labiblioteca wordpress.com ’ Desirée Vélez Ney V@ Ritmo sinusal: a) Las ondas P son positivas en Il, Ill y aVF, y negativas en aVR; b) La frecuencia cardiaca oscila entre 60 lpm y 100 Ipm; y ¢) Las ondas P preceden a complejos QRS. Aritmia cardiaca: bradiaritmias, taquiarritmias y extrasistoles 0 latido de escape. UTINA/|DE INTERPRETACION._— MABRE ea a Frecuencia @ 1,2,3,4,5,6,7u 8 cuadrades grandes de separacién de R a R consecutivas son, respectivamente, 300 - 150 - 100 - 75- 60- 50 - 43 0 37 Ipm. Intervalo PR # > 5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV (si se mantiene constante es 1€f grado: si se alarga progresivamente es de 2° grado Mobitz |}. * <3 cuadradites (corto) & pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P es negativa en ll, tll y aVF, con PR normal/corto y QRS estre- cho} 0 de la unién AV allto (si la onda P es negativa en I Ill y aVF, con PR corto y QRS estrecho) 0 en preexcitacién ventricular {conduccién de WPW con PR carto, onda delta y QRS ancho; conduccién de preexcitacién con PR corto). Complejo QRS © Ee: mirar |, ¢ Anchur YIlll. Si esta muy desviado pensar en hemibloqueo (HBA si > -45°; HBP si 2 +120°) i > 3 cuadraditos € pensar en bloqueo de rama derecho 0 izquierdo (mirar en Vy y Vg). ritmo ventricular, preexcitacién ventricular (tipo WPW 0 preexcitacién de Mahaim, taquicardias antidrémicas), ritme de marcapasos (busque la “espiga”, detras imagen de BRIHH) 0 ritmo supraventricular con aberrancia. * Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si Rj + Sj > 25 mm; R > 11 mm en aVL; Ryg + Syy > 35 mm con Inversién asimé- trica de onda Ty depresién de ST en, aVL y V5_¢- * Morfologia: a) onda @ normal es negativa en Ill, aVR; b) onda @ patolégica si > 1 cuadradito y > 25% de R en, Il Vg.g yc) ondas RI Patolégicas si onda R>S en aVR (QRS positivo} pensar en posibilidad de infarto.o si R>S en V7.9 (con QRS normal pensar en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en BRDHH). ISBN 84-7101-496-3 Repolarizacién Alteracin de ST: elevado en infarto agude de miocardio, angina de Prinzmetal pericorditis, repolarizo- ci6n precoz, crecimiento ventricular izquierdo 0 BRIHH (en ambas en precordiales derechos}; descendi- do en lesion miocardica subendocardica, digital, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH {en ambas en precordiales izquierdas). ¢ Onda T patolégica: si es negativa en I, Il, V4.g- 788471°014962© Medir ta frecuencia cardiaca colocando la parte inicial de la regia, habitualmente representada por una flecha, en el comienzo de un ciclo cardiaco (sobre el pico de una onda R). A partir de aqui se cuentan los ciclos cardiacos indicados en la regla (habitualmente 2 6 3 ciclos) y se lee en Ia regia la frecuencia cardiaca gue coincida con el pico de la onda R que finaliza los ciclos indicados, oes Or bhi Il © La regla, ademés, tiene una zona mi tal con la calibracién habitual (25 mm (25 mevs) 0,1 mV) en vertical. etrada en horizon- ° 1 mm= 0,04 s) que permite medir con facilidad la duracién de los intervalos del ECG (intervalo PR, QRS, QT), Algunas reglas también tienen calibracidn para medir voltajes de los complejos QRS (1 mm= REGLA DE LECTURA DEL ECG. Usar la regla de lectura del ECG permite (Fig. 2-10): © Saber si el intervalo QT de su paciente se encuentra dentro de los limites normales porque después de medirlo puede mirar juste debajo del direa donde se mide la frecuencia cardiaca. Alli existe, * habitualmente, otra zona que indica el intervalo QTc normal para cada frecuencia de forma que el valor de QT obienide no debe superar en +10% este valor Suelen tener el dibujo de los ejes de las derivaciones en el plano frontal, lo que ayuda en ulo del eje Reproducido de la pagina 52 de Vélez, D. ECG, Marban 200625 tpm Frecuencia QT PR 50 O25 ‘e FRECUENCIA CARDIACA 1 (medit 2 ciclos cardiaces a 025 0,30 0,38 140 paride a fecha) 5 13002? 8 fs 1200 0 10029. 049 PQ QRS QT ' La 0,8 0,60,4 02 0 0.2 04 0,608 10 1214 16 80 ‘ (25 mms) os ha : on? Figura 2-10. Medicién de la frecuencia cardiaca e intervalo QT. Frecuencia cardiaca: se mide desde el inicio de la flecha la distancia que corresponde a dos ciclos cardiacos (dos intervalos RR), de forma que la frecuencia cardiaca en este ejemplo es de 60 Ipm. Intervalo QT: se obtiene midiendo Ia distancia desde el inicio de la onda Q al final de la onda T, usando la parte milimetrada de la regla en [a parte inferior derecha. En este ejemplo mide 0,40 s (2 cuadrados grandes). El QTe (QT en relacién a la frecuencia cardiaca) se obtiene usando la regia al final de los 2 ciclos RR. En el ejemplo, para 60 Ipm corresponde un QTe de 0,39 s. Camo hemos medida el QT del paciente y hemos obtenido 0,40 s (0,39 s +0,01 s) nos encontramos con un intervalo QT normal, dado que el valor medido se considera normal sino supera en £10% el valor promedio (en este caso 0,39 40,04 = 0,35-0,43 s), Reproducido de lo pagina 53 de Vélez, D. ECG, Marbdn 2006labiblioteca.wordpress.com REFERENCIA RAPIDA pa = cS - a an = es i es ee cs Ba cE =} e Derivaciones Electrofisiologia cardiaca Activacién cardiaca normal ECG normal Vector cardiaco Frecuencia cardiaca y ritmo Bradiarritmias Taquiarritmias Taquiarritmia irregular QRS estrecho Taquiarritmia regular QRS estrecho Taquiarritmia irregular QRS ancho Taquiarritmia regular de QRS ancho Extrasistole y latido escape Ondas P Bloqueos AV Preexcitacion ventricular Eje Hemibloqueo Bloqueo de rama 262 Crecimiento ventricular izquierdo Ondas Q Crecimiento ventricular derecho Progresién onda R en precordiales Repolarizaci6n ventricular Isquemia y lesién miocardicas Infarto agudo de miocardio Alteraciones diversas ApéndicesPautas de Electrocardiografia ‘ Hospital General Universitario Gregorio Marafion : Dra. Desirée Vélez Rodriguez ‘Servicio de Urgencias | ean Ta colaborsctn des Dr. J. Osende Olea Servicio de Cardiologia “oot General Universitario Gregorio Marafion ¢ i Q Madrid, Espafia mA LO \ ee abiblioteca.wordpress.com© 2006 © MARBAN LIBROS, S_L. Joaquin Maria Lépez, 72 28015 Madrid. Espatia Telef.: (34) 91 543 55 55 Ami hija Sara y a mi marido Paco Fax: (34) 91 544 13 80 Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Este libro esté legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los limites establecidos por la legislacién vigente, sin el consentimiento de! editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la fotocopia y, en general, a la reproduccién en cualquier otro soporte. Marban* es marca registrada. La fotocopia 0 ¢] uso de productos protegidos bajo una marca registrada ® constituye delito tipificado en el articulo 274 CP. que protege el derecho de propiedad industrial. ISBN: 84-7101-496-3 M-43.480-XLVIIL Impreso en Espaiia. Printed! in SpainContenido Tema 1. Principios del etectrocardlograma Sistema de registro... a: Derivaciones det plano frontal o de los miembros Derivaciones del plano horizontal o precordicies Derivaciones de vigiancia : Hectrofisiclogia de la célula miocardica Excifablidad .... Velocidad de conducciér Periado tefractatio de las célulos miocardicas Avtomatismo 3 Control vegetative de la funcién cardiaca Concepte de vector y dipolo Sistema de conduccion del corazn Activacién normal del corazon Despolorizacion auricular Despolarizacién del tabique ere | Despolarizacién precoz de region anteroseptal Despolarizacién ventricular derecho e izquierda Despolarzacién tardia de region posterobasal de ven ono pulmonar y porcién alta de tabique Repolarizacién venticular Vectores'de despolarizacién ventricular: vision global Tema 2. Electrocardiograma normal. . Papel electrocardiografico . . Ondas, intervalos, uniones y segmentos del ECG Complejos electrocordiograficos normales Intervalos narmales Segmentos y uniones normales Medicién de voltajes Regio de lectura del ECG fricuto zquiardo. -.4l 41 42 43 44 51 51 $2Tema 3. El vector cardiaco wer * " . —_— 55 Vectores del plano frontal - 57 Vectores de! plano horizontal i 39 ‘Caiculo del eje eléctrice del corazén en el plano frontal a 62 Desviacién anormal del eje eléctrico 68 Direccién del eje medio dé onda P en los planos frontal y horizontal 75 Direccién del eje medio de-onda T en los planos frantal y horizontal ©. vim. oe 7 Tema 4, Ruting de interpretacion del ECG . : ie 5M ey 79 Cdleulo de Ia frecuencia cardiaca por minuto aut - 80 Ritmo cardiace ce : fe tube Bele cians 83 Bradianitmias —- bes Bey : Peas 87 Taquianitmias (TQ) sa %6 Actitud ante un paciente con taquicardia ‘ Jol Taquicritmia imegular de QRS estrecho ¥ ey 107 Taquiaritmia regular de, QRS estrecho ny Jaquicardia supraventricular paroxistica . 131 Taquiaritmia imequior dé QRS ancho : vee gt 141 Taquiaritmia requioy de QRS ancho 6 inva 2 149 Trastomos aistados del.ritmo ‘ ' ‘ 175 Extrasistoles ee 4 e 175 Latides dé-escope 1. | — a 194 OndasP .. B acting he 9 : : 198 Signos de cnomalic auricular J - 198 Intervalo PR 202 Intervalo alargado: bloqueos AV Sxl 202 Diognéstice diferencial entre disociacién AV y bloqued AY completo 210 Intervalo acortado: preexcitacion ventricular ani Preexcitacién Woll-Parkinson-White a 212 Preexcitacién Long-Gonon-Llevine , 230 Preexcitacién tioo Mahaim 230 Despoiorizacién ventricular: complejo QRS - 237 Ele eléctrico; cdiculo del eje medio ‘ ‘i : 237 Desviacién del e'e en el plano frontal 239Hemibloqueo 0 bloqueo fascicular Hemibloqueo anterior izquierdo Hemibloqueo posterior izquierdo Blequeos bifascicular y trifasciculor Anchura del QRS Bloqueos de roma o defecto en la cenduccién intraventricular Bloqueo de rama derecha Bloqueos de rama izquierda . Voitaje del complejo QRS (altura en mY): crecimiento ventricular fquierdo Morfologio del complejo QRS Ondas @ normoles: ._. ‘Ondas @ patoldgicas Ondas R patolégicas ‘Crecimiento ventricular derecho: Crecimiento biventricular Progresion de onda Ren derivaciones precordicles Repolorizacion ventricular: segmento ST y onda T Segmento ST é i Segmento St clevado Sindrome de Brugada’... . Segmenio ST descendido Ondas T ‘Ondas T normales ‘Ondas T picudas = Ondas T planas t ‘Ondas T invertidas (negatives) ’ Isquemia miocdidica, lesion € infarta de miocardio Isquemia ; Lesién Infor Infarto miocardico de pared anterior intarto miocardico de pared lateral inlarto miocardico de pared inferior Infarto miocérdico Ge pared posterior 240 241 242 246 247 247 249 254 262 269 269 270 272 272 284 287 290 292 292 294 295 297 297 297 297 299 302 303 304 320 324 327 331Intarto miocardico de ventricule derecho Intervalo QT Sindrome del QT largo Tema 5. Alteraciones ECG diversas... - Cardiopatias 2 Valvulopatias 2... 0... Estenosis mitral Insuficiencia mitral. Prolapse de lo valvula mitral ‘Estenosis ‘adrlica \ insuficiencia aértica “Estenos's tricuspidea Insuficiencia tricuspidea Estenosis pulmonar Insuficlencia pulmonar Jumores cardiacos Trauma cardiaco Mogardiopatias =... en, i Miocardiopatia dilatada | Miocardiopatia hipertréfica Miocardiopatia regia | Miccarditis Pericardiopatias Pericarditis Cardiépatias congénitas del aduito Coartaci6n de la aorta del adulto . Comuynicacion inferauricular Contunicacion interventricular Ductus Tetralogia de Fallot Marcapasos Marcapases de demanda auricular Marcapasos de demanda ventricular 335 349 349 351 351 351 351 352 353 354 355 355 356 358 357 358 358 358 358 360 363 363 363 363 366 366 346 367 368 369 370 371Marcapasos de doble camara Disfuncién del marcapasos Neumopatias Enfermedad pulmonar obstructive crénica (POC) Corazén pulmonar agude {cor pulmonale agudo} Corazén pulmonar erénico (cor pulmonale crénico) —. Alteraciones electrolitices Alteraciones del potasio Hiperpotasem Hipopetasemia Alteraciones del calcio _ Hipercaicemia ‘Hipocalcemia Farmacos Digitéicos . Por efecto normal de la digital Por intoxicacién de !a digital Farmacos antiaritmicos del grupo | Quinidina, Fenotiacinas y antes cigostvos tricicicos Miscelineas ... Repolarizacién precoz...« Patrén de cresta supraventricular Deporte»... é * Tioidopatias E Hipertircidismo Hipotiroidismo Hipotermia: Enfermedades peuromusculores Farmacos de uso cardiovascular Clasificacién de los farmacos antiaritmicos 372 375 376 376 393 396, 396, 398 398 398 401 401 401 401 401 402 * 404 417Agradecimientos AL Dr. Osende por su amistad y por tomarse en serio mi trabajo, revisando con paciencia e interés a lo largo de estos afios cada tema def manual. Su opinién desde el punto de vista de un cardidlogo, algo que me parecia muy importante, ha sido tenida: rmuy:en cuenta a la hora de revisar cada tema‘o protocolo de tratamiento. Las especialidades, en medicina, deben ayudarse y aprender unas de otras, como una manera de mejorar y de crear una medicina de mas calidad. Ami jefé; el Dr. Torres. por su apoyo desde que comencé a escribir hace ya cinco aiios y, sobre todo, a mis compaiieros de residencia én el Gregorio Maraiion, tanto intetnistas como reumatdlogos, neumélogos, geria- tras, endocrinos, intensivistas, cardidlogos y alergélogos, y por supuesto, sin olvidar a mis compafieros de aten- cion primaria, tanto residentes pequefios como mayores, que me animaron a acabar y que siempre han confia- do plenamente en mi trabajo. Gracias'a tedos. Finalmente, atfique realitiente no lo sepan, gracias al Dr. Almendral y al Dr. Bueno, porque todo tiene un principio y este ‘manual comenzé a gestarse durante sus clases sobre interpretacién de ECG. Mi -parecieron en su momento tan utiles, que me hice’ con’ las notas de su seminario, un “librito” de apenas-diez paginas que ter- miné por convertirse, coii el paso del gop, en este manual de bolsillo, en el gual he intentado no perder la esen¢ia de sus ensefianzas. . Estamas obligados como:médicos a ensefiar aquello que sabemos, como una manera de seguir aprendiendo y, con ello, Hegar a ser mejores, en un afin, no de ser los primeros, sino f -de xaber mejor aliviar y curar a nuestros enfermos. También debemos recordar que la medicina no pertenece a unos pocos, sino que es de aquellos que son y, a la vez, se sienten médicos. DVRCAPITULO 1. PRINCIPIOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA SISTEMA DE REGISTRO. EI! corazon es un misculo singular, tiene capacidad para generar impulsos eléctricos con el fin de contraerse de forma ritmica. Este impulso se genera en el sistema de conduccién del corazén, y desde alli, se propaga a auriculas y ventriculos. El electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la actividad eléctrica del corazén. Esta actividad es de escaso voltaje, pero como el cuerpo esta constituido por agua en un porcentaje muy alto y en ella estan disueltos numerosos electrolitos capaces de transportar cargas eléctricas, se produce en el momento de la actividad eléctrica del corazén una transmisiOn de la misma por todo el cuerpo, asi que se puede registrar en su superficie. La magnitud y direccién de la actividad eléctrica registrada en la superficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y repolarizaciones acumuladas de las células cardiacas en un momento dado, siendo la resultante de este promedio una aproximacién bastante precisa y reproducible de la actividad eléctrica cardiaca neta. El ECG se obtiene usando un electrocardiégrafo (Fig. 1-1) que consta de unos electrodos, capaces de recoger los potenciales eléctricos del corazén, en distintas localizaciones de la superficie corporal conectados a un sistema de registro que usa un papel milimetrado que al desplazarse a una velocidad establecida, permite calcular duracién (tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda. Las conexiones def aparato son de tal manera que una deflexién hacia arriba indica un potencial positivo y una deflexién hacia abajo un potencial negativo. En el electrocardiégrafo se puede seleccionar la velocidad del papel (10, 25, 50 y 100 mm/s), la calibracion (5, 10 y 20 mm/mV) y las derivaciones que se registren en un momento dado. Los electrodos no se colocan en cualquier sitio, sino en localizaciones preestablecidas para conseguir una estandarizacion de forma que los electrocardiogramas sean iguales en todas partes y comparables los datos obtenidos.Al colocar los electrodos podemos obtener 12 derivaciones (Fig. 1-1) que registran la actividad del corazon de forma simultanea. Esto quiere decir que se observa el mismo fenomeno desde 12 localizaciones diferentes. Los electrodos se colocan en sitios del cuerpo ya estandarizados y se obtienen 12 derivaciones que son puntos desde donde se registra la actividad eléctrica del corazén de forma simultanea. Estas derivaciones pueden ser | bipolares, si se comparan con otra derivacién, 0 monopolares cuando se | compara su potencial con un punto que se considera como potencial 0. Para registrar situamos 4 cables en las extremidades del paciente (deriva- ciones del plano frontal o de los miembros) y 6 en cara anterior del térax (derivaciones del —_ plano horizontal o precordiales). 4 i { ‘ Electrodos precordiales Electrodo LA NS age “> | Electrodo RL, (Tierra) Figura 1-1. Situacion de los electrodos de las derivaciones. Ademés de las 12 derivaciones estandar (3 bipslarey de los miembros, 3 unipolares de tos miembros y 6 unipolares, precordiales) existen derivaciones esofagicas, derivaciones de Vigilancia (en unidades de cuidados especiales) y derivaciones intracardiacas.DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL O DE LOS MIEMBROS. Hay seis derivaciones de los miembros o del plano frontal, tres bipolares (I, II y II) y otras tres monopolares con potenciales ampliados (aVR, aVF y aVL). Las derivaciones bipolares son Jas originales que eligié Einthoven en 1901, para registrar potenciales eléctricos en el plano frontal. Los electrodos se colocan en brazo izquierdo (LA), brazo derecho (RA) y pierna izquierda (LL). Todos los electrocardiégrafos ademas tienen un electrodo para la pierna derecha (RL) y su derivacion correspondiente, que funciona como toma de tierra y no tiene trazo electrocardiografico ninguno. Nota importante: se han de colocar los electrodos por encima de la mufieca o el tobillo, y, si existe amputaci6n, en el mufién. Se consigue un adecuado contacto de los electrodos a la piel con una pasta o gel especial 0 con alcohol. Las derivaciones bipolares representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos polos, positivo y negativo, llamandose eje de la derivaci6n a la linea que une ambos polos (cada linea se divide en dos mitades, una mitad positiva préxima al polo positivo y una mitad negativa proxima al polo negativo): 1 Derivacién T diferencia de potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho (LA - RA). 2. Derivacién II diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho (LL - RA). 3. Derivacién III diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo (LL- LA). Einthoven popularizé la idea de que el cuerpo humano es un conductor de gran volumen, con una fuente de actividad eléctrica en su centro que es el coraz6n. Esta idea no es estrictamente cierta pero ayuda a entender que la actividad eléctrica del corazon se origina en un punto, el