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  • Dps Completa Eq14533

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    Deivyson Roris
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    Dps Completa Eq14533[2]

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    ABAN? = BICEVIDA DECLARACION PERSONAL DE SALUD (Confidencial) Pies eesscmnens Nombre: Rut Ingreso mensual Peso tkgs!: Estatura (ems! oa peter PESO Pu (Kilogramos) _(Centimetros) Respecto a la enfermedad COVID-19, le pedimos por favor responder la siguiente pregunta: = 4 28 {Ha Sido dagnosticado por COVID-19? En caso afimativo indica fecha, ralarrvento realizado y Siestuwo hosptaizado. Si No ©, Usted 0 alguna de las personas por ls que declara, en este momento esté en conacimiento de padiecer COWID 19, si No ‘Se encuenia a la espera del resullaco del examen por COVID 196, en los uiirnos 30 dias, a estado en contacto ‘con alguna persona c-agnosticada con COVID 19, oala espera del resultado del exaren de COVD 197 En caso de una respuesta postva, la soictud de seguro seré postergada por un period de 15 das. Usted o alguna de las personas por as a $90 afirmatvo detallar quienes! {Le han rechazado 0 pasouesto o apicado extra prima en algtin Seguro de Vida, Oesgravarnen, si No ‘coidontes, Salud o Enfermedad? ZFarran oan fumed enlos mas 12 meses? Idcarquén y Romer de Ggaros SL] Ne dlngiore bebidas alochdlicas? Cantided tacos) y Hecuencs.Quién? SL] No 2Heco uso de drogas(eccana,marhuana u ovo alucnégenel? Indicar qui. po desde cuando. siL] to Hen sido o seri hosptalzedos,o sometidosaintervencién quiirgica? En caso afativo, detalor si Nol ersona afectada, diagndsteo o trasiomo, fecha de dagnéstico, ayacon y tratamiento reciado, Ha consultado algun méclico por algtn sintoma o dolen: i, durante los dltimos 6 meses? si No.

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