T.C.

ĐSTANBUL ÜNĐVERSĐTESĐ

CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESĐ

ĐÇ HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI

BĐYOKĐMYA LABORATUARLARIDA ÖLÇÜLE EDOJE

KREATĐĐ KLĐRESĐ DEĞERLERĐ ĐLE, COCKCROFT-GAULT VE

MDRD FORMÜLLERĐ ĐLE HESAPLAA GFR DEĞERLERĐ ARASIDA

KORELASYO FARKI TESPĐTĐ CERRAHPAŞA (316 HASTA) DEEYĐMĐ

Uzmanlık Tezi

Dr. Loinab OMERELLĐ

Tez Danışmanı: Prof.Dr. Meltem PEKPAK

Đstanbul – 2010

1
 TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim sırasında desteklerini esirgemeyen, tez çalışmamı yöneten,

her aşamada bana yardımcı olan ve yol gösteren değerli hocam Sayın Prof. Dr. Meltem
Pekpak’a,
Benim için özel yere sahip olan Đç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı
Saygıdeğer Hocam Prof. Dr. Hasan Yazıcı’ya,
Nefroloji rotasyonun sırasında eğitimime katkıda bulunan Sayın Prof. Dr. Kamil
Serdengeçti’ye,
Genel Dahiliye Pnömoloji bölümünde görev alan ve ihtisas süresince her an
yardım ve desteğini hissettiren ve yanımda olan sevgili hocam Sayın Prof. Dr.
Muammer Bilir’e,
Đç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda görev yapan saygıdeğer hocalarıma,
Tezime büyük katkılarından dolayı Sayın Prof. Dr. Ezel Uslu’ya,
Her türlü yardımlarından dolayı çok sevdiğim saygıdeğer Doç. Dr. Nurhan
Seyahi’ye,
Tezime katkılarından dolayı Uzm. Dr. Nilgül Akalın’a, ihtisasımın acı ve tatlı
günlerinde birlikte birçok şeyi paylaştığımız asistan arkadaşlarıma, servis
hemşirelerimize ve yardımcı personelimize, içtenlikle teşekkür eder ve saygılarımı
sunarım.
Varlıklarından sonsuz mutluluk duyduğum, sevgi ve ne kadar uzak olsalar da,
destekleriyle her zaman yanımda olan anneme, babama, ablama ve değerli arkadaşıma
Aydın Yetim’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

2
KISALTMALAR:

MDRD: Modification of Diet in Renal Disease

C&G: Cockcroft-Gault
ABY: Akut böbrek yetersizliği
KBY: Kronik böbrek yetersizliği
GFR: Glomerüler filtrasyon oranı
ECCr: Endojen kreatinin klirensi
GFRC&G : Cockcroft-Gault eşitliği ile hesaplanan GFR
GFRMDRD : MDRD eşitliği ile hesaplanan GFR
GFRCYC : Sistatin C yardımıyla hesaplanan GFR
SCr: Serum kreatinin
PCr : Plazma kreatinin
CCr : Kreatinin klirensi
Alb: Albümin
BUN: Kan üre nitrojeni
HT: Hipertansiyon
DM: Diabetes mellitus
GN: Glomerülonefrit
AA: Aminoasit
ALS: Amyotrofik lateral skleroz
125
IOTH: 125 I- iothalamate
99m
Tc – DTPA: 99m Tc– Diethylene Triamine Pentaacetic Acid
51
Cr – EDTA: 51 Cr– Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
FF: Filtrasyon fraksiyonu
RPA: Renal plazma akımı
RKA: Renal kan akımı

3
ĐÇĐDEKĐLER

Sayfa o

GENEL BĐLGĐLER 1

AMAÇ 14

HASTA SEÇĐMĐ VE YÖNTEM 15

BULGULAR 17

TARTIŞMA 29

SONUÇ 32

ÖZET 34

ĐNGĐLĐZCE ÖZET 35

KAYNAKLAR 36

4
GEEL BĐLGĐLER

Glomerüler Filtrasyon: Đnsan böbreğinin her biri, glomerül adı verilen yaklaşık
~106 kapiller ünite içerir (1). Glomerülden bowman kapsülü içine filtre olan sıvıya
glomerüler filtrat adı verilir. Glomerüler kapillerlerin membranları ise glomerüler
membran adını alır. Glomerüler membran özelleşmiş bir yapıdır ve başlıca 3 kısımdan
oluşur:
1. Kapillerlerin kendisine ait endotel tabakası
2. Bazal membran
3. Bazal membranın dışında yer alan epitelyal hücreler

Çok katmanlı olmasına karşın glomerüler membranın geçirgenliği olağan bir

kapillere göre 100 - 500 kat fazladır. Kapiller endotel hücreleri arasında fenestrae
(pencere) adı verilen binlerce delik yer alır. Bazal membranın diğer tarafında ise
epitelyal hücrelere ait slit por adı verilen aralıklar yer alır. Permeabilitesi (geçirgenliği)
fazla olmasına karşın glomerüler membranın seçiciliği molekül büyüklüğüne göre
değişmektedir.

Molekül ağırlığı Geçirgenlik Örnek Madde

5.200 1,00 Đnülin
30.000 0,5 Küçük protein
69.000 0,005 Albumin

Bu seçiciliğin iki nedeni vardır:

1. Slit porların büyüklüğü;
2. Elektriksel yük: Glomerül porlarının bazal membran kısımları kuvvetli negatif
yüke sahip kompleks proteoglikanlar içerir ve dolayısıyla negatif yüklü molekülleri
uzaklaştırır.
Glomerüler filtratın kompozisyonu: Glomerüler filtratın yapısı pratik açıdan
plazma ile aynıdır ama içinde çok az miktarda protein içerir. Đçinde eritrosit yoktur,
%0,03 oranında protein içerir ve bu plazmadakinin 1/240’ı kadardır.

1
 Glomeruler filtrasyon hızı (GFR): Her iki böbreğin tüm nefronlarında birim
zamanda üretilen glomerüler filtrat miktarına glomerüler filtrasyon hızı denir. Normal
bir erkekte bu değer yaklaşık 125 ml/dk/1,73 m2 (±20ml/dk), kadında ise 95
ml/dk/1,73m2 (±20 ml/dk). Başka bir deyişle, GFR= 125 ml/dk/1,73 m2 , 1 dakikada
125 ml plazma o maddeden temizlenmiş demektir. Günde üretilen glomerüler filtrat
miktarı yaklaşık 150-180 litredir (125 ml/dakika × 1440 dakika), ama %99’undan
fazlası reabsorbe edilir ve geri kalanı idrar olarak atılır.
Glomerüler filtrasyon değerinin ölçümü, böbrek yetersizliği derecesinin
saptanması, ilaç dozunun ayarlanması, kronik diyaliz tedavisine başlangıç zamanının ve
tedaviye yanıtın belirlenmesi açısından önemlidir.
Filtrasyon fraksiyonu kavramı (FF): Renal kan akım hızı 1250 ml/dk’dır.
Plazma volümü, total kan volümünün %60’ı olduğuna göre, renal plazma akımı (RPA)
750 ml/dk’dır. Renal filtrasyon fraksiyonu: FF=GFR/RPA. Filtrasyon fraksiyonu değeri
yaklaşık 0,17 civarındadır (%17).
Glomerül içinde filtrasyonu sağlayan dinamiği oluşturan etkenler:
1. Glomerüler kapillerler içindeki filtrasyon lehindeki hidrostatik basıncı;
2. Bowman kapsülünün filtrasyona karşı koyan hidrostatik basıncı;
3. Filtrasyona engel oluşturan plazma proteinlerinin onkotik basıncı;
4. Filtrasyona yardımcı olan Bowman kapsülü içindeki proteinlerin onkotik
basıncı (Fizyolojik koşullarda bu basınç sıfıra yakındır).

Bu faktörleri değiştiren nedenler arasında böbrek kan akımı, afferent arteriollerin

daralması, sempatik uyarım ve arteriyel basınç yer alır. Otoregülasyon nedeni ile kan
basıncının 80 - 180 mmHg arasındaki değerlerinde GFR’de değişiklik olmaz.
Normal filtrasyon basıncı yaklaşık 15 – 25 mmHg kadardır. Filtrasyon katsayısı
Kf olarak gösterilir ve her iki böbrekteki glomerüler filtrasyon değerinin milimetre civa
cinsinden filtrasyon basıncına oranlanması ile bulunur.
Glomerüler filtrasyon değerini böbrekler değişen fizyolojik durumlara göre
yeniden düzenleyebilir. Bu otoregulasyonda rol alan mekanizmalar miyojenik,
tübüloglomeruler mekanizma ve renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonudur (2).
Ultrafiltrasyonda görülen değişiklikler: Gündüz ultrafiltratı, geceye oranla
%30 daha fazladır. 20-30 yaşlarında ortalama 120-130 ml/dk’dır. 40 yaşından sonra

2
glomerüler filtrasyon değeri her yıl 1 ml/dk azalır. Sekizinci dekata gelindiğinde tek
böbrekteki glomerül sayısı 1 milyondan 600 binlere kadar düşer (3). Çocuklarda
glomerüler filtrasyon miktarı erişkinlerden daha düşüktür ve vücut yüzey alanına göre
hesaplamalar yapılır.
Glomerüler filtrasyon hızındaki varyasyonlar: Normalde GFR azami
ulaşabileceği hızın altında bir düzeydedir. Mutad normal ve azami erişilebilir düzey
arasındaki bu farka “renal rezerv” denir. GFR diurnal ritminde, fizyolojik
varyasyonlarda en yüksek değere öğleden sonra, en düşük değere de gece boyunca
ulaşılır. GFR’deki anlamlı artışlar gebelikte olur (% 50-60), egzersizde ise volüm
deplasmanı olduğu için GFR düşer (2).
Akut böbrek yetersizliği (ABY): Glomerüler filtrasyon hızında akut azalma ve
nitrojenli artık madde retansiyonu ile karakterize olan bir sendromdur. Daha önceden
böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda ABY genellikle reversibledir. Reversibilite,
ABY’ni KBY’den ayıran önemli bir özelliktir. Önceden kronik böbrek parankim
hastalığı olanlarda ABY, KBY üzerinde gelişebilir. ABY, temelde yatan hastalığın
ağırlığı ve önemli komplikasyonları dolayısıyla yüksek morbidite ve mortaliteye
sahiptir. ABY’nin bir çok nedeni vardır. Tanı ve tedavi açısından etiyolojik faktörleri 3
ana grupta toplanmaktadır (4).

1. Prerenal azotemi (Prerenal ABY; %55)

2. Renal azotemi (Đntrinsik renal ABY; %40)
3. Postrenal azotemi (Postrenal ABY; %5)

Kronik böbrek yetersizliği (KBY): KBY çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların
ilerleyici ve düzelmesi mümkün olmayan kaybı ile karakterize olan bir sendromdur.
GFR, genellikle aylar veya yıllar içinde giderek azalır ve bu azalma, temelde yatan
nedene göre büyük değişkenlik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir olguda; 3 ay veya
daha uzun süren azotemi, uzun süreli üremik belirti ve bulgular, renal osteodistrofi
belirti ve bulguları, anemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş
silendirler ve radyolojik incelemelerde bilateral küçük böbrekler kronik hastalık
göstergeleridir. Bu özellikler KBY’ni ABY’den ayırır. Klinik açıdan KBY,
asemptomatik böbrek fonksiyon azalmasından üremiye kadar değişen bir spektrum

3
gösterir. Böbrek yetersizliğinin evreleri birbiri içine girmiş olup kesin sınırlarla
ayrılması mümkün değildir. Ancak fonksiyonel değişikliklere göre evrelendirmek klinik
açıdan yararlıdır (4). Böbrek yetersizliğinin değişik evreleri tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 2’de renal yetersizliğin evrelere göre genel toplumdaki prevalansı, tablo 3’te ise
renal yetersizliğinin evrelere göre böbrek hastalığı olanlardaki prevalansı gösterilmiştir.

Tablo-1 Böbrek yetersizliğinin evreleri

Evre Tanım GFR (ml/dak/1,73m2)
1 Normal veya ↑GFR ile birlikte böbrek hasarı ≥ 90
2 Hafif KBY 60-89
3 Orta derece KBY 30-59
4 Ağır derece KBY 15-29
5 Son dönem Böbrek yetmezliği < 15

Tablo-2 Böbrek yetersizliğin evrelere göre genel toplumdaki prevalansı

EVRE PREVALAS (%)
1 3,3
2 3
3 4,3
4 0,2
5 0,1

Tablo-3 Böbrek yetersizliğinin evrelere göre böbrek hastalığı olanlardaki prevalansı

EVRE GFR (1,73ml/dk) PREVALAS(%)
1 ≥90 64,3
2 60-89 31,2
3 30-59 4,3
4 15-29 0,2
5 <15 0,2

4
 KBY’nin erken evresinde sadece böbreğin fonksiyonel rezervinde azalma vardır.
Böbreğin ekskresyon, biyolojik ve regülatuvar fonksiyonları genellikle iyi olduğu için
klinik belirti veya bulgu yoktur. Orta evrede böbrek yetersizliğinde azotemi oluşur ve
bazı klinik belirtiler ortaya çıkabilirse de (anemi gibi) çoğunlukta hastalar
asemptomatiktir. Ancak enfeksiyon, hipovolemi, üriner sistemde bir tıkanma ve
nefrotoksik ilaç kullanımı gibi araya giren akut stresler hastayı hızla üremik tabloya
sokar. Reversible faktörlerin giderilmesi ile hasta sıklıkla tekrar eski durumuna döner.
Đleri evreye (Evre 4) ulaşmış böbrek yetersizliğinde (GFR 30 ml/dk’nin altında) ise,
böbreğin ekskresyon, biyosentez ve regülasyon fonksiyonlarının büyük ölçüde
bozulması, klinik belirti ve bulguların (anemiye bağlı halsizlik, noktüri, ve yaygın
kemik ağrıları gibi) ortaya çıkmasına neden olur. Son dönem böbrek yetersizliğinde
böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi ve hemen
her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkar. Son dönemde ortaya çıkan bu
klinik sendrom üremi olarak tanımlanır.
Kronik böbrek yetersizliğinin nedenleri çeşitlidir. Toplumlar arasında büyük
değişkenlik vardır. Hastaların önemli bir kısmı hekime ileri üremik tablo içinde
başvurduğu için temelde yatan hastalığın bulunması mümkün olmayabilir. Ülkemizde
bu grubun oranı yüksektir (4).

KBY’nin Türkiye’deki en sık nedenleri:

1. DM (%22)
2. GN (%19,3)
3. HT (%15)
4. Ürolojik nedenler (%7,1)
5. Kistik böbrek hastalıkları (%5)
6. Etiyolojisi belirsiz (%23,8)
7. Diğer nedenler (%7,8)

Yukarıda görüldüğü gibi, etiyolojisi bilinmeyen KBY hastaların oranı

küçümsenmeyecek kadar yüksektir. Dolayısıyla böbrek yetersizliğinin erken tanısı çok
önemli hale gelmektedir. Rutin laboratuar analizlerinde, böbrek fonksiyonun
değerlendirilmesi: üre, kan üre azotu ve serum kreatinin değerleri ile yapılmaktadır.

5
Serum kreatinin, pratikliği ve maliyetin düşüklüğü nedeniyle böbrek fonksiyonunun
standart laboratuar ölçüsü olarak kullanılmaktadır, ancak GFR’nın iyi bir göstergesi
olduğunu söylemek zordur. Hafif ve orta derecedeki böbrek yetersizliğinin
saptanmasında sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Çünkü serum kreatinin ile GFR arasında
nonlinear bir ilişki vardır (Şekil 1).

120

100

80

60

40

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Şekil-1 Serum kreatinin ve GFR arasındaki ilişki:

Bu nonlineer eğri ile ilgili vurgulanması gereken 3 nüans vardır (4).

1) Bu eğri, sadece kararlı denge durumu için geçerlidir. Yani, bir hastada hızla
böbrek yetersizliği gelişir ve GFR 100 ml/dak’dan 10 ml/dak’ya düşerse SCr birinci
günde hala normal sınırlarda kalabilecektir. Çünkü kreatininin plazmada birikimi için
yeterli süre geçmemiştir. Bununla birlikte 7-10 gün sonra SCr 10 mg/dl düzeyinde
stabilize olur.
2) GFR ile SCr arasındaki ilişkiyi gösteren eğrinin şekli de önemlidir. Normal
renal fonksiyonlu bir hastada SCr düzeyinin 0,7 mg/dl’den 1,4 mg/dl’ye yükselmesi
görünürde hafif bir artış olmasına rağmen GFR’da %50 gibi belirgin azalmaya (100
ml/dk’dan 50 ml/dk’ya) karşılık gelmektedir. Bu nedenle SCr ’daki inisiyal yükselmeler
GFR’daki önemli kayıpları temsil etmemektedir. Đlerlemiş böbrek hastalığı olan
hastalarda SCr yüksek, GFR düşüktür. Böyle bir durumda, SCr ’nin 5 mg/dl’den 10
mg/dl’ye kadar belirgin yükselmesi GFR’nın 15 ml/dak’dan 7,5 ml/dak’ya kadar olan
küçük bir düşmeyi yansıtır.
3) GFR ile SCr arasındaki ilişki, aynı zamanda kreatinin yapım hızına da
bağımlıdır. Kreatinin yapımı büyük oranda kas kitlesinin bir fonksiyonudur. Ancak

6
proteinli besinler içinde bulunan kreatinin alımındaki belirgin değişikliklerden de
etkilenebilir. Proteinsiz diyet SCr düzeyini %15 kadar azaltırken, proteinden zengin bir
yemekten sonra SCr düzeyinde 1 mg/dl’ye kadar geçici artışlar olabilmektedir (4).
Klirens kavramı: Klirens, birim zamanda belirli bir maddeden temizlenen
plazma miktarıdır. Klinikte GFR hesaplanırken klirens formülleri kullanılır (2).
Glomeruler filtrasyon hızı ideal filtrasyon markerlerinin üriner klirensi hesaplanarak
bulunur.

Ci = Ui × V / Pi

Bu eşitlikte Ci ideal filtrasyon markerinin klirensi, Ui ideal markerin (Đnulin

gibi) üriner konsantrasyonu, V idrar akım hızı, Pi idrar toplama periodunda ideal
markerin plazma konsantrasyonudur. Klirens ölçümü için kullanılacak olan ideal marker
dolaşımda serbestçe bulunmalı, glomerüler bazal membrandan serbestçe filtre olmalı,
nefron boyunca sekrete olmamalı, geri emilmemeli, sabit hızda endojen olarak
üretilmeli ve kolayca ölçülebilir olmalıdır. Đdeal bir markerle yapılan ölçümde Ci =
GFR’dir ve infüzyon hızından bağımsızdır (5).
GFR, eksojen bir markerin, bolus ya da sürekli infüzyon şeklinde verildikten
sonra, idrar ve / veya plazmada konsantrasyonunun belirlenmesiyle ölçülür. Đlk eksojen
51
markerlerden biri inulindir, izotopik olarak işaretli iotalamate, iodotalamate, Cr-
99m
EDTA, Tc-DTPA ve kontrast medium ioheksolün yüksek basıçlı likit kromotografi
ile ölçümüyle glomerüler filtrasyon hızı belirlenir.
Endojen marker olarak kreatinin, üre veya üratın klirensi ya da direk plazma
konsantrasyonu (kreatinin, üre, ürat, düşük molekül ağırlıklı proteinler) ölçülür (5).
Đnulin Klirensi: Đnülin, 5200 Da ağırlığında bir polisakkarit olup ideal marker
olma kriterlerini doldurmaktadır ve üriner klirensi glomerüler filtrasyon hızının
ölçümünde uzun zamandır güvenilir metod olarak kullanılmaktadır. Genç erkek ve
kadındaki normal değerleri 130 ve 125 ml/dk / 1,73 m2’dir. 30-40 yaşlarından sonra
değerler her dekatta 10 ml/dk / 1,73 m2 azalır. Ölçüm metodu ise pratik klinik kullanıma
uygun değildir. Sürekli infüzyon, bazen ise kateterizasyon ve yatak istirahatı
gerektirir(5).

7
 GFR’nin Radyoaktif ve non Radyoaktif Maddelerle ölçümü: Radyonükleid
125
işaretli maddeler alternatif filtrasyon markerı olarak kullanılmaktadır. I- iotalamat,
51 99m
Cr- EDTA, Tc- DTPA ideal marker olma kriterlerini taşırlar. Đnülin klirensi ile
benzer sonuçlar verirler. Güvenilir ve klinikte nispeten uygulanabilir olmasına rağmen
pahalı olduğu ve hastanın radyasyona maruz kaldığı unutulmamalıdır. Çocuklarda ve
gebelerde uygulanmaz.
Đotalamat (iyonik) ve ioheksol (non-iyonik) gibi non-radyoaktif kontrast
maddelerin HPLC metodu ve X-ray floresans analizi ile plazma ve idrarda ölçümü ile
de GFR hesaplanır. Bunlardan iohexol daha az allerjik potansiyel taşır ve teorik olarak
daha az nefrotoksiktir. Sağlıklı bireyde veya renal patolojisi olanlarda inülin klirensiyle
benzer sonuçlar verir (5).
Üre Klirensi: Protein metabolizmasının majör yan ürünü olan üre kullanımdaki
ilk endojen markerdir. Üre glomerüllerden serbestçe filtre edilir, tübulüslerden sekrete
edilmez fakat büyük bir kısmı (% 40-70) renal tübulüslerden pasif olarak reabsorbe
olur. Renal perfüzyonun azaldığı durumlarda ise filtre olan ürenin bir kısmı kan
dolaşımına döneceğinden kandaki konsantrasyonu GFR değerinin daha az tahminine yol
açar. Genellikle idrarla günde yaklaşık 20-30 gr üre atılır. Ancak bazı özel durumlarda
üre üretimin hızı değişir. Örneğin malnütrisyon, hepatik fonksiyon bozukluğu, kalp
yetersizliği durumlarında üre üretimi azalırken, hiperalimentasyon durumunda üre
üretimi artar (6).
Kreatinin: Kreatin karaciğerde sentez edilir, kas ve diğer dokular tarafından
dolaşımdan aktif olarak alınır. Total vücut kreatinin %98’i kaslardadır ve bunun %60-
70’i fosfokreatindir.
Kas kreatinin nonenzimatik dehidratasyonu ile kreatinin oluşur. Kreatinin 113
Da ağırlığındadır. Đdeal filtrasyon markerı olma kriterlerinin tamamını değilse de büyük
bir kısmını doldurmaktadır. Proteine bağlanmaz, glomerülden serbestçe filtre edilir,
böbreklerde metabolize olmaz fakat düzenli olarak sekrete edilir ve bazen de
tübüllerden reabsorbe olur. Tübüler reabsorbsiyon ve sekresyon miktarı bireyler
arasında ve aynı bireyde değişkendir. Kreatinin tübüler sekresyonu nedeniyle kreatinin
klirensiyle bulunan değer glomerüler filtrasyon değerinden %15 daha fazladır. Kronik
böbrek yetmezliği ve şiddetli proteinüri varlığında kreatinin tübüler sekresyonu daha da
artar ve ilerlemiş böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensinin gerçek GFR’ye oranı 2-

8
2,5’e yükselir. Bu nedenlerle kreatinin klirensinin hesaplanması bize renal fonksiyonun
yaklaşık değerini verecektir (6).
Ortalama kreatinin yapımı kadınlara göre erkeklerde, yaşlılara göre gençlerde ve
beyaz ırka göre siyahlarda daha fazladır. Bu durumda serum kreatinin
konsantrasyonunda da yaş, cins ve ırka göre farklılıklar vardır.
Hesaplı olması ve uygulama kolaylığı nedeniyle serum kreatininin takibi renal
fonksiyon tayininde sık kullanılmıştır. Kan kreatinin konsantrasyonu ve GFR arasındaki
nonlineer ilişkiden dolayı kreatinin konsantrasyonu hafif ve orta derecede GFR
değişikliklerine tespitte hassas değildir. Örneğin serum kreatinin değeri 0,6 mg/dl ’den
1,2 mg/dl ’ye ulaşması GFR’nin yaklaşık %50 azalmasına neden olurken ikinci değer
normal sınırlar içerisinde yer almaktadır. Bazal değer bilinmediğinde bu değer
klinisyenin dikkatini çekmez.
Kas kitlesinin kaybı halinde (kronik glukokortikoid tedavisi, hipertiroidizm,
ALS, progresif müsküler distrofi, polimyelit, parapleji, quadripleji, yaşlanmayla)
kreatinin üretimi azalır. Diyetle protein alımının azlığı kas kitlesini azaltarak ya da
bundan bağımsız olarak kreatinin havuzunu etkiler. Travma ve febril durumlarda
kreatinin atılımı artar.
Diabetik hastalarda kreatinin tübüler sekresyonu artar ve böylece klirens değeri
normalden daha yüksek bulunur. Bu hastalarda kas kaybı veya amputasyon nedenli kas
kitlesinde azalma kreatinin yapımını azaltmıştır (2,5).
Kreatinin Klirensi Tayini: Serum kreatinin, GFR ile ters orantılı olarak
değişim gösterir ve böbrek hastalarında böbrek fonksiyonunun izlenmesinde kullanılır.
Ancak yukarıda belirttiğimiz gibi, böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde hassas
bir gösterge olmadığından, böbrek fonksiyonları ölçmede günümüzde en sık kullanılan
yöntem kreatinin klirensidir. Klinikte GFR’nın ölçümünde en sık kullanılan yöntem
endojen kreatinin klirensidir. Kreatinin esas olarak, iskelet kasında kreatinin non-
enzimatik metabolizması sonucu açığa çıkar ve oldukça sabit bir hızda plazmaya geçer.
Plazma kreatinin konsantrasyonu stabil olma eğilimindedir: stabil renal fonksiyonlu
kişilerde seri olarak yapılan ölçümlerde SCr düzeyleri gün içinde sadece %6’lık
değişkenlik gösterir. Endojen kreatinin klirensi hesaplanması 24 saat idrar toplanarak
yapılır. Kreatinin klirensi, daha önce tayin edilen idrar kreatinin düzeyi, kan kreatinin
düzeyi, ve 24 saatlik idrar miktarının dakika idrar volümüne dönüştürülerek klirens

9
formülüne uyarlanması ile bulunur. Đdrar toplamak hastalar için oldukça zahmetli ve
zaman alıcıdır. Fazla ya da az toplanmasına bağlı hatalar oluşabilir. Kan kreatinin
düzeyi ölçümünü ve kreatinin tübüler sekresyonunu etkileyen durumlar kreatinin
klirensini etkilerler. Diabetik ketoasidoz, metanol veya isopropil alkol zehirlenmesinde
vücutta biriken ketonlar ve birçok sefalosporin, jaffe metoduyla ölçülen serum kreatinin
düzeyinde yükselmelere neden olur. Cimetidine, triamterene, spironolactone, amiloride,
probenicide, trimetoprim gibi ilaçlar kreatininin tübüler sekresyonunu azaltarak serum
kreatinini artırırlar ve kreatinin klirensini azaltırlar (6).

24 saatlik idrar toplanarak hesaplanan kreatinin klirensi (CCr):

CCr (ml/dk) = Đdrar Cr (mg/dl) × Günlük idrar volümü (ml) / PCr / 1440

CCr , gerçek GFR’dan %10-20 daha fazladır, ancak bu durum SCr ’inin
ölçümündeki eşit büyüklükteki hatalar nedeniyle dengelenmektedir. GFR’nın
azalmasıyla artan SCr , proksimal tübülüsün sekresyon pompasına sunulan kreatinini
artırır. Pompa henüz satüre olmadığı için kreatinin sekresyonu progresif olarak artar.
Sonuçta hesaplanan CCr gerçek GFR değerini çok aşabilir. Đlerlemiş böbrek yetersizliği
(Evre 4) olan hastalarda (GFR < 30 ml/dak) GFR, kreatinin ve üre klirens
ortalamalarından daha doğru olarak hesaplanır:

GFR = (CCr + CÜre) / 2

Böylece kreatinin klirensindeki abartılı artış, benzer oranda azalma gösteren üre
klirensi ile giderilmiş olur (6).
Kreatinin sekresyonundaki sorun dışında, kreatinin klirensi tayininde başka hata
nedenleri de vardır. Bunların arasında: idrar toplarken normalden fazla sıvı alınması
(polidipsi), veya idrarın tam olarak toplanamaması gibi nedenleri sayabiliriz.
GFRC&G: GFR klinikte yatak başında SCr ve bazı klinik değişkenler (cinsiyet,
yaş, vücut ağırlığı, boy gibi) kullanılarak hesaplanabilir. Bu amaçla çeşitli formüller
bildirilmiştir. Bu formüller içinde en yaygın kullanılanı Cockcroft ve Gault’un
tanımlamış oldukları formülüdür. Bu formülde SCr ile birlikte hastanın yaşı ve yağsız

10
vücut ağırlığı kullanılır. Klinik durumu kararlı denge içinde olan hastalarda aşağıda
tanımlanmış olan formülle SCr (mg/dl)’den CCr (ml/dak) hesaplanabilir. Bu formülle
bulunan değer kadınlarda %15 (değer 0,85 ile çarpılır), felçli hastalarda %20-40 (değer
0,80-0,60 ile çarpılır) azaltılmalıdır.
Hepatik yetmezliği, ödemi, kas kitlesinde kayıp ya da obezitesi olanlarda doğru
sonuçlar vermez. Böbrek yetmezliği belirli bir dengede olan hastalarda kullanılması
önerilir (7). Cockcroft-Gault formülü:

GFRC&G = (140-Yaş) × Yağsız vücut ağırlığı / 72 / SCr (mg/dl) × 0,85 (kadın ise)

Yağsız vücut ağırlığının hesaplanmasında aşağıdaki formüllerden yararlanılabilir:

[Yağsız vücut ağırlığı (erkek) = 50 + 2,3 × (Boy – 152,4) ÷ 2,54]

GFRMDRD : Son yıllarda GFR’nin kestirilmesinde Cockcroft-Gault eşitliğinden

daha doğru sonuç verebilen bir eşitlik bildirilmiştir (8). Böbrek hastalığında diyet
modifikasyonu (MDRD) çalışmasından çıkarılan bu eşitlik (formül), kreatinin
klirensinden çok GFR’nin kestirilmesi sağlamaktadır. Bu formülde SCr ve BUN yanısıra
albümin düzeyi, yaş, cinsiyet ve ırk göz önünde bulundurulurken, eşitliğin bazı
avantajları vardır. Boy, kilo ve renal etyolojinin bilinmesi gerekmez ve idrar toplanması
gerekmemektedir. Etnik faktörün eşitlikte yer alması kronik renal hastalık prevalansının
siyah ırkta yüksek olduğu dikkate alınırsa oldukça önemlidir.
Yaşlı, gebe ve çocuklarda, kas kitlesi azalmış, karaciğer yetmezliği yada
malnutrisyonu olanlarda korelasyon iyi olmayabilir (8). Dünyada 2 ayrı MDRD eşitliği
kullanılmaktadır: 4 değişkenli ve 6 değişkenli. 4 değişkenli MDRD formülü:

GFRMDRD = 175 × (SCr)-1,154 × (Yaş)-0,203 × 0,742 (kadınsa) × 1,212 (hasta siyah ise)

6 değişkenli MDRD formülü:

GFRMDRD = 170 × (SCr)-0,999 × (Yaş)-0,176 × (BU)-0,17 × (Alb)0,318 × 0,762 (kadınsa)

× 1,18 (hasta siyah ise)

11
 GFRC&G ve GFRMDRD eşitlikleri GFR hesaplamada tüm dünyada yaygın şekilde
kullanılmaktadır. Ancak bu formüllerin de yanlış sonuç verebileceği unutulmamalıdır.
Nedenler arasında obezite, yaygın ödem, akut ve hızlı gelişen böbrek yetersizliği,
proteinden zengin, veya tam tersi fakir diyet sayılabilir.
GFRCYC : Düşük molekül ağırlıklı serum sistatin C’nin ideal bir GFR markerı
olarak çalışılmasıyla GFR tahmini için formül geliştirilmiştir (9).

GFRCYC = 74,835 / Sistatin C1 / 0,75

Düşük molekül ağırlıklı proteinler (LMWP): Günümüzde düşük molekül

ağırlıklı proteinlerin (B2 mikroglobulin, retinol bağlayıcı protein, Alfa1 mikroglobulin
ve sistatin C) glomerüler filtrasyon hızının tam ve doğru belirlenmesinde filtrasyon
markeri olarak, kreatinine üstünlüğü ve rutin kullanımı araştırma konusudur. Bunlardan
B2 mikroglobulin ve sistatin C üzerine çalışmalar yoğundur. Düşük molekül ağırlıklı
proteinler glomerülden serbestçe filtre olur, neredeyse tamamen reabsorbe olur ve
proksimal tübülüste katabolize edilir (10).
B2 Mikroglobulin: Molekül ağırlığı 11,8 kDa dur. Hafif zincir HLA class I
kompleksi olup ağır zincirden ayrıldıktan sonra plazmada serbest monomer olarak
bulunur. Glomerüllerden serbestçe filtre edilir ardından renal tübüllerden reabsorbe ve
degrede edilir. Serum konsantrasyonu kas kitlesinden ve yaştan bağımsızdır. Bir çok
malignensi, enfeksiyöz ve lenfoproliferatif hastalıkta (multiple myeloma, AIDS)
seviyesi artar. Lenfatik neoplazilerde serum konsantrasyonu prognozla direkt ilişkili
çıkabilir.
Sistatin C: γ–trace ya da post- γ globulin olarak adlandırılan sistatin C
nonglikolize, 122 aa içeren, 13 kDa ağırlığında, düşük molekül ağırlıklı bir protein olup,
sistein proteinaz inhibitörlerinden sistatin süper ailesinin bir üyesidir (9).
Đnsan sistein proteinazları peptid ve proteinlerin intraselüler katabolizmasında,
prohormonların proteolitik proçesinde, kollajen katabolizmasında ve normal dokunun
malign hücrelerle penetrasyonunda önemli rol oynar. Sistatin C, ölü hücrelerden sızan
intraselüler enzimlerin bağ dokuyu hasarlamasını engeller. Đnflamatuar olayda kuvvetli
bir düzenleyici ve viral ile bakteriyel enfeksiyonlara karşı savunmada rol oynadığı
düşünülmektedir (11).

12
 Sistatin C, hemen hemen tüm vücut sıvılarında yer almasına rağmen, serebro-
spinal ve seminal sıvılarında yüksek konsantrasyonda iken, kolostrum, ascit mayi,
tükürük ve plevral sıvıda düşük konsantrasyonda bulunur. Plasental bariyeri geçmez ve
1-50 yaşları arasında serum düzeyi sabittir. Normal plazma konsantrasyonu 1,0 mg/l,
aralığı ise 0,6- 2,5 mg/l ’dir (12,13).
Sistatin C tayini için plazma ya da serum dondurularak veya buzdolabında
haftalarca muhtemelen aylarca saklanabilir. Bunun tersine serebro-spinal sıvı ve idrarda
stabil değildir ve hızla parçalanır (14).
Sistatin C düzeyini ölçmekte kullanılan iki farklı lateks immun çalışma yöntemi
mevcuttur. Turbidimetri (PETĐA) ve nefelometri (PENĐA) metodları daha önce
kullanılan yöntemlere göre daha hızlı ve güvenilirdir (15).
Sistatin C tüm çekirdekli hücreler tarafından üretilmekte olup, inflamatuar
olaylarda üretim hızı değişmemektedir. Yüksek doz glukokortikoid sistatin yapımını
artırırken düşük ya da orta doz etkisizdir (10). Tiroid disfonksiyonunun sistatin C
düzeyine majör etkisi vardır. Hafif tiroid disfonksiyonu dahi sistatin C seviyesi üzerinde
etkilidir. Kreatinin konsantrasyonunun tersine, ötiroidi haline göre hipotiroidide sistatin
C seviyesi azalır hipertiroidi de ise artar (16).
Sistatin C küçük molekül ağırlığı ve sabit oluşum hızı nedeniyle glomerullerden
serbestçe filtre edilir, sekrete edilmez ve tübuler epitel hücrelerde reabsorbe edilip hızla
böbreklerden metabolize olur. Üriner konsantrasyonu ise çok düşüktür (0,03- 0,3 mg/l).
Serum sistatin seviyesinin GFR ile iyi korele olduğunu belirten bir çok çalışma
yayınlanmıştır (15,11,12).
Bir yaşından sonra plazma sistatin C konsantrasyonu sabittir. Serum kreatininin
aksine sistatin C yenidoğan hatta fetusun GFR’sinin hesaplanmasında kullanılabilir.
Serum sistatin C gestasyonel yaştan bağımsız olduğu için prematürelerde de
kullanılabilir. Yaş, cinsiyet, vücut kas kitlesi ya da içeriği gibi değişkenlerden
etkilenmez (17).
Yaşlılarda da kreatinin kullanımında benzer kısıtlamalar vardır. Kreatinin bazlı
C&G ve MDRD eşitlikleri yine bu sorunların üstesinden gelmek için geliştirilmiştir.
Sistatin C erken renal yetersizliğin tanısında üstün bulunmuştur (12).

13
AMAÇ

Bu çalışmada Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Đç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji

Bilim Dalı polikliniğine başvuran ve böbrek yetersizliği tanısı almış hastalardan rastgele
seçilmiş 316 hastanın dosyalarındaki laboratuar değerlerinden yararlanarak; biyokimya
laboratuarında 24 saatlik idrarda ölçülen endojen kreatinin klirensi değerleri ile,
Cockcroft-Gault ve MDRD yöntemleri ile hesaplanan GFR değerleri arasında
korelasyon farkının geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

14
HASTA SEÇĐMĐ VE YÖTEM

Đ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Đç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Nefroloji polikliniğine
başvuran hastaların rastgele 350 dosya seçildi. Dosyalarındaki değerler incelenince,
hastaların bir kısmı renal yetersizliği tanısı almadıkları saptandı. Renal yetersizliği tanısı
konulmayan hastalar çalışmaya alınmadı, çünkü C&G ve MDRD yöntemleri böbrek
yetersizliği olmayanlarda kullanılmaması esastır. Bunun yanı sıra 18 yaş altı ve 60 yaş
üstü hastalar çalışmamıza alınmadı. Böylece çalışmamıza 350 hastadan 316 hasta alındı.
Hastaların 152’si erkek iken, 164 kadındır. Tablo 4’te tüm hastaların özellikleri
gösterilmiştir.

Tablo-4 Tüm hastaların (n=316) değerleri

Değişkenler Ortalama En küçük En büyük
Yaş 49,84 19 60
ECCr 53,58 16,80 94
Üre 83,16 34 168
SCr 2,63 1,14 8,4
Albümin 2,86 1,7 4,4

Hastaların poliklinik dosyalarında kaydedilmiş 24 saatlik idrarda endojen kreatinin

klirensi değerleri ile yaş ve cinsiyet bilgileri alındı. Daha sonra hastaların poliklinik
dosyalarındaki ağırlık, boy, serum kreatinin, albümin, üre ve BUN değerleri kullanarak
GFRC&G ve GFRMDRD değerleri hesaplandı:
GFRC&G = [ (140 - yaş) × Yağsız vücut ağırlığı] / Kanda kreatinin / 72 ;
kadınlarda bu değer 0,85 ile çarpıldı. Yağsız vücut ağırlığı erkekler için: 50 + 2,3 ×
(Boy – 152,4) / 2,54. Çıkan sonuçları vücut yüzey alanlarına göre düzeltüldi.
GFRMDRD = 161.5 × (Serum kreatinin)-0,999 × (Yaş)-0,176 × (BUN)-0,17 ×
(Albümin)0,318 , kadınlarda bu değer 0,762 ile çarpıldı. Formülün 6. değişken: hasta
siyah ise, çıkan değer 1,18’e çarpılır. Çalışmamızda siyah hasta bulunmadığından 6.
değişken kullanılmadı.
Son olarak her grubun 2 farklı formülleri ile hesaplanan GFR değerleri ile
dosyalarındaki 24 saatlik idrarda ölçülen endojen kreatinin klirensi değerleri arasında

15
korelasyon farkı hesaplanmıştır ve yorumlanmıştır. Çalışmada elde edilen bulgular
değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) for Windows 11.0 programından yararlanıldı; tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında
Oneway Anova, Tukey HDS testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişkinin
incelenmesinde Spearman korelasyon testi kullanıldı. Daha sonra regresyon analizi
yapıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,0001 düzeyinde
değerlendirildi.
Çalışma Đ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır
(15.04.2008 tarih ve 10220 sayılı yazısı)

16
BULGULAR

Çalışmaya aldığımız 316 hastadan 253’inde 24 saatlik idrarda endojen kreatinin

klirensi değerleri ile GFRC&G ve GFRMDRD değerleri arasında güçlü korelasyon
saptanırken, 63 hastanın değerleri arasında zayıf korelasyon saptandı. Bundan yola
çıkarak, GFRC&G ve GFRMDRD eşitliklerinin ne çeşit hastalarda yanlış sonuç verdiğini
araştırmak amacıyla çalışmamızda 3 grup oluşturduk:

1- Tüm hastaları içeren total hasta grubu (316 hasta);

2- Güçlü korelasyon gösteren hasta grubu (253 hasta);
3- Zayıf korelasyon gösteren hasta grubu (63 hasta).

Tüm hastaları içeren grubun demografik verileri tablo 5’te verilmiştir. Bu gruptaki
hastaların 152’i erkek iken, 164’i kadındır.

Tablo-5 Total hastaların demografik bilgileri

Standart Hasta
Değişkenler Ortalama En Küçük En büyük
sapma sayısı
GFRC&G –
-2,89 17,01 -53,88 54,60 316
ECCr farkı
GFRMDRD –
-1,61 16,46 -49,13 45,30 316
ECCr farkı

GFRC&G 41,31 19,31 11,12 96,81 316

GFRMDRD 42,59 19,54 13,17 98,40 316

ECCr 53,58 20,31 16,80 94,00 316

Yaş 49,84 11,48 19,00 60,00 316

Tüm hastalar grubundaki 24 saatlik idrarda ECCr ile GFRC&G arasında güçlü korelasyon
saptandı (r=0,6328; p<0,0001). Regresyon analizine göre bu gruptaki GFRC&G eşitliği
için aşağıdaki düzeltme kullanabiliriz: GFR = 0,67 (GFRC&G) + 16,70

17
 Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRC&G değeri ortalama 0,67 birim
arttığını görmekteyiz. Şimdi acaba bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli
midir, sorusuna cevap vermemiz gerekiyor (Şekil 2).

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

Şekil-2

% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
korele kabul edilebilir olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 40’ının (R2) GFRC&G
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 60’lık kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.
Tüm hastalar grubundaki 24 saatlik idrarda ECCr ile GFRMDRD değerleri arasında
ise daha da güçlü korelasyon saptandı (r=0,6749; p<0,0001). Regresyon analizine göre
bu gruptaki GFRMDRD eşitliği için aşağıdaki düzeltme kullanabiliriz:

GFR = 0,69 (GFRMDRD) + 15,00

Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRMDRD değeri ortalama 0,69 birim
arttığını görmekteyiz. Bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli olup
olmadığına bakalım (Şekil 3).

18
 100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

Şekil-3

GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli olduğunu söyleyebiliriz.

GFR değişimin % 43’ünün (R2) GFRMDRD tarafından açıklanabildiğini, geri kalan
%57’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç duyulduğunu söyleyebiliriz.
Güçlü korelasyon gösteren grubun demografik verileri tablo 6’da gösterilmiştir:
Bu gruptaki hastaların 119’i erkek iken, 134’i kadındır.
Tablo-6 Güçlü korelasyon gösteren grubun demografik bilgileri
Standart
Değişkenler Ortalama En Küçük En büyük Hasta sayısı
sapma
GFRC&G –
-1,78 4,09 -14,90 10,51 253
ECCr farkı
GFRMDRD –
-0,34 2,11 -4,40 9,30 253
ECCr farkı

GFRC&G 40,08 18,91 15,88 96,81 253

GFRMDRD 41,52 19,19 18,80 98,40 253

ECCr 41,86 18,86 20,10 94,00 253

Yaş 50,29 11,26 19,00 60,00 253

19
 Bu gruptaki 24 saatlik idrarda ECCr ile GFRC&G arasında çok güçlü korelasyon
saptandı (r=0,9766; p<0,0001). Regresyon analizine göre bu gruptaki GFRC&G eşitliği
için aşağıdaki düzeltme kullanabiliriz: GFR = 0,97 (GFRC&G) + 2,82
Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRC&G değeri ortalama 0,97 birim
arttığını görmekteyiz. Bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli midir (Şekil 4).

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

Şekil-4

% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
korele kabul edilebilir olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 95’inin (R2) GFRC&G
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 5’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.
Güçlü korelasyon gösteren grubundaki 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile
GFRMDRD değerleri arasında ise daha da güçlü korelasyon saptandı (r=0,9940;
p<0,0001). Regresyon analizine göre bu gruptaki GFRMDRD eşitliği için aşağıdaki
düzeltme kullanabiliriz: GFR = 0,98 (GFRMDRD) + 1,31
Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRMDRD değeri ortalama 0,98 birim
arttığını görmekteyiz. Şimdi acaba bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli
midir, sorusuna cevap vermemiz gerekiyor (Şekil 5).

20
 100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

Şekil-5
% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
tutarlı olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 99’nun (R2) GFRMDRD tarafından
açıklanabildiğini, geri kalan % 1’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç duyulduğunu
söyleyebiliriz. Ayrıca bu grubun cinsiyet açısından ayrı ayrı korelasyon farkı tespiti
yaptık. Güçlü korelasyon gösteren grubundaki erkek hastaların (n=119) demografik
verileri tablo 7’de gösterilmiştir.
Tablo-7 Güçlü korelasyon gösteren grubun erkek hastalarının demografik verileri
Standart
Değişkenler Ortalama En Küçük En büyük Hasta sayısı
sapma
GFRC&G –
-2,50 3,73 -14,90 5,72 119
ECCr farkı
GFRMDRD –
-0,97 1,54 -4,40 2,10 119
ECCr farkı

GFRC&G 38,37 17,40 15,88 84,13 119

GFRMDRD 40,40 17,57 18,80 91,10 119

ECCr 41,37 17,75 20,70 94,00 119

Yaş 50,57 11,17 19,00 60,00 119

21
Bu gruptaki kadın hastaların (n=134) demografik verileri tablo 8’de verilmiştir.

Tablo-8 Güçlü korelasyon gösteren grubun kadın hastalarının demografik verileri

Standart
Değişkenler Ortalama En Küçük En büyük Hasta sayısı
sapma
GFRC&G – 134
-1,14 4,28 -11,79 10,51
ECCr farkı
GFRMDRD –
0,21 2,38 -4,40 9,30 134
ECCr farkı

GFRC&G 41,16 20,10 16,73 96,81 134

GFRMDRD 42,51 20,47 19,10 98,40 134

ECCr 42,30 19,78 20,10 92,70 134

Yaş 50,04 11,32 19 60 134

Değerlendirme sonucunda erkeklerde 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile GFRC&G

arasında çok güçlü korelasyon saptanırken (r=0,9770; p<0,0001), 24 saatlik idrarda
ECCr değerleri ile GFRMDRD arasında ise daha da güçlü korelasyon saptandı (r=0,9962;
p<0,0001). Kadınlarda 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile GFRC&G arasında çok güçlü
korelasyon saptanırken (r=0,9771; p<0,0001), 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile
GFRMDRD arasında da güçlü korelasyon saptandı (r=0,9936; p<0,0001). Buna göre bu
gruptaki hastaların hem erkeklerde hem kadınlarda GFRMDRD ve GFRC&G ile 24 saatlik
idrarda ECCr arasında güçlü korelasyon mevcuttur.
Erkeklerde 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile GFRC&G değerleri arasında
regresyon analizine göre aşağıdaki denklem kullanabiliriz :

GFR = 1 × (GFRC&G) + 2.60

Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRC&G değeri de 1 birim arttığını

görmekteyiz. Regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli olup olmadığına bakalım
(Şekil 6).

22
 100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00

Şekil-6

% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
korele kabul edilebilir olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 96’sının (R2) GFRC&G
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 4’lük kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.
Erkeklerde ECCr ile GFRMDRD değerleri arasında regresyon analizine göre
regresyon denklemi aşağıdaki gibidir:

GFR = 1,01 (GFRMDRD) + 0,72

Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRMDRD değeri ortalama 1,01 birim
arttığını görmekteyiz. Şimdi acaba bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli
midir, sorusuna cevap vermemiz gerekiyor (Şekil 7).

23
 100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

Şekil-7

% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
korele kabul edilebilir olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 99’unun (R2) GFRC&G
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 1’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.
Kadınlarda ise ECCr değerleri ile GFRC&G değerleri arasında regresyon analizine
göre regresyon denklemi aşağıdaki gibidir:
GFR = 0,96 (GFRC&G) + 2,71
Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRC&G değeri de 0,96 birim arttığını
görmekteyiz. Bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli olup olmadığına
bakalım (Şekil 8).

24
 100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

Şekil-8

% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
korele kabul edilebilir olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 95’inin (R2) GFRC&G
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 5’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.
Kadınlarda 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile GFRMDRD değerleri arasında
Regresyon analizine göre regresyon denklemi:

GFR = 0,96 (GFRMDRD) + 1,48

Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRMDRD değeri ortalama 0,96 birim
arttığını görmekteyiz. Şimdi acaba bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli
midir, sorusuna cevap vermemiz gerekiyor (Şekil 9).

25
 100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00

Şekil-9
% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli ve
korele kabul edilebilir olduğunu söyleyebiliriz. GFR değişimin % 99’unun (R2) GFRC&G
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 1’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz. Zayıf korelasyon gösteren grubun demografik verileri tablo
9’de verilmiştir. Bu gruptaki hastaların 33’i erkek iken, 30’i kadındır.
Tablo-9 Zayıf korelasyon gösteren grubun demografik verileri
Standart Hasta
Değişkenler Ortalama En Küçük En büyük
sapma sayısı
GFRC&G –
-7,35 36,88 -53,88 54,60 63
ECCr farkı
GFRMDRD –
-6,68 36,18 -49,13 45,30 63
ECCr farkı

GFRC&G 46,23 20,11 18,64 91,41 63

GFRMDRD 46,90 20,30 16,80 94,58 63

ECCr 53,58 23,06 26,80 89,70 63

Yaş 48,02 12,19 24,00 60,00 63

26
 Zayıf korelasyon gösteren grubun ECCr değerleri ile GFRC&G değerleri arasında
korelasyon zayıftır (r = -0,4555; p>0,01). Regresyon analizine göre bu gruptaki GFRC&G
eşitliği için aşağıdaki düzeltme kullanabiliriz:

GFR = -0,52 (GFRC&G) + 77,72

Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRC&G değeri ortalama 0,52 birim
azaldığını görmekteyiz. Şimdi acaba bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli
midir, sorusuna cevap vermemiz gerekiyor (Şekil 10).

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

Şekil-10

% 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz modelin geçerli
olduğu söylenemez. GFR değişimin % 21’inin (R2) GFRC&G tarafından
açıklanabildiğini, geri kalan % 79’luk kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.
Bu gruptaki 24 saatlik idrarda ECCr değerleri ile GFRMDRD değerleri arasında da
zayıf korelasyon saptandı (r= -0,3901; p>0,01). Ancak ECCr ile GFRMDRD ’deki
korelasyon ECCr ile GFRC&G ’kine nazaran daha zayıftır.

27
 Regresyon analizine göre Grup 3’teki GFRMDRD eşitliği için aşağıdaki düzeltme
kullanabiliriz:

GFR = -0,44 (GFRMDRD) + 77,46

Burada, GFR değeri 1 birim arttığında, GFRMDRD değeri ortalama 0,44 birim
azaldığını görmekteyiz. Şimdi acaba bu regresyon katsayısı istatistiksel açıdan önemli
midir, sorusuna cevap vermemiz gerekiyor (Şekil 11).

100,00

90,00

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

-
- 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

Şekil-11

Bu grafiğe göre % 95 güven olasılığı ile GFR tahmin etmek için bulduğumuz
modelin geçerli olduğu söylenemez. GFR değişimin % 15’inin (R2) GFRMDRD
tarafından açıklanabildiğini, geri kalan % 85’lik kısım için başka değişkenlere ihtiyaç
duyulduğunu söyleyebiliriz.

28
TARTIŞMA

Glomerüler filtrasyon hızını etkileyen pek çok faktör vardır. Başlıca vücut ölçüsü,
cinsiyet (erkeklerde %8 daha yüksek), ırk, yaş, protein alımı artışı, obezite olarak
sıralanabilir. GFR ölçümünde serum kreatinin daha ucuz ve kolay olması nedeniyle
tercih edilir. Ancak serum kreatinini de etkileyen faktörler vardır. Ketotik durum,
hiperglisemi, aşırı egzersiz, dietle alınan et, ilaçlardan simetidin, trimetoprim serum
kreatininde artışa neden olurken; diette protein kısıtlanması, kas kitlesinin azalması,
malnütrisyon, kadın cinsiyeti gibi faktörler serum kreatininde azalmaya neden olur.
Kreatinin klirensi formülüne bakacak olursak, bu formül yardımıyla hesaplanan değer,
kreatinin üretimi ve sekresyonunu etkileyen durumlardan etkilendiği gibi, idrar
volümünden de etkilenir:

CCr (ml/dk) = Đdrar Cr (mg/dl) × Günlük idrar volümü (ml) / Serum Cr / 1440

Bunun yanı sıra Cockcroft-Gault eşitliğine bakacak olursak, kreatinin üretimi ve

sekresyonunu etkileyen durumlar, Cockcroft-Gault eşitliği ile hesaplanan kreatinin
klirensini de etkiler:

GFRC&G = (140 – Yaş) × Kilo (kg) / 72 / Serum kreatinin (mg/dl)

Örneğin vejeteryanlar, obez hastalar, ödemli hastalar, düşük proteinli diyet

yapanlarda kreatinin klirensi daha yüksek saptanacaktır. Dolayısıyla bu formüllerin
kullanımında daha doğru sonuç alınması, hastanın daha kararlı denge durumunda, stabil
olmasına bağlıdır.
Bizim çalışmamızdaki zayıf korelasyon gösteren gruptaki hastaların bir kısmında
volüm yükü vardı. Dolayısıyla bu hastaların kilolarının normalden yüksek olması
nedeniyle GFRC&G formülüne göre GFR değerlendirildiğinde gerçek değerden daha
fazla hesaplanmasına neden olmuştur.
Bu grubundaki 7 hasta serum kreatinin değerini yükselten ilaçları kullandığından,
GFRC&G ve GFRMDRD değerleri beklenen değerlerden düşük çıkmıştır.

29
Çalışmamızda ayrıca 6 değişkenli MDRD formülünü kullandık:

GFRMDRD = 170 × (SCr)-0,999 × (Yaş)-0,176 × (BU)-0,17 × (Alb)0,318 × 0,762 (kadınsa)

× 1,18 (hasta siyah ise)

6. değişken: siyahlarda çıkan değer 1,18’le çarpılır. Çalışmamızda siyah hasta

bulunmadığından 6. değişken kullanılmadı. Bu formülden de anlaşılacağı gibi serum
kreatinini, BUN ve albümin değerlerini etkileyen faktörler GFRMDRD değerini de
etkileyecektir.
Visvardis ve arkadaşları (18) 18 renal transplant hastasında yaptıkları çalışmada
endojen kreatinin klirensi ile GFRC&G ve GFRMDRD arasında güçlü korelasyon
belirlemiştir.
Harmoinen ve arkadaşlarının (19) farklı renal patolojileri (en sık izlenen tanı 27
hasta ile diyabetik nefropati) olan 112 hastada referans olarak 51Cr–EDTA kullandıkları
çalışmalarında 40 GFRMDRD değerinin referans değere benzer sonuçlar verdiği ve
GFRC&G değerinin ise referans değere göre yaklaşık %10 daha yüksek sonuç verdiğini
bildirmişlerdir (19).
Musap ve arkadaşlarının (16) 52 Tip 2 DM’lu hastada referans olarak 51Cr- EDTA
kullanarak yaptıkları çalışmada kreatinin klirensi 80 ml/dk/1,73 m2 ’nin altında olan
hastalarda sistatin C ile kreatinin arasında belirgin bir korelasyon saptadı fakat kreatinin
klirensi daha yüksek olan hastalarda ise korelasyon olmadığını bildirdi. Diyabetiklerde
GFR değişimi özellik gösterir; öncelikle bir hiperfiltrasyon dönemini takiben
hipofiltrasyon gelişir. Bu nedenle diyabetik GFR değerleri, kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında değişiklik göstermeyebilir (16).
Çalışmamızda zayıf korelasyon gösteren grubunda 19 DM’lu hasta mevcuttu. Bu
hastaların muhtemel hiperfiltrasyon döneminden dolayı GFRMDRD ve GFRC&G değerleri
ile 24 saatlik idrarda endojen kreatinin klirensi değerleri arasındaki korelasyon çok zayıf
bulunmuştur.
Çok yakın bir zamanda, Ma ve arkadaşları (20), orijinal kısaltılmış MDRD (4
değişkenli) formülü için 1,233’lük katsayılı Çin nüfusunun eGFR’sini geliştirdiğini
rapor etti. Onlar aşağıdaki gibi Çin’in GFR tahmin formülünü gösterdiler (20):
GFR (1,73 m2 başına ml/dk) = 186 × Cr−1,154 × Age−0,203 × 0,742 (kadınsa) × 1,233

30
Serum kreatinin ile ölçülen kompanse edilmemiş Jaffe metodu ve bir enzim metoduyla
Çin formülüyle sağlanan eGFR onaylandı. Ayrıca KBY olan Japon hastalar için
değiştirilmiş MDRD çalışma formülü ile GFR tahmini çalışmasında (21), Japon KBY
tanılı hastalar için Japon katsayısı bulunmuştur: 0,881 × GFRMDRD
Bu çalışmanın sonucunda, her ne kadar, Japon katsayısı orijinal MDRD çalışma
formülünün GFR tahmin doğruluğunu geliştirse de, Evre-3 veya Evre-4 safhadaki Japon
KBY tanılı hastalarda daha doğru GFR tahmini için yeni bir çalışmaya ihtiyaç olduğuna
karar verilmiş.
Çalışmamız sonucunda araştırmaya aldığımız 316 hastanın %80’inde, hem
Cockcroft-Gault, hem de MDRD formülleri ile hesaplanan GFR değerleri ile 24 saatlik
idrarda ölçülen endojen kreatinin klirensi değerleri arasındaki korelasyon çok güçlü
olduğundan, istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ve bu sonuçlar doğrultusunda dünyada
kullanılan GFRC&G ve GFRMDRD formülleri için, çalışmamıza aldığımız hastalar için
herhangi bir katsayıya gerek olmadığına karar verdik.

31
SOUÇ:

Böbrek yetersizliği temelde yatan hastalığın ağırlığı ve önemli komplikasyonları

dolayısıyla yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Daha önceden böbrek fonksiyonu
normal olan hastalarda ABY genellikle reversibledir. Reversibilite, ABY’ni KBY’den
ayıran önemli bir özelliktir. Etiyolojisi bilinmeyen KBY hastaların oranı
küçümsenmeyecek kadar yüksektir. Dolayısıyla böbrek yetersizliğinin erken tanısı çok
önemli hale gelmektedir. Rutin laboratuar analizlerinde böbrek fonksiyonun
değerlendirilmesi üre, BUN ve serum kreatinin değerleri ile yapılmaktadır. Serum
kreatinin, pratikliği ve maliyetin düşüklüğü nedeniyle böbrek fonksiyonunun standart
laboratuar ölçüsü olarak kullanılmaktadır, ancak SCr ile GFR arasındaki nonlinear
ilişkiden dolayı GFR tayininde serum kreatinin iyi bir gösterge değildir. Hafif ve orta
derecedeki böbrek yetersizliğinin saptanmasında sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Ayrıca
diyet, ketotik durum, hiperglisemi, aşırı egzersiz, malnütrisyon, bazı ilaçlar ve kas
kitlesi önemli rol oynamaktadır. Belirli kararlı denge yok ise, hızlı gelişen böbrek
yetersizliği mevcutsa, serum kreatinin ile GFR kestirilmesi imkansız hale gelmektedir.
Bundan dolayı böbrek fonksiyonları ölçmede kreatinin klirensi günümüzde en sık
kullanılan yöntemdir. Klinikte GFR’nın ölçümünde en sık kullanılan yöntem endojen
kreatinin klirensidir.
Endojen kreatinin klirensi tayininde kreatininin tübüler sekresyonu olayı dışında
idrarın tam olarak toplanamaması gibi başka sorunlar da vardır. Ayrıca 24 saatlik gibi
süre beklemek de ayrı bir dezavantajdır. Bundan dolayı klinikte GFR ölçümü yatak
başında, serum kreatinin ve bazı klinik değişkenler (cinsiyet, yaş, vücut ağırlığı, boy
gibi) kullanılarak çeşitli formüllerin yardımıyla hesaplanmaktadır. Bu formüller içinde
en yaygın kullanılanı Cockcroft ve Gault’un tanımlamış oldukları eşitliğidir. Bunun
dışında GFR’nin kestirilmesinde daha doğru sonuç verebilen bir eşitlik kullanılmaktadır
(GFRMDRD).
Çalışmamızda bu iki eşitlik yardımı ile hesaplanan GFR değerleri ile biyokimya
laboratuarında ölçülen endojen kreatinin klirensi değerleri arasında korelasyon farkı
tespiti amaçlanmıştır, yapılmıştır ve yorumlanmıştır. Hastalarımızın %80’inde (253
hastada) MDRD ve Cockcroft&Gault yöntemleri ile yapılmış olan değerlendirmelerinde
tatmin edici ve böbrek fonksiyonu doğru gösterebilen sonuçlar elde edilmiştir.

32
Hastalarımızın %20’sinde ise (63 hastada) Cockcroft&Gault ve MDRD yöntemleriyle
hesaplanan GFR değerleri ile 24 saatlik idrarda endojen kreatinin klirensi değerleri
arasında çok zayıf korelasyon saptandı. Bu hasta grubunda başka metodları kullanılması
uygun gözükmektedir. Kadın hastalarda vücut kitle indeksleri erkek hastalara kıyasla
daha fazla olmasına rağmen cinsiyet arasında korelasyon farkı saptanmadı.
Sonuç olarak kronik böbrek yetersizliği tanısı alan hastalarda GFRC&G ile
GFRMDRD eşitlikleri ile kreatinin klirensinin tahmini istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

33
ÖZET

Amaç: Bu çalışmada böbrek yetersizliği olan hastaların endojen kreatinin klirensi

değerleri ile, Cockcroft-Gault ve MDRD yöntemleri ile hesaplanan GFR değerleri
arasında korelasyon farkının geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hasta seçimi ve yöntem: Çalışmaya Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Đç Hastalıkları
Anabilim Dalı, Nefroloji polikliniğine başvuran hastalardan rastgele 316 hasta alındı. 18
yaş altı ve 60 yaş üstü hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların poliklinik dosyalarında
kaydedilmiş 24 saatlik idrarda endojen kreatinin klirensi (EKK) değerleri alındı.
Akabinde yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, serum kreatinin , albümin, üre ve BUN değerleri
kullanılarak Cockcroft-Gault ve MDRD yöntemleri ile GFR değerleri hesaplandı. Daha
sonra bu değerleri ile 24 saatlik idrarda EKK değerleri arasındaki korelasyon farkına
bakıldı.
Bulgular: 316 hastadan 253’ünde güçlü korelasyon saptanırken, 63 hastada ise
çok zayıf korelasyon saptandı. Böylece hastaları ayrı gruplarda inceledik:
Tüm hastalarda (n=316): Cockcroft-Gault eşitliği ile EKK arasındaki korelasyon
anlamlı (r=0,6328; p<0,0001). MDRD eşitliği ile EKK arasındaki korelasyon anlamlı
(r=0,6749; p< 0,0001).
Güçlü korelasyon gösteren hasta grubunda (n=253): Cockcroft-Gault eşitliği ile
EKK arasındaki korelasyon çok anlamlı (r=0,9766; p<0,0001). MDRD eşitliği ile EKK
arasındaki korelasyon çok anlamlı (r=0,9940; p<0,0001).
Çok zayıf korelasyon gösteren hasta grubunda (n=63): Cockcroft-Gault eşitliği ile
EKK arasındaki korelasyon anlamsız (r= -0,4555; p>0,01). MDRD eşitliği ile EKK
arasındaki korelasyon anlamsız (r= -0,3901; p>0,01). Cinsiyet arasında korelasyon farkı
saptanmamıştır.
Sonuç: Cockcroft-Gault ve MDRD yöntemleri ile kreatinin klirensinin tahmini,
kronik böbrek yetersizliği tanılı hastalardan %80’inde istatiksel olarak anlamlı
bulunurken, %20’sinde ise anlamsız bulunmuştur. Anlamsız olmasının sebebi, böbrek
yetersizliğinin kararlı denge durumunda olmaması, obez, ödemli, vejeteryan veya aşırı
protein diyeti yapanların olmaları olarak düşünüldü.

34
ĐGĐLĐZCE ÖZET

ABSTRACT

Aim: This study aims at retrospectively assessing the correlation difference

between endogen clearance of creatinine in patients who have renal failure and GFR
values that were calculated by the use of MDRD and Cockcroft-Gault methods.
Patients and method: This study covers 316 patients who were selected at
random from those who made application to the Cerrahpasa Medicine Faculty, Internal
Diseases Department, Nephrology outpatient clinic. Patients were between 18 and 60
years old. Clearance values of endogen creatinine in urines that were recorded in the
outpatient clinic dossiers of patients for 24 hours, were received. Subsequentially, by
the use of age, gender, weight, height, serum creatinine, urine and BUN values and by
the use of Cockcroft-Gault and MDRD methods, GFR values were calculated. Later, the
difference between these values and endogen creatinine clearance values in 24 hour
urine was noted.
Results: A strong correlation was found in 253 out of 316 patients. In 63
patients, the correlation was poor.
Correlation of Cockcroft-Gault equation (r=0,6328; p<0,0001) and MDRD
equation (r=0,6749; p<0,0001) with endogen creatinine clearance were significant in
316 patients.
Correlation of Cockcroft-Gault equation (r=0,9766; p<0,0001) and MDRD
equation (r=0,9940; p<0,0001) with endogen creatinine clearance was highly significant
in 253 patients.
Correlation of Cockcroft-Gault equation (r=-0,4555; p>0,01) and MDRD
equation (r=0,3901; p>0,01) in comparison to endogen creatinine clearance was poor in
63 patients. Corelation was non-significant.
Conclusion: Estimation of creatinine clearance by the use of Cockcroft-Gault
and MDRD methods were found statistically significant in 80% of patients who were
diagnosed with chronic renal failure and found non-significant in 20%. Reason of non-
significance is considered as a consequence of their renal failure not being stable and
this group of patients were obese, oedematous, vegetarian or were consuming excessive
protein.

35
KAYAKLAR

1- Kyhse-Andersen J, Schmidt C, Nordin G, Andersson B, Nilsson-Ehle P, Lindström

V, Grubb A. Serum Sistatin C,determined by a rapid, automated particle-enhanced
turbidimetric method,is a better marker than serum creatinine for glomerular filtration
rate Clin Chem 1994; 40:1921-1926

2- Akpolat T, Danacı M. Böbrek hastalıklarında tanı yöntemleri. Đn: Akpolat T, Utaş C,

Süleymanlar G, editörler.Nefoloji el kitabı. 3üncü baskı. Đstanbul: Nobel tıp kitabevi,
1996;22-45

3- Finney H, Bates CJ, Price CP. Plasma sistatin C determinations in healty elderly
population Arch Gerontol Geriatr 1999;29:75-94

4- Gürler Đliçin, Kadir Biberoğlu, Gültekin Süleymanlar, Serhat Ünal. Đç Hastalıkları,

Güneş Kitabevi. Ankara 2003.

5- Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Estimating the glomerular filtration rate
Postgrad Med 2001;110:55- 62

6- Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function:
new insights in to old concepts Clin. Chem 1992;38:1933-1935

7- Manjunath G, Sarnak MJ, Levey AS. Prediction equations to estimate glomerular

filtration rate: an update Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 785-792

8- Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker LG, and Klahr
S. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease; What have all
of the result of the MDRD study shown? JAm Soc Nephrol 1999;10: 2426-2439.

9- Grubb AO. Cystatin C for GFR Adr Clin Chem 2001; 35:53- 59

36
10- Filler G, Priem F, Lepage N, Sinha P, Vollmer Đ, Clark H, Keely E,Matzinger
Akbari A, Althaus H, Jung K. B-trace protein, sistatin C, B2-Microglobulin, and
creatinine compared for detecting impairedglomerular filtration rates in children Clin
Chem 2002;48: 729-736

11- Randers E, Erlandsen EJ. Serum sistatin C as an endogenous marker of the renal
function– review Clin Chem Lab Med 1999; 37:389-395

12- Filler G, Bökenkamp A, Hofmann W, Bricon TL, Martinez- Bru C, GrubbA.

Sistatin C as a marker of GFR- history, indications, and futureresearch. Clin
Biochemistry 2005; 38:1-8

13- Stickle D, Cole B, Hock K, Hruska KA, Scott MG. Correlation of plasma
concentrations of cystation C and creatinine to inulin clearance in a pediatric population
Clin Chem 1998;44: 1334-1338

14- Keevil BG, Kilpatrick ES, Nichols SP, Maylor PW. Biological variation of
cystation C: implications for the assessment of glomerular filtration rate Clin Chem
1998; 1535-1539

15- Laterza OF, Price CP, Scott MG. Sistatin C: An improved estimator of glomerular
filtration rate? Clin Chem 2002;48: 699-707

16- Mussap M, Vestra MD, Fioretto P, Saller A,Varagnolo M, Nosadini R, Plebani M.

Sistatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2
diabetic patients Kidney Đnt 2002;61: 1453-1461

17- Bökenkamp A, Domanetzki M, Zinck R, Schumann G, Byrd D Brodehl J. Sistatin C

serum concentrations underestimate glomerular filtration rate in renal recipients Clin
Chem 1999;45: 1866-68

37
18- Visvardis G, Griveas I, Zilidou R, Papadopoulou D, Mitsopoulos E,Kyriklidou P,
Manou E, Ginikopoulou E, Meimaridou D, Pavlitou A,Sakellariou G. Glomerular
filtration rate estimation in renal transplant patients based on serum cystatin-C levels:
comparison with other markers of glomerular filtration rate. Transplant Proc
2004;36:1757-1759

19- Harmoinen A, Lehtimaki T, Korpela M, Turjanmaa V, Saha H. Diagnostic

accuracies of plasma creatinin, cystatin C and glomeruler filtration calculated by the
Cockcroft-Gault and Levey (MDRD) formula s. Clin Chem 2003;49: 1223-25

20- Ma Y, Zuo L, Chen J, Luo Q, Yu X, Li Y, et al. Modifi ed glomerular filtration rate

estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol
2006; 17:2937–44

21- Imai E, Horio M, Nitta K, Yamagata K, Iseki K, Hara S, Ura N, Kiyohara Y,

Hirakata H, Watanabe T, Moriyama T, Ando Y, Inaguma D, Narita I, Iso H, Wakai K,
Yasuda Y, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Hishida A, Matsuo S. Estimation of
glomerular filtration rate by the MDRD study equation modified for Japanese patients
with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2007 Mar;11(1):41-50. Epub 2007 Mar
28. PMID: 17384997 [PubMed - indexed for MEDLINE]

38