Formulir pernyataan benturan kepentingan pemasok / Vendor conflict of interest declaration form ‘Semua pemasok yang berkeinginan untuk melakukan bisnis dengan Perusahaan (PT Smartfren Telecom Tak dan afiliasinya) harus melengkapi dan mengembalikan formulir pernyataan benturan kepentingan pemasok agar dapat menerima kontrak dan / atau PO (Purchase Order). Harap dicatat bahwa semua pemasok tunduk pada Kebijakan benturan kepentingan Perusahaan sebagaimana tercantum dalam bagian pernyataan di bawah ini / All vendors interested in conducting business with the Company (PT. Smartfren Telecom Tbk. and affiliates) must complete and return the vendor conflict of interest disclosure form in order to be eligible to be awarded a contract and/or PO (Purchase Order). Please note that all vendors are subject to comply with the Company's conflic interest polices as stated within the declaration section below. Penting bagi Perusahaan dan pemasok bahwa semua keputusan dan tindakan terkait pembelian didasarkan pada pertimbangan bisnis yang benar dan tidak terpengaruh oleh kepentingan pribadi. Sebagian besar tawaran gratifikasi ini dibuat dengan semangat hubungan bisnis yang batk tanpa niat untuk menciptakan hutang budi bagi penerima dengan cara ‘apapun. Namun, sangat sulit untuk membedakan antara gratifikasi kecil atau kesopanan dan hal ini yang akan menimbulkan rasa hutang busi atau menciptakan kesan yang tidak mengenakkan di benak pemasok lain. Karena Kesulitan ini pemasok hharus menghindari benturan kepentingan dari awal. / itis essential to both the Company and vendor that all decisions and ‘actions regarding purchasing are based upon proper business considerations and are not influenced in any way by personal interest. Most offers of gratuities are made in the spirit of good business relations without the intent to obligate the recipient in any way. However, itis extremely difficult to dliferentiate between minor gratuities or courtesies end those which will cause some feeling of obligation or create any unfavorable Impression in the minds of other vendors. Because of this difficulty the vendor should avoid having conflict of interest in the first place. Dengan ini saya memberitahukan Perusahaan atas potensi benturan kepentingan yang mungkin timbul selama kemitraan ‘antara pemasok dengan Perusahaan. / ! hereby notify the Company for such potential confilct of interest that may arises during the partnership between vendor with the Company. Saya menyatakan mengertisituasi benturan kepentingan yang disebutkan di bawah ini: / I declare understood to the situation of conflict of interest that stated below: Y _Definisi Benturan Kepentingan / Definition of Conflict of interest Benturan kepentingan muncul ketika kemampuan pejabat atau karyawan Perusahaan untuk melaksanakan tugasnya, balk secara keseluruhan atau sebagian, dipengaruhi oleh Pemasok (pemasok dan afiiasinya) dan hubungan keluarga ddan benturan peran lainnya. / Conflict of interest arises when the capability of the Company's official or employee to perform his/her assignments, be it as a whole or in part, is affected by the Vendor (vendor and affiliates) and family relationships and other conflicting roles. ‘Anggota Keluarga yang dianggap memiliki pengaruh dalam melakukan tugas adalah: Pasangan, Anak, Saudara Langsung, Mertua, Menantu, Saudara Ipar, Orangtua, Sepupu, Keponakan, “Domestic partner”, Kerabat lainnya yang tinggal sserumah dan hubungan keluarga lainnya yang dapat menimbulkan benturan. / Family Members that considered to have affection on performing assignments are: Spouse, Children, Direct Sibling, In laws, Parents, Cousin, Nephew, Niece, Domestic partner, Any other relative who resides in same household and any other familial relationship that could create the appearance of a conflict. Dengan pemahaman dan sudut pandang yang sama tentang potensi benturan kepentingan, saya menyatakan hal-hal berikut: / Under the same understanding and viewpoints of the potential conflict of interest, | state the following subjects: Prose ‘Scanned wih CamScannerY Pernyataan / Declaration ‘Apakah ada pejabat atau karyawan Perusahaan atau anggota keluarganya yang mempunyai kepemilikan di Pemasok atau memperoleh Keuntungan finansial pribadi dari transaksi bisnis yang dilakukan oleh Perusahaan? Is there any of the Company's official or employee or his/her family member has an ownership in the Vendor or is deriving personal financial gain from any business transaction conducted by the Company? wf Tidak / No 1D Ya, mohon jelaskan (nama, divisi,jenis hubungan dan jurnlah) / Yes, please indicate (name, division, type of telationship and amount) ‘Apakah ada pejabat atau karyawan Perusahaan yang telah pensiun atau berhenti dari Perusahaan selama kurang dari 1 (satu) tahun mempunyai kepemilikan di Pemasok? / Is there ony of the Company's official or employee who has been retired or separated from the Company's for less than one (1) year has an ownership in the Vendor? W Tidak / No 2 Ya, mohon jelaskan (nama, divis,jenis hubungan dan jumlah) / Yes, please indicate (name, division, type of relationship and amount) Apakah ada pejabat atau karyavan Perusahaan yang dipekerjakan atau akan dipekerjakan oleh Pemasok? / Is there any of the Company's official or employee who being employed or prospectively to be employed by the Vendor? w Tidak/No Ya, mohon sebutkan (nama, divisi dan jabatan di pemasok} / Yes, please specify (name, division and title in vendor) ‘Apakah ada pejabat atau karyawan Perusahaan yang merupakan bagian dari manajemen Pemasok? //s there ‘any of the Company's official or employee who Is part of management in the Vendor? ‘Tidak / No 12 Ya, mohon sebutkan (nama, divsi dan jabatan di pemasok) / Yes, please specify (name, division and title in vendor) ‘Apakah ads pejabat atau karyawan Perusahaan yang memberlkan layanan konsultasi kepada Pemasok? / Is there any of the Company's offical or employee has provided consultation service to the Vendor? & Tidak / No 15 Ya, sebutian (nama, divisi, kapan dan jumlah biaya) / Yes, please specify (name, division, when and amount offee) Paget ‘Scanned wih CamScannerf.Apakah Pemasok pernah memberikan atau menganggarkan untuk memberikan hadiah, uang, sogokan, hadish, sgratifikasi tip, makanan mewab atau keramahtamahan apapun kepada pejabat atau karyawan atau anggota keluarganya untuk mendapatkan atau mempertahankan kontrak dan / atau PO ? / Has the Vendor ever provided or budgeted to provide present, money, bribe, gifts, gratuities, tips, lavish meals or hospitality of any kind for the Company's official or employee or his/her family member to obtain or maintain a contract and/or Po? & Tidak / No 1 Ya, mohon jelaskan (nama, divisi,jents hadiah dan jumlah) / Yes, please specify (name, division, type of present and amount) 8 Apakah ada pejabat atau karyawan Perusahaan yang mengungkapkan informasi rahasia atau rahasia dagang kepada pejabat atau karyawan Pemasok manapun? / Is there any of the Company's official or employee who disclosed confidential information or trade secrets to any of the Vendor's official or employee? of Tidak / No 2. Ya, mohon jelaskan (nama, divisi, kapan, jenis informasi dan kepada slapa) / Yes, please specify (name, division, when, type of information and to whom) hh. Apakah Anda memilki fakta lain yang mungkin menyebabkan benturan Kepentingan yang tidak tereantum di atas? / Do you have any other facts that may possibly couse conflc of interest that not listed on the above? sf Tidak / No Yo, sebutkan / Yes, please specify Jika ada perubahan, amandemen atau pemutakhiran lainnya yang mungkin berpengaruh pada formulir pernyataan benturan kepentingan pemasok ini dan / atau ada peristiwa yang menyebabkan potensi benturan kepentingan lainnya, saya harus menyatakan kepada Perusahaan untuk pemutakhiran tersebut dalam waktu 7 hari kerja sejak pemuktahiran dengan mengubah formulir pernyataan benturan Kepentingan pemasok inl. / Should there any changes, amendments or other update that may have affection on this vendor conflict of interest decloration form and/or there is an event that caused any other potential conflict of interest, I shall declare to the Company for such update within 7 working days since the changes by amending this vendor conflict of interest declaration form. Saya menyatakan bahwa saya secara sukarela membuat pernyatzan ini. Saya menyadari bahwa kegagalan untuk menyatakan atau membuat pernyatzan yang salah atau melanggar ketentuan benturan kepentingan dapat menyebabkan ppemasok tidak dapat melakukan bisnis dengan Peruszhaan dan / atau pembatalan kontrak dan / atau Perusahaan tidak akan membayar semua PO. Bila patut, pelanggaran terhadap periyataan benturan kepentingan ini juga dapat mengakibatkan tuntutan pidana terhadap pemasok. Selain itu, semua biaya yang timbul dari kejadian ini adalah tanggung jawab pemasok. / | state that I voluntarily made this declaration. | realize that failure to declare or wrong declaration or violating the conflict of interest may lead vendor will be exempt from doing business with the Company and/or cancellation of any contract and/or the Company will not pay any PO. When appropriate, the violation on this conflict of interest declaration may also result in a criminal suit to vendor. Beside that, all costs incurred from this incident are the responsibilty of vendor. Formulir pernyataan benturan kepentingan pemasok ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari kontrak dan / atau PO dan mengikat seperti halnya syarat dan ketentuan dalam kontrak / PO. / This vendor conflict of interest declaration {form is an inseparable part of contract and/or PO and has the same binding force as those term and conditian in the contract/ PO. Paget ‘Scanned wih CamScannerFormulir penyataan benturan kepentingan pemasok ini dibuat dalam dua bahasa yaitu Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, ‘Apabila ada perbedaan dalam pengertian, makna atau penafsiran, maka versi bahasa Indonesia akan berlaku dan mengatur. [This vendor conflict of interest declaration form is made in bilingual namely Bahasa Indonesia and English language. If ony difference in understanding, meaning or interpretation occurs, the Bahasa Indonesia version shall prevail and govern Pejabat Resmi dari /Authorized Representative Trama/ Name Jabatan/ Title ‘Tanggal/ Date: 09 (W202) Diketahui oleh /Acknowledge by Diketahul oleh / Acknowledge by sik beturankepentingan dnyatakan/ (Only ifcones of interest declared — Procurement Division Head 1% Page seta ‘Scanned wih CamScanner