ie compasivo-humanistico. En increible paso de retroceso, el objetivo médico fue otra vez tratar enfermedades y no enfermos. ETAPA TECNICISTA En esta etapa tecnicista se evidencié Ia primera gran crisis de humanismo de la profesién médica. Proliferaron las superespecialidades y se expandié el equipo de salud, pero en el trayecto a la necesaria proyeccién multidisci- plinaria se quiso prescindir del clinico coordinador e integrador, y larelacién médico-paciente deshumanizada y dispersa, fue sepultada por toneladas de papeles con grficas e informes de exploraciones cada vez mas complejas, orientadas al nivel molecular en detrimento de la integralidad humana. Este médico supertecnificado y despersonalizado se erigié en antitesis del médico de familia hasta que se alcanzé la necesaria sintesis, expresada por el renacer del médico generalista contemporinco, una vez rescatados log recursos psicosocioespirituales de su antecesor y aprovechados en for- ma racional los formidables avances diagndsticos, farmacolégicos e instru- mentales relacionados con la revolucién cientifico-téenica. ‘A esta nueva fase proponemos llamarla etapa del generalista equipado. ETAPA DEL GENERALISTA EQUIPADO Capaz de un ejercicio regionalizade y sectorizado, que le permite el reen- ‘cuentro humano con sus usuarios y la simulténea utilizacién racional de la tecnologia més avanzada. El hombre es visto ala lz de la ecologia de la sa- Jud como producto de la interaccién sujeto-medio.* En nuestro pais, el proto- tipo de esta fase es el médico de familia, responsabilizado con las acciones {ntegrales para garantizarla salud de su grupo de familias y con potencialidades interpersonales reforzadas por los aportes més relevantes de psicoanalistas, reflexélogos, comportamentalistas, existencialistas-humanisticos y seguido- res de las corrientes comunicacionales y sistémica. Apenas dos décadas transcurrieron para que a nivel internacional apa- recieran nuevos factores, esta vez predominantemente socioeconémicos, que comenzaron a incidir de forma negativa tanto sobre los facultativos como sobre los pacientes y familiares 39De una parte, las corrientes neoliberales, que con sus concepciones de {que los Estados son ineficientes y corruptos los liberan implictamente de una de sus mayores responsabilidades que es garantizar la salud de la poblacién. Surgen las empresas intermediarias privatizadas y mercantilizadas al estilo de 1a Managed Care (MC) y Health Maintenance Organizations (HMO), y los servicios médicos se hacen inaccesibles para grandes sectores de la pobls- cién cada vez mas olvidados y victimas del nuevo orden social mundial de “sélvese quien pueda”. Entra en escena la prensa sensacionalista con sus catastréficas consecuencias y la relacién profesional tradicional comienza ‘muevamente a deteriorarse en su segunda crisis de humanismo, pero esta vez ccaracterizada por afectarse simulténeamente las potencialidades interper- sonales de los integrantes del equipo y de los pacientes y familiares. Por otra parte, el desarrollo de la ingenieria genética, ia transplantologia, elestudio del genoma, a fertlizacién in vitro y la aparicién de nuevos fend- ‘menos como el alguiler de steros, el trifico de érganos, la compra de san- sre, fa definicién de muerte cerebral, las técnicas de resucitacién y de ‘mantenimiento de las funciones vitalesy las decisiones de conciencia impli- citas en su utilizacién, incluyen nuevas situaciones en el ejercicio de la pro- fesién. La relacién médico-paciente se afecta todavia més, se incumplen preceptos éticos, se incrementan los errores médicos —que ahora se difun- den y aprovechan por abogados especializados en reclamaciones— y los usuarios, abandonados a su suerte por los Estados y también expoliados por Jos “monopolios privados de la salud”, se hostilizan ante los facultativos al responsabilizarios erréneamente por el caos asistencial existente en mu- cchos paises con independencia de su poderfo ecomémico. ‘Todavia més trégico es que la ancestral actitnd de escrutar las acciones del médico en busca de mensajes pronésticos extraverbales, comienza a ser substituida por una vigilancia hostil —a veces asesorada por “expertos en reclamaciones”— y orientada a la deteccién @e errores médicos demands- bles como “mala prictica”. Esta situacién, desafortunadamente nada excep- cional en otros paises, implica el riesgo de que mestramés importante relacién profesional se transforme en el futuro en relacién médico-demandante en potencia, donde las acitudes compasivag dif “préstador de ayuda” se reduci- ian por sos dfeass ante user Tecan sobre su 2c- tuar médico, por motivacionesajenaa Sisprmableropéio de desea, en ns exrestone ext hut, su verdadero De no ser superada esta tendencia —“debtetmiada en nuestra aprecia- ciém por los factores macroeconémiood# Aebliberale# ya destacados— se exageraria en el facultativo la cautela prevestivd tle cualquier préctica ries- 05a, se levaria a niveles burocriticas yextramédicos el consentimiento informado, con la consecuente distorsid de aussencomiables objetivos, y todo ello en detrimento de las potenciatidades conpasivas del facultativo, del fortalecimiento de sus actitudes de benefieancia y del interés por pro- fundizar en el contacto humano. Dejarta de gratificarse asia nivel emocional¥y moral la vocacién médica de servicio, la hostilidad reciproca ira en au- ‘mento y la crisis ético-humanistica llegaria.a ser insalvable. Entre las acciones tomadas a nivel internacional para enfrentar la situa cién que se incuba se cuentan el reforzamiento de las normativas éti- co-deontolégicas, la consolidacién de las comisiones de ética médica, el surgimiento de pautas bioéticas para las decisiones de cortciencia en cam- pos de las ciencias biolégicas relacionadas con la vida en st origen final y con las accionies sobre el medio en gestiones que de no ser asesorades moralmente mediante instrumentos y acciones precisas, implicarian gran- des riesgos para las presentes y futuras generaciones, y se desarrollan las asociaciones de usuarios y familiares. Faltan, sin embargo, las medidas orientadas a superar el marco neolibe- ' ral macroecondmieo y a combat eficazmente el injusto orden social mun- \ dial con el trégico abandono de los més necesitados. \ Resulta también indispensable detener de inmediato la nefasta prolife- ! racion de las empresas privatizadas intermediarias y garantizar la cobertura médica a la totalidad de la poblacidn, y esto no podré lograrse mientras sean excepcién y no regla los justos reclamos de algunos estadistas conscientes \ del significado humano de elevar la salud de sus pueblos. | Pero falta, ademés, y esto es también preciso destacarlo, educar a la poblacién para que gane conciencia de la importancia de la voluntad politica para resolver el abandono estatal de la salud y para que comprenda que no son los miembros del equipo médico los responsables del caos asistencial, ni | de la progresiva limitacién de las prestaciones de servicios en los facultat- ‘vos también “apresados” y explotados por las empresas del Managed Care © similares, donde las ganancias de los 15 principales dirigentes fluctiian entre 8 y 15 millones de délares anualmente en los Estados Unidos de Amé- rica® ‘Deberd también erradicarse totalmente la exposicién del trabajo médico alos medios de difusi6n’y controlar la proliferacién de legistas que hacen su modo de vida estimulando demandas exageradas, y,finalmente, resulta ne- cesario utilizar todos los medios para desarrollar en los miembros del equipo de salud y en sus usuarios la concieneia plena de que el humanismo, la espiritualidad y los comportamientos éticos en las relaciones profesionales exigen una interaccién humana reciprocamente respetuosa, afable, empati- ca y cortés. Brara PARADIGMATICA La gran complejidad de la situacién critica actual se refleja en la que propo- nemos denominar etapa paradigmatica de la relacién médico-paciente, que os la desarrollada a nivel internacional en nuestros dias y que aborda- remos més adelante, luego de resaltar que en nuestro medio, el médico de fanilia constitayé la tesis, el médico tecnicista de las primeras décadas de la pasada centuria representé la antitesis, y el actual médico de 41familia, con su relevante campo de accién y extraordinarias potencia- lidades interpersonales, cientifico-técnicas y sociales, expresa la es- perada sintesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestién profesional en materia de salud. Este modelo médico posibilita ampliar el tradicional rol asistencial del facultativo al de “guardiéin de la salud”! Ya hoy contamos en Cuba con 33 000 médicos de familia que atienden el 100 % de la poblacién, y con un gran total de 64 000 galenos, somos el pais de mayor proporcién de méddicos per edpita en el mundo, al alcanzar | por cada 169 habitants. El propdsito de esta valoracién hist6rica dela relacién médico-paciente ¢s invitar al lector a las reflexiones siguientes: 1. Segin a procedencia, desarrollo sociocultural y concepeién del mun- do de los participantes en la relacién médico-paciente, habré la posi- bilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor énfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas, supuestamente ya superadas. 2. Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, los objetivos y Jos roles, asf como en Ja relevancia de las diferentes cuestiones que se deben considerar en la relacién que nos ocupa, a colocan actusl- mente en una situaciOn de trinsito donde tanto el profesional y el téenico de la salud como el sujeto y objeto de su atencién —el hom- bre sano 0 enfermo— deben ir modificando sus ancestrales concep- ciones dela gestion médica, Se trata, por tanto, de un proceso que pone en tensién mucstras res- ponsabilidades como educadores médicos, pero somete también a prueba a todas las instancias del Sistema Unico de Salud en nuestro ‘medio, asi como a los propios usuarios, simbolizados ahora por el co- leetivo familiar.” 3. El médico de familia es precisamemte el profesional més enfitica- ‘mente responsabilizado, como pionero que es, con la importante mi- sin de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ‘ccupacional y lo que més puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse d la indiscutible repercusién positiva del nuevo modelo de atencién sobre los niveles de salud dela poblacién —Io que en defini- tiva es el objetivo fundamental de la vocacién médica en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabili- dad social de nuestra profesién.** 4. Es gracias al énfasis en la gestion de educacién para la salud, tarea de primer rango en el programa del médico de familia, que la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implicito en Ia eti- mologia del término médico® Establecido este marco conceptual general, permitasenos destacar algu- nas caracteristicas de la clasica relacién médico-paciente antes de comentar 2 iotros aspectos que, en nuestra apreciacién, deben tomarse en cuenta para valorar la nueva dimensién de la relacién médico-paciente en nuestros dias. RELACION MEDICO-PACIENTE: CONCEPTO Durante sus interacciones con otros seres humanos, el hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de carécter superficial como las de- sarrolladas al preguntar la hora a un transetinte y otras de cardcter mucho més complejo, donde al menos uno de los participantes debe saber ponerse en el lugar del otro, sentir hasta cierto punto como él 0 ella y disponerse a ayudarle en el enfrentamiento a cualquier dificultad. Como puede inferirse, se trata, en la segunda categoria, de las relaciones ‘que establecemos con nuestros familiares, amigos, compatieros de trabajo o estudio y con la persona amada. Estas son las relaciones interpersonales ‘que cumplen los tres parmetros establecidos por Pedro Lain Entralgo para conceptualizarlas: 1. saber ponerse en el lugar del otro (fase coejecutiva), 2. sentir como él o ella (fase compasiva) y 3. disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades (fase cognoscitiva).* Estamos ahora en condiciones de proponer una definicién operativa de larelacién médico-paciente: es una relacién interpersonal de tipo profesio- nal que sirve de base a la gestién de salud.? Apréciese que esta definicién supera al ovora modelo diddico y curativo de la primitiva relacién médico-paciente (designacién que, sin embargo, re- comendamos mantener, por su profundo arraigo y condicién de prototipo de Jas relaciones profesionales en el campo de la salud), aunque debemos su- brayar que con este término nos referimos a la relacién interpersonal profe- sional y técnica en la gestién de salud.** DIFERENCIAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE, CON OTRAS RELACIONES INTERPERSONALES, Sin duda alguna, la investidura profesional del facultativo lograda como fruto de muchos aiios de entrenamiento, cuya exitosa culminacién requiere la existencia de una definida vocacién, determina que su gestién —considera- da entre las mas necesitadas de dedicacién total— sea altamente valorada porla poblacién, la cual,al mismo tiempo que respeta y admira al facultati- ‘Vo, espera de él una condueta concordante con su importante papel social Se trata, ademés, de una relacién profesional donde se presta un servi- cio de alta significacién, por ser la salud una de las mas preciadas aspira- ciones del ser humano y, a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales, en que habitualmente se procisce un intercambio equilibrado de informacién, solidaridad y comprensién, la més frecuente situacion profesional es de entrega total sin aspirar a reciprocidad alguna en los as- 43pectos sefialados® y cuando la relacién implica la comunicacién con un enfermo o su familia, se suma un nuevo elemento que haré més compleja la comunicacidn: la ansiedad, cuya intensidad sera concordante con la severi- dad de la afeccion.® Finalmente, debe tomarse en cuenta que la relacién profesional médi- ca exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta médica no “pensada” implica un serio riesgo de cometer atrogenis. PANT médico, por tanto, debe ser consciente de que surelacién profesional {interpersonal esta caracterizada por: 1. Elrespeto que inspira su investidura técnica en una profesién de alto prestigio social. 2. La expectativa por parte de la poblacién de que manifieste un com- portamiento adecuado a su alta responsabilidad, 3. Sucondicién de piedra angular en la prestacién de un servicio de gran significacién humana como es promover 0 zestablecer la salud. 4, Demandar una constante disposicién a fa relacién de ayuda sin aspi- racién de reciprocidad. 5. Requerir del facultativo el plmeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrogé- nicas. Por otra parte, debe también conocer que sus posibilidades diagnésticas, curativas y rehabilitatorias se incrementan en razén directa a su capacidad para desarrollar exitosamente sus relaciones profesionales y que éstas, por ‘mecanismos de retroalimentaci6n comunitaria, incrementarén también el «efecto positivo de sus acciones preventivo-promocionales. ASPECTOS QUE SE DEBEN CONSIDERAR ENLARELACION MEDICO-PACIENTE CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS PARTICIPANTES El médico debe estar plenamente consciente de sus caracteristicas fun- damentales como persona y como profesional, es decir, conocer sus aspectos vulnerables —si es que los tiene— en el carécter, asi como las, situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia y hostilidad, y tam- bién percatarse de sus mecanismos psicol6gicos para enfrentar estas con- ‘tingencias. Igualmente importante es el nivel de informacién que tenga sobre estos aspectos y otros de caracter sociodemografico, cultural, econémico ¢ ideo- légico de sus pacientes. Debe también tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientifico y social. 44Valore el lector el grado diferente de dificultad para conocer en pro- fundidad las caracteristicas apuntadas de los pacientes cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del médico de familia. Reflexione también sobre si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones ajenas a las propiamente asistenciales, como cuando se persuade @ un rmiicleo familiar sobre la importancia de vacunarse 0 hacerse estudios ci- tol6gicos OBJETIVOS PERSEGUIDOS POR LOS PARTICIPANTES Enesencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, asi como saber qué tiene y cual es su prondstico. El médico, sin embargo, persigue establecer una buena comunicaciéa que le permita diagnosticar y tratar adecuadamente la afeccién que motiva la consulta, Valore la variacidn de objetivos en una visita hogarefa orientada a mo- dificar la actitud familiar ante ek embarazo de una adolescente. Reflexione, ademés, sobre las consecuencias de la frecuente omisiin de informaciones por parte del médico al subvalorarel objetivo de “saber qué tiene”, presente en la mayoria de los pacientes. MOTIVO DE CONSULTA ‘Segiin sea la intensidad de los sintomas o la implicacién pronéstica desfavo- rable de una afeccién, asf seré la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relacién, toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente 6 un importante obsticulo interpersonal al incrementar la exigencia, acti- tud eritica y hostitidad del enfermo, asi como la inseguridad del médico. Reflexione el lector sobre la significacién de esto en la atencién de un paciente con edema agudo del pulmén, Como puede inferirse, iguales aspectos estarén presentes en otros en- cuentros con el médico, como cuando se valoran con un cényuge los con- tactos sexuales riesgosos que puedan haberlo hecho transmisor de una afeccién venérea ESTADO AFECTIVO DE LOS PARTICIPANTES En pacientes que sufren una afeccién grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquiatrico, debe tenerse en cuenta la tendencia a una alta sensibilidad ante cualquier manifestacién médica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensién, indiferencia 0 subest macién, Asimismo, el facultativo de experiencia habré notado el frecuente com- portamiento pueril evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relacién con su médico los patrones de comportamiento re- forzados en el entomno familiar por sentimientos de léstima. Es importante que el facultativo tenga también conciencia de su propio estado afectivo en 45situaciones médicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de cardcter extraprofesional. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expre- sign de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Imagi- ne, ademés, la significacién de estos aspectos en la situacién de comunicar el resultado positivo de una prueba citolégica efectuada durante una pes- usa epidemiot6gica POSICION EN LA RELACION Esta es una cuestidn de alta relevancia destacada por los especialistas de la comunicacién.* Salvo contadas excepciones, el médico, por su nivel cien- Lifico-técnico y prestigio social, es ubicado generalmente por ef paciente en una posicién de superioridad (one 4p), con lo que automaticamente el pro- pio enfermo asume una posicién de desventaja (one down). Es bueno sa- ber que el éxito de una relacién profesional médica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situaciér de manera que su actitud de atenta escucha, demostracién de sincero interés por ayudar al paciente y trate afabe, logre equilibrar la relaci6a y ubicarse junto al enfer- ‘mo en el enfrentamiento a su problema de salud. Esta es, en definitiva, 12 alianza terapéutica de alto significado, sobre todo en pacientes con proble- miticas psicosociales.* En lo tinico que el médico debe conservar su posicién one up, es en lo relativo a su condicién de experto en salud. Valore e! lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estre- chando su mano.” Reflexione también sobre la situacién que se crea cuan- do el usuario es otro médico, y consider el significado de estos aspectos en una gestién de educacién para la salud. ViAs DE COMUNICACION Es fundamental que el médico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el facultativo emite por las cuatro vias de comuaicacién, que son: 1. la verbal mediante la palabra hablada oescrita; 2. la extraverbal impli- cita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de la voz; 3. la téctil fandamentada en el contacto piel con piel, de tanta significacin en la madu- racién emocional del sujeto durante su desarrollo infantily epresentada en la relacién que nos ocupa por el estrechn de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes af examen fisico, y 4. la instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos médicos. Piense el lector con qué frecuen- cia omite la toma de la tensién arterial por no considerarla necesaria desde su punto de vista, y cudnta cautela manifiesta cuando examina un estudio electrocardiogrifico frente al paciente para evitar que su expresién facial delate los hallazgos.** Reflexione, ademés, sobre la importancia de tomar 46 LEen cuenta estos canales de comunicacién cuando se obtiene informacion familiar en un estudio epidemiolégico de terreno. DEFENSAS Y DISTORSIONES DE LA COMUNICACION Estos obsticulos en le comunicacién pueden ser conscientes y totalmente voluntzrios como cuando un paciente evita informar a su doctora que presenta una disfuncién sexual (defensa), o inconscientes e involuntarios en el caso del enfermo que “niega” su carcinosis peritoneal con la racio- nalizacién de que presenta un cuadro digestivo banal (negacién como re- sistencia).? Valore cémo reacciona en su prictica cotidiana cuando “descubre”” que un paciente ha omitido voluntariamente una informacién valiosa para su diagnéstico y reflexione si estos obstéculos de comunicacion pueden mani- festarse en el familiar de un alcohélico cuando hacemos una exploracién evolutiva. POTENCIALIDAD FRUSTRANTE Necesariamente, el médico tiene que enfrentar situaciones donde pueden no ccumplirse Io objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crénico 0 natura- Jeza incurable, donde el més calificado de los tratamientos resulta nada exitoso, Esta situacién implica un grado mayor o menor de frustracién para el médico 0 el paciente y pone a prueba la madurez emocional de ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente."” Considere el mecanismo implicito en la yatrogenia que produce un fa~ cultativo al informar el mal pronéstico de su afeceién al paciente artrésico que se queja (con cierta hostilidad) de no haber mejorado con e! tratamiento impuesto, Sélo el planeamiento indispensable en ‘oda accién médica puede evitar esta comunicacién de efectos catastréficos y que en cierto grado expresa también la hostitidad del facultativo o la errénea actitud de explicar en forms inadecuada la no efectividad del primer tratamiento indicado. Piense cual seria su respuesta ante la frustracién implicita en la negacién de un usuario del 4rea de su consultorio, para aportar informacién necesaria para un estudio de prevalencia. CONTEXTO HISTORICO-SOCIAL EN QUE SE DESARROLLA LA RELACION, Para valorar s6lo un aspecto, reflexione sobre los matices de esta relacién cn la practica privada y en la que tiene cardcter de gratuidad. 47amc TS ET ene ALGUNOS DELOS ERRORES MEDICOS 7 MAS FRECUENTES ENEL MANEJODELA RELACION MEDICO-PACIENTE “Para reconocer sus propios errores, el médico debe actuar con sinceridad sin esconderse tras las méscaras del autoritarismo, empirismo 0 autosufi- ciencia”. (L. Cluft)® Cuando los tépicos brevemente sefalados con anterioridad son olvida- dos, nuestras potencialidades terapéuticas pueden ser importantemente re- ducidas. En los siguientes pérrafos trataremmos de valorar, siguiendo igual orden de exposicién, algunas consecuencias de no tener en Cuenta: 1. Las caraeteristicas generales de los participantes. Esta deficien- cia, frecuente en todas las latitudes, determina que muchos médicos demanden del paciente un comportamiento andlogo al que tendrian ellos de estar en su lugar, sin pensar que, en la mayoria de los casos, el desarrollo socioeconémico y cultural del pacieute es més bajo que cl suyo, considerado un téenico de alta calificacién, Este mecanismo hace que algunos médicos sean hostites cuando el enfermo fuma sin pedirpermiso, entra ala consulta sin quitarse el sombrero o comunica su anamnesis con poca sistematizaciGn. Esta situacién, en la que el ‘médico de manera inconsciente “pide peras al olmo”, ha sido histé- ricamente la responsable del fracaso de infinidad de relaciones médi- co-paciente, ya que el malestar injustamente sentido por el médico dificulta mucho la comunicacién evando.no es expresado y si se exte~ riotiza en forma de “clase magistra! de urbanidad” herira en forma permanente la sensibilidad del enfermo, que valoraré esa experiencia ‘como una humillacién. 2. Los objetivos perseguidos. En este sentido nuestra més frecuente deficiencia se debe a que olvidamos el deseo del paciente de saber qué tiene y cual es su pronéstico, por lo que cometemios, a veces, yalroge- xia poromisidn de informaciones que tendrian efecto ansiolitico. 3. El motivo de la consulta. Las deficiencias derivadas de la subvalora- cidn de este aspecto son evidentes, si apreciamos que algunos médicos utilizan iguales téenicas de entrevista ante un paciente con onicomico- sisy otro que consulta por mareos. Ellos pasan por alto que en el segun- do laconnotacién macrosocial de! sintoma, popularmente valorado como premonitor de embolia o expresivo de tumores cerebrales o presién alta determinard importantes dificultades en la comunicacién y un ¢s- tado de hipersugestibilidad que muchas veces resulta terreno abonado para que se produzca yatrogenia por ma) manejo de comunicaciones extraverbales, como cuando se chequea ingenuamente la tensién arte- rial del enfermo que, colmado de angustia, “escruta nuestro rostro para amtancarle el sereto de su mal prondstico”, 48Por igual mecanismo puede ocurrir que ante enfermos con molestias articulares o dolores precordiales, utilicemos términos como artrosis ‘generalizada.o infarto det miocardio, reconocidos popularmente como denominadores de afecciones de mal pronéstico, Elestado afectivo. Las deficiencias en este sentido se hacen mani- fiestas por la ocasional incapacidad del médico para aceptar y mane- jar manifestaciones de hostilidad, eclamo e hipersensibitidad y angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por do- lencias graves. Innecesario resultaria seflalar que si la respuesta del facultativo a esta situacién interpersonal fuera de incomprensién y rechazo, esta conducta médica errada seria suficiente para destruir la relacién médico-paciente y exagerar, ademés, los mecanismos des- ctitos en el enfermo y familiares. La posicién en la relacién. Entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la necesidad técnica de que el médico se compor- te en forma consecuente para sacar al enfermo de la posicién de inferioridad interpersonal en que habitualmente éste se “autoubica”, pudiera sefialarse la poca frecuencia con que estrechamos la mano de los pacientes durante la recepeién y despedida en la entrevista (simbolo convencional de amistad e igualdad), la frecuencia con que algunos médicos j6venes utilizan el tuteo en su relacién con pacientes mayores (pensando erréneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicacién) y el ocasional descuido de la tan importante actitud de “atenta escucha”, que es precisamente una de las caracteristicas ‘médicas més apreciadas por el enfermo, Las vias de comunicacién, En su obligacién de escrutar més all de Jo que el enfermo comunique de manera verbal y aprovechar tera~ péuticamente toda via de comunicacién con el paciente, muchos mé- dicos descuidan Ja via extraverbal cuando examinan un estudio radiogratfico 0 el trazado electrocardiogréfico del enfermo, angustia- do por su dolor en el pecho. La deficiencia mAs importante informada en todas las latitudes es la nn de la comunicacién instrumental con el enfermo, objetivando la expresién “no me examiné con los aparatos”, funestas consecuencias sobre larelacién con el facultativo que impide la conquista de uno de los objetivos de su enfermo, Las defensas. Algunos médicos son incapaces de romper estos obs taculos que afectan la comunicacién al no lograr, mediante su com- portamiento en la relacién, el clima de confianza y seguridad que la actitud de aceptacién no enjuiciadora determina y permite al enfermo ‘comunicar aspectos que afectan su autoestima. La expresién de hos- tilidad, acompaiiada de la observacién critica de que la omisién de ‘una informacién por parte del paciente ha retardado su curacién, es ‘también un frecuente error en nuestras relaciones. “Un paciente es- tudiado por una hipertensién, finalmente confia a su médico que hace 49ee ‘meses consume anfetamina y que no lo habia referido antes por aver- gonzarle que lo considerara un adicto, Puede ocurrir que e} médico, desconociendo que esta confidencia expresa una relacién positiva, destruya con su critica los lazos afectivos que le hubiesen facilitado la ccuracién del antes esperanzado y ahora frustrado enfermo”, 8. La potencialidad frustrante de ia relacién. “Cuando un médico 0 esté preparado para tolerar las frustraciones, seguramente no lo esta- 14 tampoco para prevenir la yatrogenia”. El ejemplo més tipico de este planteamiento lo da el médico que luego de una relacién inicial- mente buena, de haberse esforzado con un paciente artrésico y ponet a su alcance los mas modemnos recursos de la ciencia, se frustra ante las manifestaciones de hostilidad del enfermo durante la reconsulta, quien producto de una evolucién torpida expresa su descontento ante el mantenimiento de los sintomas a pesar del tratamiento. La expre- sién médica “mire, la artrosis no se cura”, no hace més que expresat la intoterancia del médico al fracaso y convertirse, por obra y gracia de su dinémica hostil y su manejo angustioso, en una de las mas fre- cuentes yatrogenias. Sabemos que constituye una utopia aspirar a que el médico pueda siem- pre desarrollar su trabajo con la afectividad suficiente para considerarlo perfecto, pero es indudable que todavia muchos de nosotros podemos y debemos esforzarnos por profundizar en la comprensién y el manejo de los ‘mecanismos que seguramente harian més exitosa nuestra gestién médica y lograr lo que el profesor Miguel Sorin llama “a actitud critica en la profi- axis de la yatrogenia”, conducta que debemos basar en nuestra caracteris- tica de observadores participantes durante la relacién médico-paciente. LARELACIONMEDICO-PACIENTE, ENNUESTROS DiAS La etapa paradigmética tiene como marco conceptual cuestiones nove- dosas de alta relevancia aportadas por autores internacionales con rango de expertos en la relacién donde, al decir del profesor Velazco Suarez, “la originaria proximidad médico-paciente se puede definir como alianza tera- péutica y modelo de beneficencia y solidaridad”.* Nicolas P. Ninos, en un formidable editorial em la revista Critical Care Medicine,® se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: “Yo sé que usted piensa que la disposicién de no permitir nifios por debajo de 14 aiios en su unidad es una medida justa, pero, ;he pensado cémo debe sentitse un nifio de 9 aiios cuando se le prohibe ver a su padre, que quizas no viva lo suficiente para oirle decirme otra vez ‘buenos dias rayito de sol"? Por favor, tenga en cuen- ta esto antes de romper otro corazén”. 30 eS| Con esta dramatica situacién, referida en un lenguaje donde lo afectivo trasciende lo cognitivo, el autor transmite brillantemente el concepto del aradigma técnico, determinante del conflicto cuyas fuerzas opuestas son las exigencias tecnologicas de nuestros dias y el humanismo, mecanismo capaz de explicar en parte a peligrosa tendencia mundial ala deshumaniza- cién de nuestra profesién,!* fenémeno dolorosamente identificado en muchas latitudes y que Glick atribuye a la corriente de secularizacién existente en muchos paises. En nuestra apreciacién, esta situacién es consecuencia directa de la frecuente subvaloracién de los aspectos interpersonales de la relacién mé- dico-paciente, actitud muchas veces relacionada con el impacto negativo de la tecnologia mal asimilada® y también con el menor énfasis dado a los objetivos educativos sobre los instructivos durante la formacién médica. Este tltimo factor, que se ha erigido como problemética de primer orden que se debe superar en los actuales programas de educacién médica en muchos paises desarrollados y subdesarrollados, reclama el urgente incre~ mento de instrumentos especificos para la evaluacién de los logros docen- te-educativos, que deben expresarse fundamentalmente en el contacto hhumano, la esmerada educacién formal y el estricto cumplimiento ético, aspectos trascendentales de la conducta médica, cuya adecuada evalua- cién sélo se alcanzaré cuando se viabilice la obtencién cuantificable de las apreciaciones de los pacientes, familiares, usuarios sanos y comunidad, de ‘manera que sitvan de retroalimentacin al profesional en las diferentes eta- pas de su desarrollo.” Profundicemos ahora en los conceptos de macro y microparadigmas y recordemos, ademés, las adversas circunstancias en que la relacién médi- ‘co-paciente se desarrolla actualmente en muchos paises del primer y tercer mundos, donde se expresan ya con toda su crudeza tendencias que de no ser detenidas darian al traste con nuestra medular relacién profesional. ‘Algunos paradigmas —que en forma mas simple denominaremos cam- pos especificos de decisiones de conciencia— han estado presentes desde los comienzos en la historia de la relacién médico-paciente, aunque ahora aumentan sus potencialidades ansiogénicas, y otros emergen en la sociedad posmodema y se expresan con la mayor crudeza en medios neoliberales. En su definicién original, el término paradigma equivale a modelo 0 prototipo, pero en la nomenclatura de la ética médica expresa verdaderas situaciones de conflicto donde existen dos alternativas extremas entre las que deben moverse las decisiones de conciencia Otra caracteristica de estos paradigmas es su posibilidad de generaliza- cién a miiltiples situaciones implicitas en la atencién a la salud. Reflexionemos ahora sobre el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos —que representan fuerzas en direcciones ‘opuestas— son: 1. las exigencias tecnolégicas ejemplificadas con la unidad stde cuidados intensivos y sus requerimientos de asepsia y disciplina, y 2. el humanismo, expresado por la sensibilidad de! médico ante fa situacién an- ustiosa del nifo, lo que constituye una evidente situacién de conflicto. El dejarse llevar por los sentimientos implicaria un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el nifio de 9 afios, y ol ccumplir las exigencias tecnoldgicas significaria enfrentarse a una dolorosa limitacién para el nifio. En definitiva, Ja valoracién de la situacién por el facultative y la toma de decisi6n constituyen, sin duda alguna, una vivencia altamente estresante; es por eso que proponemos considerar los para- digmas como situaciones estresantes tradicionales o emergentes. Estas idtimas son las més vinculadas a los factores socioeconémicos que reper- ccuten sobre el trabajo médico actual. Nos queda aclarar que los macroparadigmas reciben esta denomina- cién por su més amplia generalizacién y consistencia, y también por actuar de forma indirecta al no expresarse explicftamente en el contacto interper- sonal. ‘Stone* insiste en los macroparadigmas identficados por Elhauge™ cuan- do valora los conflictos que se deben enfrentar durante la seleccién y distri- bbucién de recursos materiales y humanos en los servicios para la atencién a Ja salud a nivel central y los describe con su espectro conflictual especifico. Ellos son: el profesional, cuyos polos conflictivos estin representados por las normas establecidas y la calificacién de los profesionales que se van a seleccionar y ubicar, el moral, donde se debaten a nivel de conciencia los, derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor; el politico, cu- yos extremos estresantes fueron pragmética y trégicamente “resueltos” por el neoliberalismo, al plantear que los Estados no deben preocuparse en tomo a las necesidades de salud de la pablacin y el presupuesto planifica- ble y derivan ese conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente no se les afecta el sueiio, en otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a contados, pero dignos gober- nantes, que en algunos paises —con independencia de su sistema socioeco- ‘ndmico— son conscientes del significado humano de la atencién estatal a la salud, y finalmente, el econémico, con los polos costos-bencficios, Siguiendo esta linea de pensamiento podriamos también reflexionar sobre algunos microparadigmas que, contrariamente a los antes descritos, actiian con mucho menor grado de generalizacién, pero se expresan directa y espe- cfficamente en la relacién interpersonal profesional que nos ocupa y que enominaremos: e ético, con los extremos representados por la autonomia y el paternalismo;® et de involueracién, con los polos indiferencia-compasién; €l integral, con el conflicto entre lo biolbgicoy lo psicosociocultural-espiritual; el directivo, con los polos activo-pasivo y participacién mutua; el didéctico, cuyo espectro se delimita por el aprendizaje activo y el pasivo; el trans- ‘Jferencial, con los opuestos transferencia y contratransferencia; el de dedicacién, con los extremos sacerdocio-profesién; el confidencial, cuyo conflicto esta entre la proteccién individual y la social, comel ejemplo critico 52del portador del VIE; el comunicacional, aspecto estudiado en profundi- dad por Borroto y Aneiros en nuestro medio,” donde deseribiremos los extremos verbal y extraverbal; el de planiftcacién, con los polos conduc tas programadas segiin los objetivos profesionales y conductas intuitivas 0 inconscientes que habitualmente implican efectos yatrogénicos; el de cali- dad, con los extremos satisfaccién ¢ insatisfaccién, en las dimensiones des- critas por Donabedien como técnica e interpersonal,” el productivo, con el conflicto demanda-tiempo, y €l de campo de accién, con los polos didicos (médico-enfermo) y multimelacién (institucién-equipo-paciente-familia-usua- sio sano-comunidad).”® Todos ellos y seguramente muchos més, en un con- texto representado por su momento histérico social, sistema de produccién yy grado de prioridad conferido por el Estado a la salud de la poblacién. El cuadro III.1 expone los més relevantes macro y microparadigmas en el ejercicio médico contemporéneo. CUADRO IIL1 Algunos macro y microparadigmas de la relacién médico-paciente en nuestros dias Mactoparadigmas Polo Espectro conflictual Polo 1. Téenico Exigencistecnolgicas Rumanismo 2. Profesional Nommas... Calificacién 3. Mon Derechos del usuario sn Posibilidades del provesdor 4, Politico Necesidades “ Presupuesto S.Eeonémico __Costos Benefcios Microparadigmas 1. Btioo Autonoma = Pateralismo 2 ivolueracién—_Indiferencia Compasién 3: mega Aspectos biolgioos Psicosociocultursies Y espirtules| 4. Directive Activo-pasivo. son Partcipacin mutua 5. Didéctico ‘Aprendizaje activa svn Aprendizaje pasivo 6 Transferencial —Transferen8 erensno CContratransfeencia 7. Dedicacién ——_Sacerdocio Profesin 8, ConGidencial _Proteccin individual Proteceién social 8. Comunicacions) Waal vn Extaverbl 10, Planificaciéa — Conductas pregsamadas ‘Conductas espontineas 11, Calidad Satisfaceiin = Insatisfacciba ‘interpersonal y éenica) 12, Productive Demand nen Tiempo 3. Campo deaccién Diddico Multrelacién 53