PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU J.P. Mas Tumapel No. 01 Bojonegoro BOJONEGORO Website : periinanbojonegorokab.net email : badanperijinanbjn(@yahoo.com CEK LIST IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) PERSYARATAN : **BARU ** . Surat Permohonan Foto copy SBU . Foto copy Akte Pendirian Perusahaan Surat Keterangan Domisili Perusahaan Pemyataan bukan PNS/TNVPOLRI Pemyataan tidak merangkap di perusahaan lain Foto copy NPWP (lokasi Bojonegoro) ‘Rekaman bukti pendaftaran perusahaan di Pengadilan Negeri Daftar pengurus perusahaan, dilengkapi dengan foto copy KTP dan pas foto wama ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar 10, Daftar Tenaga Teknik Perusahaan, yang dilampiri foto copy KTP, jazah terakhir, dan foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar 11, Daftar Tenaga Non Teknik Perusahaan, yang dilapiri foto copy KTP dan ijazah terakhir 12, Surat Pemyataan tenaga teknik tugas penuh perusahaan 13, Daftar pengalaman kerja tenaga teknik tugas penuh perusahaan Ser aveeye perusahaan 17. Data luas ruangan dan peralatan Kantor 18. Foto kantor, denah kantor dan denah lokasi kantor 19, Bukti kepemilikan perlengkapan dan peralatan perusahaan 20, Foto copy IMB 21. Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri) 22. Surat Pernyataan kesanggupan memenuii Peraturan Perundang-Undangan. QOOU0U0O000 O 0 0 COO00000 QOOO0U00000 0 0 0 Q0O00000 iKOP PERUSAHAAN Nomor : Kepada Lampiran : 1 Bendel Yth, : Bapak Bupati Bojonegoro Cq, Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro Di- BOJONEGORO Perihal : Permohonan Ijin Usaha Jasa Konstruksi Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Ijin Usaha Jasa Konstruksi (USK) untuk : 1. Permohonan Jjin Baru *) 2. Perpanjangan Ijin Usaha *) 3. Mengubah Data *) i Kabupaten Bojonegoro Propinsi Jawa Timur untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : 1. Pekerjaan Arsitektur 2. Pekerjaan Sipil 3. Pekerjaan Mekanikal 4, Pekerjaan Elektrikal 5. Pekerjaan Tata Lingkungan Bersama dengan ini kami lampirkan persyaratan — persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Propinsi Jawa Timur 2. Tanda Bukti Pembayaran Ijin 3. Data Administrasi ‘Nama Perusahaan ‘Bentuk Perusahaan Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/Desa RTRW Kecamatan fl Kabupaten/Kota : BOJONEGORO Propinsi :JATIM Kode Pos‘Nomor Telepon ‘Nomor Telex Surat Perusahaan 21, Pusat 2. Cabang 3.6, Akte Perusahaan **) 3.6.1. Pendirian ‘Nama Notaris ‘Nomor ‘TgV/BIn/Thn Perubahan ‘Nama Notaris ‘Nomor ‘TeV/Bin/Thn 3.6.2. Pendaftaran di Pengadilan Negeri Kabupaten/Kota ‘Nomor ‘TeV/BIn/Thn 3.6.3.Pengesahan Oleh Menteri Kehakiman ‘Nomor ‘TeV/BIn/Thn ro Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Surat : Terlampir Keterangan Domisili Perusahaan **) NPWP Perusahaan **) 4, Data Personalia 4,1, Daftar Pengurus Perusahaan : Sesuai Formulir P.1.1. 4.2. Daftar Tenaga Perusahaan 4.2.1. Tenaga Non Teknik Tugas Penuh : Sesuai Formulir P.1.2.1. 4.2.2. Tenaga Teknik : Sesuai Formulir P.1.2.2, 4.3. Surat Pernyataan Tenaga Teknik : Sesuai Formulir P.1.3. Tugas Penuh Perusahaan 44. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga _: Sesuai Formulir P.1 Teknik Tugas Penuh Perusahaan5. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor Ruangan : om Perlengkapan Kantor Peralatan Perusahaan : Sesuai dengan Formulir P. 1.4, 6. Data Keuangan ‘Neraca Perusahaan Tahun Terakhir : Sesuai dengan Formulir P. 1.5, 7. Data Pengalaman Perusahaan : Sesuai dengan Formulir P. 1.6. 8. Ijin Mendirikan Bangunan 9. Surat Pemnyataan Kebenaran Dokumen ‘Demikian surat permohonan ini kami isi dan kami lengkapi dengan sebenamya dan apabila i kemudian hari tmyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan TUJK dan dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, Bojonegoro, Direktur“ueeyesniad deo ungnaip euos sejol/dersuay eweu nip uep ueeyesnieg eurdug Bueqe eleday/smyeua/eWeYn npfoH Yolo jueBLELePUENG “¢ suo} Yeu YoBUEW UEBUAP UNpUES YeNap Yedep lu s]MULIojepEWwaUN yepn euGedy “z “aUy veweyas vader ) 1 6)869 — SiuvSIWON | sravsiwow | 1 8 z 9 $ v € z =} LTT Latter! LvWYIV VIWN nvivave | on NVUINVIaH vou acral NVVHVSnuad SNYNONAd YVLIva“eeyesnied deo ungnaip eves sejol/derfiue| eweu simp uep ueeyesnio, UeuIdwid/BuegeD eleday/anyeua/ewern smDyeN1 Yolo IweBUEIePLELA “E Uo} euNo} fyn4;BUOW UeBUA wIPUES Yenqyp yedep ju sMUUI, YepeWOLY YepN eNAEdY. Z 2 s v € z 7 IVa Avwviv . NyrHvay HYZVNYOWON| — yyiaiaNad VINWN ‘ON NVWHYSNYad HANAd SVONL MINMAL NON VOWNAL YVLdVG Tete“ueeyesniod deo jungnaip eves sejel/deiua| eweu simp Uep Ueeyesnieg UeU\dwig/BueqeD eFeday /amyauIG/eweNN sMoyaNIq Yolo WweBUEYEpUENA “E 4yNuUo} “Jepeweus yepp eygedy “Z unuio} Yewo4 AMY BUOW UeBUEP LIpURS Yenq\p yedep “diy ueweyan ueypidiuey weyEED € LLAN ivwviv VIWWN "ON ‘wet NVVHVSNYad WINWAL VOVNAL MvLavaKepala Surat Perusahaan SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama NKTT 3. Alamat Tempat Tinggal = Jalan, Nomor = Kelurahan/Desa = RT/RW = Kecamatan ~ Kabupaten/Kota = Propinsi ~ Kode Pos 4, Telepon y Dengan ini menyatakan bahwa sya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan: Nama Alamat Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila di-kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai denga ketentuan hukum yang berlaku. Bertanggung jawab atas Yang menyatakan, kebenaran pernyataan tersebut RDG P43.ueeysmuag ynued SeBny Hua eBEUaL uo} FEO, ANY_BUEW UeBLEP LIPUES YeNqIp yedep 1UI JyMUWOy JePEWAU! Yeph ejqedy FweyED 2 § ¥ € z Nvuvavr NYWRuayad 1uzaWad- Isvn07 VINWN MaAOUd Nn Teta NVVHVSNuad HNNAd SVONL MINMAL VOVNAL VI NVINVIVDNAd YVLavG“ueeyesnied deo unqnaip eyes seja{/deyBua| ewu 5 sep ueeyestuad ueUIdWid/BuEqeD eIeday/inpyoug /eweNn smyasIa YOjO jueBUE\ePUEG “Zz, nusoy yeuo} ryuoW UeBUEp W}pUES yenNaIp Yedep ru sNnULIO}epeWeUN Hepn egedy “T eet ueyeD 8 Zz 2 $s v € z r NisaW NvivngIwad ONvUWaS: 3 NvoNvealay Hvar ISIQNO¥ OWON NOY SVLBYGIN adu/wuaw/sinat | ‘ON ‘vTd NVVHVSNYad NVLWIVuad YVLava“ueeyesruad deo unqnaip eves seo(/dexBu eweu sump uep UBEYeSnAey URUIdug/BUEgeD eeday/snpyauiG/eweIn sNOjaNG YoIO lUeBUE.ePUENG “2 “qu snnuvoy Yeuo} NR4BuOU UeBLEp UIpUES yeNqIp yedep ju sjMuULO} “epeUIOW YepR EYedY “T ) suey 1d (ueing 9 wgal) Buefued eyBuef Buerniq (ueing 9 p/s) yapuad exBuel Bucnig (4 (j+0+p) yepwne (o4+q+e) yeymne (9) VANNIVT VALLI “IIL (q) ermine ‘BunpoB Bunpop ~ sueuanuy ~ uisew wep uereeied ~ (e+P]- [o+q+e] =) HISURE NYVAVEH 1A - gyian VAY (0) ONVINYd VHONYT ONVINH "A (e) yerwnre S280lg WEIeP UBefiorag ~ (p) yeqmne ‘dueseg ueelpasiad ~ efuuyey BueInH - (4 Bueanig ~ yeled BueInH - yueg ~ BueBeq Suey - sey ~ WAQNEd VHONYE ONVLAH “AL AVONVT VALI “1 valsvd J VALLYY (yeidnd uenqu wejep) NING “"""" 1Y9DNVL Yad ‘STa UIVuaL NNHVL NVWHYSNuad VOVYAN“ueeyesniad deo 1ungnaip ees seje[/deruaj eweu symp ep uBeyesniay UeUrdwid/BuEqeD ejeday/MDYouIG/eWeYN snDjadia Yoo \weBUEIEPUENG “Z “Tu synwuo} Yeu} proyBuaw UeBUEP WIpUas enqip redep tu sMUNO} ‘jepewWoU Yepn eNgedy ~T PUEEED oF 6 @ z 2 s ¥ € z t NHL/IE/191 | HOWON watn | sw/ne/nes | wowon.| nvvruayad reverand Isv07 vwwn | NVHVUANSd Vuvoy WuIUaa ‘VYLNOW AACA /ISNVASNI waA0Ud ora NVWHYVSNUad NVIAWIVONAd YVLIvaKepada Yth. Bapak Bupati Bojonegoro di- BOJONEGORO Perihal : Permohonan Pengesahan Nomor Kode Tenaga Teknik ‘Yangbertanda tangan di bawah ini: a.Nama : 2. Alamat : 3. DataPendidikan 3.4. TingkatPendidikan 3.2, BidangKeahlian I 3.3. Tahun Lulus é 3.4. Tempat Pendidikan (Kabupaten/Kota) —: 4, Tanggal/Bulan/Tahun Lahir = 5. AsosiasiProfesiPerorangan : 6. Nomor Kode Tenaga Teknik (NKTT) 7 2 23 45 67 891044 4213 4445 46 47 Demikian Nomor Kode Tenaga Teknik ini saya buat sesuai dengan petunjuk yang berlaku dan mohon untuk dapat disahkan. Catatan: 4. Petunjuk pengistan NKTT lihat Formulir P.3.2. 2. Formulir inl dapat diperbanyak sesual dengan kebutuhan. P.2.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PERMOHONAN LIN ‘Nomor asi denga nomor surat perusahaen yang bersangiatan. 4. MaksudPermohonan jin Pillhiah salah satu dengan memberlkan tanda (X) padanomoryangdlkehendakl. 44. -Yengdimaksud dengan: {LL4. Mondikan petusshaan baru adlen emule! menjlankan pousaheen dalam bang uaa Jase onstruks!. 41.1.2. Memporpanjang Ij!n usaha adalah meneruskan keglatan usaha yang Un uschanya telah habis masa bortakunya. 4.1.3, Mengubah perusahaan adalah mengubah anggota pengurus, bentuk, nama, pemilk, kegiatan usaha dan bidangpekerjaan. 4.14, Mengajukan permohonan ulang adalah permohonan untuk mendapatkan SIWK bag! perusahean yang telah dicabut atau teriambat memperpanlangsIWK-nya. 4.2. BldangPekerjaan 4.21.. Jasa Konsultas! Konstruksl Konsultan) Tidakada pembidangen pekerjaan. 4.2.2, JasaPelakeana Konstruksl Kontraktor) ‘Agar dipih dengan memberikantanda (X)pada bidang pekerlaanyangdiminatl. 2. DataAdministrast 24. NamaPerusahaan DisIsesual dengan namayangtercantum dalam AktePendirfan/Akte Perubehan- 2.2. Bontuk Perusahaan Dils| dengan bentuk Badan Usaha sesual dengan yang tercantum dalam Akte Pendirian/Alte Perubahan (misalnya: PT,CV, Firma dan sebagalnys). 2.3. AlamatPerusahean DiisI dengan alamatlengkep perusshean. 2.4. NomorTelepon/Telex Dilsi dengan nomor telepon dan nomortelex perusahaan. 25. StatusPerusahaan Dist dengan memberikan tanda (X) pada kotak yang sesual dengan statusrya. Perusatiaan dengan status cabeng hharus melampirkan SIUJK kantor pusatnya. 2.6. Akte Perusahaan 2.6.1. AktePendirian = Nama Notarls Diis!dengan nama notarisyangmembuatakte pendian perusahaan tersebut. = NomordanTgi/Bln/Thn Diisidengan nomor dan tg)/bin/thn akte penditian. 2.6.2. AktoPerubahan = Nama Noterls Bleldengannemanctarisyngrnembusteleepenenhenpruanaantarecet = NomordanTg!/Bin/Thn Dis dengan nomor dantg/bin/thn ate perubahan, ~ 2.63. PendaftarandlPengadllan Neger! Dils| dengan tempat dan kedudukan nstansl, nomor dantgl/bi/thn pendaftaran. 2.6.4. Pengesahanoleh MenteriKehakiman Dilsl dengan nomor dan te/br/thn pengesahen (khusus yang berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas). 2.7. Surat jin Tompat Usaha (SITU) sopanlang dipersyaratkan berdasarkan ketntuan Undang-undang Gangguen atau Surat Keterangan Domisillperusahaan. Diisidongan:terlampiratautidakterlampr. 2.8. Nomor Pokok Wall Palak (NPWP) Diislsesual dengan NPWP perusahaan yangbersanghutan. 3. DataPersonalla 34, Daftar PongurusPorusahean Formulir?.4. dlisidengan: = No ‘Nomor urut Komisaris dan Direkt = Jabaten Jabatan Komisaris dan Direksl Perusahaan Nama Nama Komisaris dan Direkslsesual dengan KTP. = Alamat ‘Alamat sesual dengan KTP (lampirken rekaman KTP. = Warga Negara Cukupjelas = TempatLahir Cukupjelas = T@/Bin/Ton Lahr: Cukupjetas = Pendidikan Pendidikan formalterakhir Ditandatangan! oleh Direltur Utama/Direktur/Kepata Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulls nama Jengkap/Jelasserta dlbubuhlcap perusahaan). 3.2. DaftarTenaga Perusahaan 3.24. TonagaNon Teknik TugasPenuh Perusahaan FormullrP4.2.4.dlstdengan: a ‘Nomorurut Cukupjelas P34.= Pendidikan Terakhir :~ Pendidikan tormalterakhie = Nomorljazah + Gukupjelas (lampirkan rekaman azah) = Keahiian Diisidengan bldangkeabliannya = Alamat 2 Cukuplelas(lampirian rekaman KTP) Ditandstanganl oleh Direktur Utama/Diroktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama Iengkap/Jelasserta dibubuhicap porusahaan. 3.2.2, Tenaga Toknlk Perusahaan FormulleP4.2.4. lis! denga No Nomor urut = Nama Cukupjelas = NKTT ‘Sesual dengan Tanda Daftar Tenaga Teknik = Alamat Sesual dengan KTP (lamplrkan rekaman KTP) Ditendatangan! oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulis nama lengkap/Jelas serta dlbubuhleap perusahaan, 8.2.3. Setlap Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan wajb menyampaikan Surat Pernyataan Tenaga Teknik ‘Tugas Penuh Perusahaan sesual dengan ormulicP.3. FormulirP2.3.1.¢lis\dengan: = Name ‘Nama Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan + NKTT Sesual dengan Tanda Daftar Tenaga Teknik = Alamattempattinggal : Sesualdengan KTP (lamplrkan fekeman KTP) = Telepon 2 Cukupjelas: a = Nama + Cukupjeles: = Alamat 2 Cukupjeles Surat perryataan diketk dletas kertas dengan kepalasurat perusshaan, Surat pernyataan dibuat sesual dengan tempat, tanggal, bulan, tahun den dltandatangal dl atas meteral Rp 6.000,-oleh Tenaga Teknik Tugas Penun Perusahaan yangbercangkutan. Direitur Utama/Direltur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan bertangigunglewab atas Kebenaran pernya- ‘wan tersebut dengan membubuhkan tanda tangan, nama lengkap/jeles.serta dlbubuhlcap perusahaan.. Surat pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penun Perusahaan tersebut dllamplri dengan Daftar Pengalaman Kerja Tonaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan seperti FormulirP.3.1. FormulirP4.3.1.dils! dengan: No Nomorunut = Tohun, ‘Masamemegangjabatan = Nama Proyek ‘Nama proyekyang dkerjakan = LokaslProyek LLokas! proyek (kabupaten/kota) = PomberlPekerjaan ‘Nama instans! perusahaan/proyek pemberl pekerjaan = Jabatan Jabatan yangbersangkuten pada perkerlaan yangdliaksanakan Ditanda tangan oleh Tenaga Toknik Tugas Penuh Perusahaan dan dtullsnamalengkap/Jels. 4, DataPeralatan/Portengkapan Kantor 44. LuasRuangan Peralatan/Perlengkapan Kantor Cukupjelas Dits| dengan peralatan/perlengkapan Kantor yang dimiliki (moja ker, ‘mesinkotikdan sebagalnva). 4.3. Daftar Peralatan Perusahaan sepert!FomulirP.4.4.disidengan: ~Jenis/merk/tipe ‘Sesualyangimilikd ~Kepasitas sekarang Cukupjelas ~Tahun pembuatan Cukupjelas = Nomermesin Cukupjelas = Kondlsi Kondisperalatan pada saatsekarang =Jumlan } Cukuplelas ~Keterangan 2 Miliksendirlatausewa 5. DataKouangan i Neraca Perusahaan ‘Sesualdengan FormullrP.5, Ditandatangani di atas meteral Rp €.000,- oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan cftlls nama lengkap/jelas sorta dlbubuhl cap perusahan. 6. DataPengalaman Perusahaan Daftar Pengalaman Perusahaan sepert FormullrP..6. dsl donga = No Nomarurut = Nama/lokas\proyek/uralan pekerjaan —_: Namadanlokasl proyek = PemberiPeketjaan 4 Cukupjetas = Kontrak + Nomor te/bln/thn dan nila Kontrak = Penyelesaian/penyerahan + Nomor dan tg}/bIn/tim Berita Acara penyerahan proyek Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan ditulls nama lengkap/jelas ‘sertadibubuhicap perusehaan. Formullr SPI diouat dengan nama, tempat, tanggal/bular/tahun, ditandatangan| datas meteral Rp 6,000,-oleh Direltur Uiama/Diroktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan, dituls nama lengkap/Jelas, dibubuh cap perusahaan dan nkTT:3.15.00.75.0901.2405.47 2. Seorang tenaga teknik berpendidikan STM Jurusan mesin di Kotamadya Ulung Pandang, lulus tahun 1971. Lahir pada 3 Januari 1953. Bekerla pada suatu perusahaan kontraktor dan tidak menjadi anggota asosiasi profesl. Maka NKTT-nya adalah: j = Tingkat Pendidikan 1 (sesual petunjuk pengistan NKTT) ~Keahlian ‘10 (sesual petunjuk pengisian NKTT) Kode AsosiasiProfesi .: 00(sesuai petunjuk pengisian NKTT) Tahun Lulus 74(cukupjelas) = Tempat Pendidikan 2022 (STMdi Kotamadya Ulung Pandang, sesual Tabel 1) = Tanggal Kelahiran (03 (cukupJelas) = BulanKelahiran 04,(cukupJelas) Tahun Kelahiran + 83 (cukupjelas) se=>N«TT:1,10.00.71.2022.0301.53 - 3. Seorang tenaga teknik lulusan univresitas dl Belanda, lulus tahun 1972. Mempunyal pendidikan yang telah disahkan oleh Departemen Pendidikan Nasional dan disamakan dengan tingkat pendidikan S2. Lahir pada 27 Juni 1934 dengan keahllan Teknik Industri. Bekerja pada perusahaan konsultan dan menjadi anggota asoslast profesi perorangan ISTMI. Maka NKTT-nya adalah: = Tingkat Pendidikan 4(sesual petunjukpengisian NKTT) ~Keahiian (06 (sesual petunjukpengisian NKTT) ~ Kode Asosiasi Profesi 12(sesualTabel3) Tahun Lulus 72(cukupjclas) ® = Tempat Pendidikan 0033 (sesual Tabel2) ‘ ~ TanggalKelahiran 27 (cukupjelas) = Bulan Kelahiran (06 (cukup|elas) Tahun Kelahiran ‘34.(cukup|elas) ===> nkT:4,06,12.72.0033.2706.31,‘ABEL 1. KODE WILAYAH PROPINS! DAN KABUPATEN/KOTA SELURUH INDONESIA (1. PROPINS! DAERAH ISTIMEWA ACEH (08, - PROPINS! BENGKULU ‘Q401 : Kabupaten Aceh Selatan ‘0801 »: Kabupaten Benghulu Selatan. (0402 : Kabupaten Aceh Tenggara 0802 : Kabupaten Rejang Lebong, 0103 : Kabupaten Aceh Timur 0803 : Kabupaten Bengkolu Utara 9108 Kabupaten Aceh Tengah 0808 } Kotamadya Bengkulu upaten wh (09. PROPINS! DKI JAKARTA RAYA Su08 2, Kabupaten Aosh Besar (0901: Kotamadya Jakarta Pusat O107 ': Kabupaten Pidie 9p -:- Kotamnadye Jakarta Pusat 308. Kabupaten foeh Utara, (0903 : Kotamadya Jakarta Barat 308: fetamadya Banda hooh (9904 : Kotamadya Jakarta Selatan ‘0010. 3 Hemamadie Enters (0905 : Kotamadya Jakarta Timur (02. PROPINS! SUMATERA UTARA 20, pRopms Wa BARAT ‘G204. ; Kebuoston Nias Kabupaten Pandeglang Kebupeten Topenuil Selatan sb Kabupaten Topanull Tengah Kabupaten Boger Kabupaten Tepanul Utara Kabupaten Sutobum! Kabupaten tabunan Batu Kebupaten Clanur Mebupaten Asahan Kabupaten Bandung iGbupaten Stratungun Kebupaten Gerut Kebupaten bal Kabupaten Tesikmalaya ebupeten Karo Kabupaten Gams Kabupaten Dell Serdang Kabupaten Kuningan Kebupaten Langkat Kebupeten Crebon Kotamadye Sioeiga Kabupaten Majlengia Kotamadya Tanjung Gall Kebupsten Sumedane Kotamasve Pematarg Siantr Kabupaten Summed Kotamadva Tebing Tin Kabupaten Subery Kotamadya Medan O2a7 } Kotamadya Binjal (03. PROPINS! SUMATERA BARAT Kabupaten Purwakarta Kabupaten Karawang Kabupaten Bekes! Larne an esi ere ie feneenesreon fees 0303: Kabupaten Sawah Lunto/SJunjung ob b | ann te teeoe abe Kotamadya Bandung (0305 : Kabupaten Padang Parlaman Kotamacye Band (0306 : Kabupaten Agam Kabupaten Uma Puluh Kota 144.“ PROPINSI JAWA TENGAH 0307, 0308 : Kabupaten Pasaman agi: Kabupaten clacep (9309 : Kotamadya Padang. Kabupaten Banyumas 9310 : Kotamadya Solok Kabupaten Purbalingga 311: Kotamadya Sawah Lunto Kabupaten Banjamegara 0312: Kotamaaya Padang Panlang Kabupaten Kebumen 0343: Kotemadya Bukit Ting! Kabupaten Purwor 0814 } Kotamadya Payakumbuh Kabupaten Wonosobo Kabupaten Magelang Kabupaten Boyotall 2 Kabupaten Klaten. Kabupaten Sukoharo Kabupaten Wonogit Kabupaten Karanganyar 2 Kabupaten Sragen Kabupaten Grobogan O% GOES Kabupaten inet Hu S64" Kabupaten crag Hus Kabupaten indagi ie ‘obupaten Keputavan Flow Kabupaten Kampar Kabupaten Bengals Kabupaten Blora Kota Administras! Dumal tebe sis bon 05. PROPINSIJAMBL upaten Pat 0501. : Kabupaten Kerincl Kabupaten Kudus 0802 : Kabupaten Sarolangun Bangko Kabupaten Jepara 9803: Kabupaten Batanghar Nbupaton Demak 0504 : Kabupaten Tanjung Jabung, upaten Semi (9805 : Kabupaten Bungo Teb0 Kabupaten Temaneging Kabupaten Kendal Kabupaten Batang. Kabupaten Pekalongan (0508 : Kotamadya Jambl ‘06. PROPINS! SUMATERA SELATAN 8808; Kanupaten ofan Komering Kabupaten tegat # Kabupaten gan kemerin ir : Kabupaten 8803; Kabupaten Mara enim Kabupaten Brebos Kabupaten tahet Ketamadya Wagelong Kabupaten Musi Rawas Kotamagya Surakarts Kabupaten Musi Ban Asin Kotamadya Setatiga Kebupaten Benak Kotamadya Semarang Kabupaten Belton tamadya Pekalongan Kotamadya Palembang Kotamagje Tegal emacs Corn rare 42. .PROPINS! D4. YOGYAKARTA 07, PROPINS! LAMPUNG 204 Kabupaten Kulonprogo Sror "Kabupaten Lampung Selatan Bo ; Hahipsten Gol 702 | Kabupaten Campung Ter paten Gununghidul tt ung tae 1204 : Kabupaten Sleman 3205 Kotomadye Youvekarta143, PROPINSI JAWA TIMUR 4304: Kebupaten Pacttan Kabupaten Ponorogo Kabupaten Tenge ‘abupaten TUlUngagun Kabupaten Bitar Kabupaten Kedirt Kabupaten Malang Kabupaten Lumajang Kabupaten Jember Kabupaten Banyuwang! Kabupaten Bondowoso Kabupaten Stubondo Kabupaten Probolinggo Kabupaten Pasuruan Kabupaten Sidoarjo Kabupaten Mojokerto Kabupaten Jombang. Kabupaten Neanjuk Kabupaten Madlun jupaten Magetan| Kabupaten Ngawi Kabupaten Bajonegoro Kabupaten Tu Kabupaten Lamongan Kabupaten Gresik. Kabupaten Bangkalan Kabupaten Sampang Kabupaten Pamekasan Kabupaten Sumenep + Kotamadya Bitar Kotamadya Mala Kotamadya Probalinggo Kotamadya Pasuruan Kotamadya Mojokerto 3335} Kotamadya Madiun 1338} Kotamagya Surabaya 4837} Kotamadya edie 24. PROPINS! KALIMANTAN BARAT ‘Kabupaten Sambes: Kabupaten Pontianaka Kabupaten Sangeau. Kabupaten Ketapang, Kabupaten Sintang’ Kabupaten Kapuas Hulu Ketamadya Portianake 15. PROPINS! KALIMANTAN TENGAH Kabupaten Kotawarlngin Barat Kabupaten Kotawarlngin Timut Kabupaten Kepuas ‘Kabupaten Barto Selatan Kabupaten barito Utara + Kotamadya Palangkaraya 416. PROPINS! KALIMANTAN SELATAN + Kabupaten Tanah Laut Kabupaten Kota Baru 4603 : Kebupaten Banjar £ Kabupaten Barito Kuala Kabupaten Tapia Kabupaten Hulu Set Selatan Kabupaten Hulu Sel Tengah Kabupaten Hulu Sel Utara Kabupaten Tabalong } Kotamadya Banjarmasin 147, PROPINS! KALIMANTAN TIMUR ieee oes fee ee oe : Ketamadya Samerings ‘18, PROPINS! SULAWES! UTARA Kabupaten Gorontalo ‘Kabupaten Bolang Mangondow Kabupaten Minahasa Kabupaten Sanghhe Talaud 44805 : Kotamadya Gorontalo 4806 : Kotamadya Manado 4807: Kota Administratit Bung 49. PROPINS! SULAWESI TENGAH 4901. : Kabupaten Bangeat 3902 : Kabupaten Poso 19 ‘abupaten Donggala 1904 1 Kabupaten Bud! Tolttoll 20. PROPINS! SULAWESI TENGAH 2001 : Kabupaten Selayar 2002 : Kabupaten Bulukumba 2003 : Kabupaten Bantaeng 2004 : Kabupaten Jeneponto 2005 : Kabupaten takalar 2008: Kabupaten Gowa 2007: Kabupaten Sinjat 2008 : Kabupaten Bone 2009 : Kabupaten Maros 2010 : Kabupaten Pangkalene Kepulauan 2014: Kabupaten Barra 2012 : Kabupaten Soppeng 2013: Kabupaten Wajo 2014 : Kabupaten Sinderong Rappang, 035 : Kabupaten Pinang 016 : Kabupaten Enrekang 2087: Kabupaten Luwu, 2038 : Kabupaten Tana Torala 2019 : Kabupaten Polivall Minahasa 2020 : Kabupaten Majene 2021 : Kabupaten Mamuju 2022 : Kotamadya UJung Pandang, 2023 : Kotamadya Pare-pare 24.” PROPINS! SULAWESI TENGGARA 2404. : Kabupaten Buton 102 : Kabupaten Muna 2103 : Kabupaten Kendari 2104 : Kabupaten Kolaka, 22. PROPINS! BALI 2201: Kabupaten Jembrana 2202 : Kabupaten Tabanan 2203 : Kabupaten Badung 2204 : Kabupaten Gianyar 2205 : Kabupaten Klungkung 3206 : Kabupaten Bangi 2207 : Kabupaten Karangasem 2208 : Kabupaten Buleleng 2, PROPINS! NUSA TENGGARA BARAT 301: Kabupaten Lombok Barat, 2302 : Kabupaten lombok Tengah 2303: Kabupaten Lombok Timur 2304 : Kabupaten Sumbawa 3305 : Kabupaten Bompu 2306 : Kabupaten Bika 24. PROPINS! NUSA TENGGARA TIMUR ‘Kabupaten Timor Tengah Selatan Kabupaten Timor Tengah Utara Kabupaten Belu Kabupaten Alor Kabupaten Flores Timur Kabupaten Sikka Kabupaten Ende Kabupaten Ngada Kabupaten Manggaral 25. PROPINS! MALUKU 1 Kabupaten Maluku Tonggara 3809 : Kabupaten Meluta Tongan 2503 : Kabupaten Halmahera Tengah 2504 : Kabupaten Maluku Utara 2505 : Kowamadya Ambon 26. ‘PROPINS! PAPUA 2801: Kabupaten Merauke 2002 : Kabupaten Jayawlaya 2603 : Kabupaten Jayapura 2604 : Kabupaten Panial 2605 : Kabupaten Fakfok 2608 : Kabupaten Sorong 2607 : Kabupaten Manokwert 2008 : Kabupaten Yapon Waropen 2609 : Kabupaten Bik NumferTABEL 2. KODE WILAYAH TEMPAT PENDIDIKAN DI LUAR NEGERI NO NEGARA KODE on "AMERIKA SERIKAT 0004 02 AUSTRALIA 0002 03 BELANDA 0003 04 BELGIA 00 04 05 MYANMAR 0005 06 DENMARK 0006 07 HONGARIA 0007 08 INDIA 0008 09 INGGRIS 00 09 10 ITALIA 0010 a4 JEPANG 0044 12 JERMAN REPUBLIK DEMOKRASI 0042 13 JERMAN REPUBLIK FEDERASI 0013 14 KANADA 0014 _ 15 KOREA REPUBLIK 00 15 16 KOREA REPUBLIK DEMOKRAS! 00 16 a7 MALAYSIA : 0047 18 MEKSIKO 00 18 19 THAILAND 0019 20 NORWEGIA 0020 2 PERANCIS 0024 22 PHILIPINA 00 22 23 REPUBLIK RAKYAT CHINA 0023 24 ‘SELANDIA BARU 00.24 25 SINGAPURA 00.25 26 SPANYOL 00.26 27 SOVIET/RUSIA 0027 28 Swiss 00 28 29 TURK! 0029 30 NEGARA LAINNYA 0030 TABEL 3. KODE ASOSIASI PROFESI PERORANGAN KODE ASOSIASI KETERANGAN on HAKI Himpunan Ahli Konstruksi Indonesia 02 HAMKI Himpunan Ahli Manajemen Konstruksi Indonesia 03 HP Himpunan Pengembangan Jalan Indonesia 04 HATH! Himpunan Ahli Teknik Hidrolik Indonesia 05 HATTI Himpunan Ahli Teknik Tanah Indonesia os IAFBI Ikatan Ali Fisika Bangunan Indonesia o7 act Ikatan Ahli Geodesi Indonesia 08 tal Ikatan Arsitek Indonesia 09 IMA Indonesian Mining Association 10 laTO Ikatan Ahli Teknik Otomotif Indonesia a4 ATPL Ikatan Ahli Teknik Penyehatan industri 12 ISTMI Ikatan Sarjana Teknik dan Manajemen Industri 13 Isl tkatan Surveyor Indonesia 14 Isat Ikatan Sarjana-Geodesi Indonesia 15 Organisasi Profesi LainnyaSURAT PERNYA’ ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama Alamat Pekerjaan Agama ‘Menyatakan dengan sebenamya bahwa : 1 ‘Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan yang sebenamnya tanpa rekayasa, Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang- undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan scbenarnya dan apabila di kemudian hari surat pemyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang — undangan yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk sayei dibatalkan dan dicabut. Bojonegoro,.. ‘Yang menyatakan, Materai