Professional Documents
Culture Documents
FORMAT ANAK (Videla Faustina)
FORMAT ANAK (Videla Faustina)
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………….. Tgl MRS : ……………………………..
Nama Panggilan : …………………………….. No. Register : ……………………………..
Umur/TTL : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Diagnosa : ……………………………..
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : …………………………….. Nama Ayah :
………………………………
Umur : …………………………….. Umur :
………………………………
Agama : …………………………….. Agama :
………………………………
Pendidikan : …………………………….. Pendidikan :
………………………………
Pekerjaan : …………………………….. Pekerjaan :
………………………………
Alamat : …………………..………… Alamat :
………………………………
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
a. Pre Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Intra Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Post Natal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Pernah Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Penggunaan Obat-Obatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. Alergi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
6. Kecelakaan (Jatuh)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Imunisasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Gangguan tidur
F. AKTIFITAS DIRUMAH
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….............................
G. ELIMINASI
1. Eliminasi Urine
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
2. Eliminasi Alvi
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi : RR :
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
1) Mata
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2) Telinga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3) Hidung
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4) Mulut
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Leher
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Dada
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Abdomen
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
e. Genetalia
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
f. Anus
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
g. Kulit
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
I. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
1. Pengkajian Perkembangan (Ddst Atau Kka/Kartu Kembang Anak)
a. Motorik Kasar
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Motorik Halus
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Personal Sosial
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Bahasa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. DATA TAMBAHAN (ANAK/ORANG TUA)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….............................
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Surabaya, …………………………………….
Mahasiswa
(……………………………….……..)
ANALISA DATA
1.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1
TINDAKAN KEPERAWATAN
Umur : Ruang :
1
CATATAN PERKEMBANGAN