7.

Nama Perniagaan /
Syarikat

8. No Pendaftaran
Perniagaan (ROB)/
Syarikat (ROC)

9. Alamat Premis

10. No. Telefon/Bimbit -

(Pejabat)
11. No. Faks -
Emel
Laman Web Syarikat

B. JENIS PREMIS PERNIAGAAN/PERINDUSTRIAN

(Tanda () mana yang berkenaan)

Tanda Jenis Premis Keluasan Kedudukan Premis No. Akaun Cukai

() (dalam meter (Tepi/tengah/ Taksiran
persegi) sesebuah)
Rumah Kedai

Kedai Pejabat

Kompleks Membeli-Belah

Kilang Teres

Kilang Berkembar

Kilang Sesebuah

Gudang

Lain-lain (Nyatakan)

C. PERINCIAN AKTIVITI LESEN YANG DIJALANKAN (PERNIAGAAN/PERINDUSTRIAN)

Bil Jenis Perniagaan / Bilangan Jenis Pengeluaran/ Jenis Jumlah Isipadu

Perindustrian Unit Jenis Aktiviti Simpanan/ (liter/kg)
Bahan/ Cecair

* Sila buat lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi

UTAMAKAN BAHASA MELAYU

JANGAN DICERAIKAN BORANG PERMOHONAN