Pasarvajo. 22 quu ava TH. ouPAT BUTUN 1 - PASARLXAIO 2A YANG BeeTANDA TANGAN bt BALM ny NAM L MTT SARtFAH sum TEMPAT /TANGGAL LAHLR : WAH, 23 BPRIL 1999 | JENS KELAMIN + PEReMPUAN DORATAN Y4NG DILAMAL + ANLU ReaTAMA - PENYULUH KeceHaTan MadyaRakaT. ALAMAT Dons + AL PENOIDIKAN . AT (B ROOF Kel RONE-BUNE Kec. BeTURVARO DENGAN IMI MENYAMPOIEAN SURAT LAM ARAN, AGne DDPAT YEAGTKUT stLees) PENERINIADN CALOM PEGAWAL ATEGERL SIPIL DAERAH LAGUPATEN §=BUTUN TAHUN ANGGAPRAN 2024. SEB ied DSHAN PERTIMBANGAN, RERSAMA (NI SO7A LOMPILKAN ceBAGHH BeReUT 1 EARTU REGISTRAR 5SCASN PruKT! PENDAFTARAN 2% FOTO COPY ISAbAH OPN TRANGHELP NILAI Yin ILEG@OLINE Oo PeRLUPUAM Tae | 3 FOTU COPY KAPTU TANDA PenDUOUK {cuRaT LETERANGAN TELAH MELAKUKAN Feeeaman kIP ELEETRUALE 4 ASA SURAT PERNYATADA (0 (SERULUL POI DAN SURAT PERNYATAAN TIDAK Aan MENGAIUEAN PINDAH TUGRS SELAIMA Ip (sepaLiM )TAHUN ANG DITANOA TANGAMI Dr Atos MATERAL RF. (0-000 PRINT OUT CARA PANGKOLEM ATA pepeupuan TINGE! (POPTL | G KETERANGAN pvREDITAS BADDA ALREDITAS NASUNAL PERGUEUAN Tinea (BAM Pr) T Poy FOTO YON LOTRE BiavaniG MERAY ULUPAN duu (SERA YAK 3 uemBae ) DEMIELAM SURAT LAMARAN Ini bibuAT, ADARUN SeLURUH BTA CARI COLUMEN “YANG BRYA BERIKOA! ADALAH RENAR- APAMLA FEMADIAM Hag DTEMUKAN OATA YANG TIDAK FENAR. MAVA SRA MENGRIMA VEPUTUSANY PANITIO MeMBATAL Kan KEUCUTSERTAMN / FeLULUSAM SAYA PADA SELEEn CAN peEBAL NEGERL SPL KABUPATEN RUTON “TAKUM ANGEARDN 2021. ATAS PERUIBTIANNYA plULApLAN TERIMA Lan i ie Wormer saya, a i a Feb vasese SITY SARIFAH SKASURAT PERNYATAAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA SITTI SARIFAH,SKM. ‘TEMPAT /TANGGAL LAHIR WAHA, 23 APRIL 1990 NOMOR KTP & KK 7471056304900002 & 7472061401120004 PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN YANG DILAMAR ‘S- 1 KESEHATAN MASYARAKAT ‘AHLI PERTAMA- PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENIS KELAMIN : PEREMPUAN AGAMA ISLAM ALAMAT : RT 18 RW 05 KELURAHAN BONE BONE KECAMATAN BATUPOARO KOTA BAU BAU DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA: 1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONES| 2. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH; 3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA; 4, TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS,CALON ANGGOTA TNI /POLRI SERTA ANGGOTA ‘TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS; MEMIILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR ‘SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA. ‘9. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA 10, BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT. DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA,APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KE IKUT SERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA KABUPATEN BUTON TAHUN ANGGARAN 2021.ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH PASARWAJO, 23 JULI 2021. Yang membuat pernyataan, wy ae My Foon ot SITTI SARIFAH,SKM.SURAT PERNYATAAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NAMA : SITTI SARIFAH,SKM. ‘TEMPAT /TANGGAL LAHIR :WAHA, 23 APRIL 1990 NOMOR KTP & KK : 7471056304900002 & 7472061401120008 PENDIDIKAN TERAKHIR 1S: 1 KESEHATAN MASYARAKAT JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA- PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT JENIS KELAMIN PEREMPUAN AGAMA ISLAM ALAMAT : RT 18 RW 05 KELURAHAN BONE BONE KECAMATAN BATUPOARO KOTA BAU BAU DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA: 1, TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS DENGAN ALASAN APAPUN SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA / PENGABDIAN SEKURANG -KURANGNYA 10 (sepuluh) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PINS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BUTON. 2. _JIKA SAYA TETAP MENGAJUKAN PINDAH,MAKA SAYA BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DAN MEMBUAT SURAT PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) PEMERINTAH KABUPATEN BUTON. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, TANPA TEKANAN MAUPUN ADA PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA, SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN BUTON,APABILA DIKEMUDIAN HARI ‘TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR, PASARWANO, 23 JULI 2021 Yang membuat pernyataan, a) lee > aire me oats SITTI SARIFAH,SKM.