Porres, Juan Alday Mufioz Por las cifras, el mayor reto de ncia sanitaria en adelante sera la a los procesos crénicos. Segtin las enfermedades cronicas no , del tipo de la diabetes, la en- cardiovascular, el cancer o las respiratorias, son ya la prin- de mortalidad en el mundo. En ta un 63% de las muertes lo fue- tipo de procesos y el 29% de ersonas de menos de 60 afios. pais, segun la ultima encuesta por el Instituto Nacional de Esta- porcentaje de poblacién mayor enfermedad crénica diag- un médico es del 51,25%. jan idea de la dimension del también contradicen la idea . de que la cronicidad es un amente relacionado con el 0, La patologia crénica existe edades desde la infancia, la sigue en aumento y la “epide- con afectar cada vez a mas irante mas tiempo a lo largo familias y mas comunida- 5 por enfermedades fecciosas se dan en paises 1s y medios, que afectan bres, que las is sufren “La enter medad es el lado noctumo de la vida, una ciudadania més cara" ‘Susan Sontag. La enfermedad y sus metéforas El impacto sobre el sistema de salud es previsible. Se calcula que el 80% de las consultas de Atencidn Primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios son de pacientes con algin tipo de patologia crénica. Todo un desafio para la asistencia sanitaria que de- ber replantearse y adaptar su modelo asis- tencial a las nuevas necesidades. El modelo sanitario actual esta pensado para atender enfermedades agudas y mantiene un fun- cionamiento centralizado que no puede dar respuesta a los retos que plantea la cron cidad?. El modelo vigente implica una frag- mentacién entre niveles asistenciales con la consecuencia de pacientes que se pierden yno son atendidos adecuadamente. En este sentido, se estima que hasta un 55% de pa- cientes cronicos no reciben el tratamiento y los cuidados necesarios y que aproxima- damente la mitad no toma correctamente la medicacién prescrita’. El Chronic Care Mo- del (CCM) es un modelo asistencial creado hace 20 afios* y adoptado por numerosos paises y organizaciones desde entonces, tntre ellas la OMS que ha denominado su adaptacién “Modelo de Atencién Innovado- ra a Condiciones Crénicas” (The Innovative Care for Chronic Conditions Framework (CCC). El ICCC incorpora un enfoque po- blacional, la coordinacién e integracién de cuidados, el énfasis en la prevencién y en la calidad de la atencién, la flexibiidad y la toma de decisiones basadas en la eviden- cia, Plantea una mejora de la calidad de la atencion a pacientes con enfermedades cronicas en seis areas que van desde pro-fa Di 586 Maria la autoayuda con [a part piciar y sostener k peta cipacién del paciente y la fal y dedos hasta la participacion comin la movilizacién de recursos N° santas.) modelo ha sido cuestionado® por cons! que su desarrollo se ha centrado sdlo en alguna de las grandes enfermedades cor as como la diabetes, la EPOC, el asma 0 la insufciencia cardiaca y en el paciente ancia ro, mientras se olvida el enfermo cronico en su sentido global y deja fuera de contexto los problemas sociales; sin embargo Supo- ne un replanteamiento de la asistencia que propone, entre otras medidas, el abordaje multidisciplinar y la coordinacién entre los diferentes niveles y recursos asistenciales, elementos indispensables para integrar el abordaje psicosocial y el tratamiento espe- cifico de los aspectos relativos a la salud mental’. Se considera enfermedad crénica aque- lla cuya duracién es mayor de seis meses si bien, lo habitual es que la propia enfermedad © bien sus secuelas, acompajien a quien las padece lo largo de toda la vida y generen un importante sufrimiento, un deterioro de la calidad de vida y una limitacién de la posibi- lidad de disfrutar de una vida plena; cuando no llevan a la persona a muerte precoz. La enfermedad crénica, cualquiera que sea su naturaleza, enfrenta a la persona a la necesi dad de adoptar cambios en su estilo de vida yen sus relaciones y produce un importante impacto en su entorno social inmediato, en especial en los cuidadores principales? LAEXPERIENCIA DE ENFERMAR 0s grandes problemas de salud - sk causan _preocupacién y malestar de forma universal -. yigguez Pores: Juan Alday Muniee de la fee poi ¥ los sign) *; personales en torno a la expe Nearer Jo que puede ayudar a cone con el paciente a la hora de establece, relacion de ayuda!*. Compartimentalizar |, mirada en base a caracterizaciones estan, de aspectos médicos particulares de entidad médica dificultan, tanto al m como al propio paciente, la posibilidad ceder a la experiencia compleja e in de afrontar la vida con una enfermed nica, Desde una perspectiva narrative ceso de enfermar, de estar enfermo, (o empeorar), de adaptarse 0 fracas afrontamiento de la enfermedad se entender como una historia (una nu: rrativa) dentro de la historia vital de ciente. Puede ayudar a los clinicos a ir la biografia y la anécdota, la historia el relato de la enfermedad con los as\ mas impersonales del conocimiento c fico. Pero, ademas, proveen el marco p un acercamiento holistico a los problemas pueden desvelar diferentes alternativas di Nésticas yy terapéuticas. La perspectiva de la medicina basada en narrativas'®"’, es un paradigma desde el que acercarse a conte Plar el proceso de enfermar que contribuye a integrar los conocimientos técnicos, y por lo tanto los Cuidados, con la experiencia intima del paciente, miento CONSECUENCIAS DEL ENFERMAR. CONDUCTA DE ENFERMEDAD Y (ERONTAMIENTO ; 2 enfermedad es un acontecimiento que oe en la Vida de la persona interrurt a fe la organizacién previa y produciendo aa Hos ef el sentido de si mismo'®. El sU os an ue genera dependera de la c@ pa se pevicio para integrarlo, darle : re clay su iene oe oe Ea e las consecuencias mas inmedie un cambio di ir es la necesidad de asum™” MO. Mientras (28 © Persona sana a ene: como de: S en la enfermedad aguda, ‘* SCribié Parsons!%, el rol social 0°A bien definido como aquel que legitimidad de los sintomas es y la desculpabilizacion por jones transitorias de responsa- sociales y, complementariamente, salir de tal condicion y la bu: da profesional para abandonar ss posible; en el caso de la en lica la permanencia de los sin- itaciones obliga a ajustes mas ‘parte del paciente y del entorno portunos la exencién de respon- ‘niel rechazo de la condicién de 0 motivacidn para la busqueda . La enfermedad de tipo cré- primer plano aspectos del rol e tienen qué ver con el apoyo tedes sociales -como las aso- enfermos- y la participacién ‘en el tratamiento'*”. de enfermedad no es in- del contexto social en el que {o que se construye con las de- enfermedad que ese entorno jona*!:2. Las posibilidades de lados médicos y socio-sa- caracteristicas de éstos estan flujo. Un entorno social que , a competencia y la renta- ‘la calidad y humanizacion de édica, dificilmente se adaptara de continuidad de cuida- entes cronicos a favor de bles y mas gratifican- sionales!* en palabras de ‘mejor tipo de paciente esde un gran sufrimiento vida o la salud responde | tratamiento que resulta 0 y que después per- ente bien”. | cronica se puede consi- ly el estrés que genera como" la amenaza que de vida ee en a la integridad corporal dad, efec- mbios profundos a salud mental /a de la salud fisica: procesos cronicos ud mental en a pérdida de la salud fisica: procesos ord 587 encattoconcento (estigma, pérdida de au- {bromia, deteriora de la imagen corporal [ambos importantes en el cumpiiento de Re aaalee del propio paciente y de a imediato (separaciones, pérdida Capacidades, necesidades de dependen- eT elenoneh la necesidad de un ajuste mocioal de paciente ya familia; ya nece idad de adaptarse a cambios inesperados Ya numerosas incertidumbres (curso impre decible, efectividad de los tratamientos). La enfermedad, ademas, sitda al paciente en un ‘uevo contexto, el entorno médico, del qui no conoce las claves y en el que deberd de sarrollar nuevos vinculos de apoyo y formas eficaces de comunicacion. Los miembros de la familia y el enton se ven igualmente afectados por el es de la enfermedad dependiendo del tipo de relacion, y son los cuidadores principales los que mas intensa y directamente sufren las consecuencias sobre su calidad de vida. Su proceso de adaptacion puedes afectar de manera indirecta, pero muy significativa la propia adaptacién del paciente, su cal dad de vida y la disposicion al tratamiento. Son clasicos los modelos que presen- tan la adaptacién como una sucesién de fases mAs 0 menos predecibles y universe les® por las que se atraviesa pasivamen- te antes de llegar a un estado de ajuste y negociacién con la enfermedad. Desde tun punto de vista constructivista, la adapta- cidn se puede contemplar como un trabajo activo de la persona que va a necesitar un tiempo durante el cual afrontara varias ta- reas que suponen un esfuerzo personal 27 y que conllevan: aceptar la realidad de la enfermedad y reconocer su verdadera dimensién, reconocer y vivenciar una serie de emociones que genera su presencia, las secuelas y el prondstico; continuar vi viendo con la compafia permanente de la enfermedad y/o las limitaciones y secuelas ¥, finalmente, encontrar un nuevo sentido a la existencia. La adaptacion es un proceso que durara lo que dure la enfermedad de manera que el paciente tendré que hacer es588 jento uso de sus estrategias de affonartr bio o avance. Pare ante cualquier carn we paciente esar por todo este proceso Fray, eeesita soporte de suentorno, fun AN | talmente de los cuidadores ni les, ro sanitary la comunidad. emt proceso de adaptacion es exltos la persona conseguir itegrar la enferme ‘dad como parte de su vida y continuat CO fila en las mejores condiciones posibles Y podrd realizar los cambios necesarios para umplir con el tratamiento y los cuidados necesarios. De la misma manera, acepta- ra las pérdidas y desarrolara mecanismos personales y sociales para ajustarse a las exigencias de la vida en su nueva situacion. Si el proceso fracasa las consecuencias se dejan ver a varios niveles. Se sabe que el fracaso en la adaptacién puede condi cir a la depresién en diferentes grados 0 ‘cuadros de ansiedad y a la presencia de sintomas inespectficos y sin explicacion médica, y que éstos afectan negativamen- te al prondstico de la enfermedad méd- cat, Los cuidados médicos pueden es- tar interferidos por el uso de estrategias de afrontamiento o maniobras defensivas inadecuadas de los pacientes como la ne- gacién, la regresién o la evitacién que im piden o dificultan el acceso al tratamiento Correcto®®, asi como por las dificultades contratransferenciales de los profesiona- les sanitarios, fruto de la frustracién y en ocasiones del fracaso de la omnipotencia y la “obligacién” de curar para la que han sido entrenados, lo que puede interfer e la motivacin del paciente al tratamiento en las relaciones con el entorno médice y familiar. En el ado opuesto, la enfermedad {ambien puede orginar secuelas positvas amo lo demuestran los estudio de psico. aia positva y crecimiento postraumstico on un impacto en el o las enfermedades!» °°" €VOluci6n de COMORBILIDAD, PROX EMOCIONALES DE SALiny SALUI EL CURSO DE LA, ENFERVEDAD AY " La frontera entre personas mentairnte tana y mentalmente enfermas es Muda porque cualquier persona puede llegar 3 Petar enferma si Se expOne a Un trauma suficientemente grave. Meyer A. Psychobiology: A science of ma La gran mayoria de las personas c adaptarse sin ayuda profesional Gian de enfermos pero en ocasion vyedad de la enfermedad, las limitac produce ola falta de apoyos sufici bordan la capacidad de afrontam ddefensas ocasionando un profund y desajuste™. Se estima que el ries decer un trastorno mental es de do: ‘veces mayor en personas Con enter: crénicas que en la poblacién gener prevalencia de la depresion, el traste frecuente y mas estudiado, se sitla al 25 % en pacientes cronicos® * Se considera que la patologia trica puede estar infradiagnosticada ©’ poblacién de personas enfermas cronica y que las dificultades en su deteccién tiene su raiz en una falta de exploracion sistem tica y en profundidad del estado de animo Por medio de instrumentos de deteccicn adecuados y entrevista clinica y en la falta de formacién de los clinicos en la deteccion de trastornos mentales. Por otra parte, Sue aoe un fuerte estigma y rechazo a te rest ico. Pero lo mas frecuente es aue Teromomas de ansiedad o depresion se Nn Como una reaccién comprensible KGa ante la gravedad o cronicidad propios Eee © se confunda con los fae: atames dela enfermedad medica mee lida de peso, enlentecimiento) ¥ laparse con el estrés tras el dia Néstico o un: i : tattras él una hospitalizacion y quedar ocul Enlado opuesto, aunque no con menores ries Como anf sntrecuente que se interpret? Toque ge tmeded y se trate medicament’ Son mas que los propios sintom®® dela enfermedad o a manifestacion de!"La salud mental en la pérdida de q la Salud fsica: procesos crénicos 589 un esfuerzo de la persona por educativos y apoyo al autocuidado. Una t a Be FS ee Eee eanbios integracién real de los cuidados. 5.- Una Peaitamnés.de iatroge- oo eficaz, tanto entre niveles y nor ‘one perdida para conec. Nea aen como entre la red social ey st entomo familiar y La complejidad de estos pacientes exige ‘acceso a un soporte emocional pasar de la Gestién de la Enfermedad (Di susnecesidades que tnicamen- ease Management) a la Gestién del Caso ‘ser proporcionado por un profe- ("Case Management”) con un plan indivi- dimental en el caso de que se dualizado basado en la mejor evidencia de os sus recursos naturales y practica clinica, coordinacién de los recur médico que le atiende. sos asistenciales y refuerzo y seguimiento del plan terapéutico. La Atencién Primaria DE LOS CUIDADOS DE como coordinadora de los recursos sanita ENLOS PACIENTES CON ios y como reguladora de los flujos de pa D MEDICA CONICA cientes generados en el sistema, garantiza ‘eronico y con patologia miltiple la continuidad y la atencidn longitudinal de de un modelo asistencial cen- la atencién sanitaria a los enfermos cront- siente mas que enlaenferme- cos'**". a asistencial proactivo y no Un sistema asistencial estructurado con e reactivo a las demandas, que estas bases sera sensible a las necesida tener al paciente en el radar des psicoldgicas y psicosociales y sera ce ‘con monitorizacién continua y paz de lograr su atencién precoz y ajustada un equipo multidisciplinar con _a las necesidades y, lo que es mas impor- ales compartidos y bien ante, ser capaz de prevenir y tratar en ‘através de instrumentos como breve plazo las complicaciones derivadas jica unificada®®.?-"*-*!, Un plan- de dificultades en el afrontamiento evitando ico que conceda mas im- _ el uso de recursos innecesarios. “cuidar que al curar””*°. ja de atencién al paciente ESTRUCTURA DE LAATENCION. por un replanteamiento que PROGRAMAS DE ENLACE 5 comol: 1+ Evaluacién Los servicios de Interconsulta y Psiquiatria dadel nivel de complejidad/ries- de Enlace tienen una vida relativamente cor- ico integral del paciente que ta. La creacién de unidades de psiquiatria §§ de describir los procesos en los hospitales generales, que en EEUU ‘situacién social, psicoafectiva, sucedi6 en los afios 20 del pasado siglo y familiar con especial interés al en nuestro pais a partir de los afios 80, rom- Ina actuacion més pio el aislamiento de los psiquiatras en hos- i pitales psiquiatricos y asilos apartados, no solo del resto de especialidades médicas, sino incluso de las ciudades**. El contacto de los psiquiatras con otros especialistas médicos favorecié el surgimiento de un in- terés progresivo por los aspectos mentales y emocionales del paciente** como objeto de interés del clinico. Por otro lado, las formulaciones de Meyer en los afios 50 y posteriormente de Engel sobre la necesi-590 dad de integrar los aspectos sion tet, pioldgicos y sociales del indvidue, nese Gea artficiosa separacion entre ramet tmentales 0 fisicos, proaujeron UN BIT pacto en la psicuiatria americans .n primer plano el estudio del 7 india = paralelo a la ea ee tnédica clsica. La corriente PsicobiolOBi-© de Meyer aboné el terreno para la icreacr au Ge consultas de psiquiatria en los hosp les generales. Por su parte el psicoanalisis ‘también comenzaba @ formular las tesis PS cosomaticas sobre la influencia de los con fictos inconscientes en el desarrollo de las enfermedades. ‘Apesar del ampli desarrollo que la Ps ‘uiatria de Enlace ha tenido en nuestro pals desde los anos 70, no hay una defricién ni una practica homogénea en todos los hospitales y todavia se enfrenta a cuestio- nes acerca de su definicin y delimitacion de campo de actuacion‘™’. Pero si estd cada vez mas consolidada la posicién del psiquiatra en los hospitales y su papel en fa atencion y el estudio de los problemas psicolégicos del enfermar, la comorbilidad psiquitrica y las necesidades formativas en estos aspectos de los equipos médicos. ‘Se pueden delimitar dos contextos cla- ros en la asistencia psiquiatrica en la en- fermedad médica. Mientras que el foco de atencién de la Interconsulta Psiquatrica son las necesidades puntuales en el contexto de la hospitalizacion y de la fase aguda de la enfermedad a demanda del equipo médico © del propio paciente, es la Psiquiatria de Enlace la que se ocupa de las necesidades psicologicas de los pacientes con enferme- dades crénicas, creando un contexto asis- tencial més amplo y proaetiv, donde no necesario esperar a que el pacient derivado para iniciar una serie de Bune que se enmarcan dentro de atencién prima- eae y terciaria 8.49, iquiatria de Enlace tiene un anal a esr de locaton tens ae aie suextension ala atencién Maria Dieguez POTeS* Juan Alday Mufioz primaria’”. En cualguer C280, el objeto gg Paar junto al equipo MEcico y ali don pacente es visto por Su enfermedad og porta algunas venta. Por un lado set aig el acceso del paciente alas consutas Ge salud mental y Se disminuye el riesgo ge fechazo y estigmatizacion al stuar la ater Tyan dentro del contexto Medico. Ademas, Contacto regular entre equipos postblta ng rentacion integrada, previniendo el riesgo de fragmentar [a atencion, y favorece la fo. macion reciproca y Ia creacior oe deistencial compartida, Sin embzrgo, es im portante que ambos equipos mantengan ly Poordinacion y permanezcan inicgrados en lared asistencial comunita de la aten cién primaria, hasta la red de Solud Menta ORGANIZACION DE LA ATENC\: PROTOCOLOS Y EQUIPOS Los procesos asistenciales pare los pacien tes con procesos cronicos estaran descr tos en protocolos de intervencion consen- svados entre los equipos a propésito de una enfermedad 0 de un aspecto de la misma Son caracteristicos los acuerdos de inter Vencién en psicoonclogia, diabetes, Unide des del dolor, cirugia bariatrica o Unidades de didlisis, pero su creacién dependerd en general de las necesidades expresadas por el equipo médico y de las oportunidades, en definitiva, del desarrollo de retaciones harmoniosas entre equipos en base a una visién biopsicosocial del enfermar®“” *. Los protocolos de colaboracion deben incluir al menos los siguientes elementos 1.-Tipo de problemas que se van a atender, 2.- Objetivos asistenciales, formativos y 4° investigacién. 3.-Encuadre, plazos de inter Vencion con amplia disponibilidad y vias 6° derivacién (tanto en la recepcion como 2 alta de los pacientes); 4.- Instrumentos para la deteccién de comorbilidades; 5: Inter venciones que se ofertan.- 6. Agentes 62! Programa; 7.- Espacios docentes y buen®s Canales y espacios permanentes de com ticacin entre los equipos que los suseribet Como con los servicios comunitarios se esté ¢ cates! meros camp torno: enfer! terve! ticos psicc tee term equil recu iu PRC Exis des pro afr bili: reli no mi he ta ct gi el ° ri t _recomienda que el equipo de Enlace ‘compuesto por profesionales de varias gorias -psiquiatras, psicdlogos y enfer- os con habilidades en los siguientes : valoracién y manejo de los tras- ad y procesos de afrontamiento; in encién en crisis y métodos psicoterapéu apropiados para pacientes médicos; jacologia en pacientes médicamen. oS; Comunicacién con pacientes iS y Sus familias; comunicacién con médicos y coordinacién con otros médicos y comunitarios® *? 8, INDER? OBJETIVOS DE RAMAS DE ENLACE @ un consenso general en tres gran- como foco de esta atencién los 1as derivados de dificultades en el amiento de la enfermedad, la comor- fad psiquiatrica y las dificultades en la cién del paciente con su equipo médico. portancia de abordar los trastor- tales en el contexto de la enfer- ‘cronica tiene que ver con algunos rvados. La enfermedad puede, fo desencadenar, como empeorar un 0 depresivo y la depresi6n influye ne- en el prondstico” °° y puede ar el malestar y algunos sintomas, el dolor’?, Alguno de los factores de ara desarrollar depresidn®? lo son ra factores de riego de enferme- crénicas (tabaquismo, obesidad) y resencia de estilos de apego que la relacion con los cuidadores equipo médico lo que, a su vez, prondstico™. Tratar la depresion enfermedad crénica tiene nejorar la calidad de vida y La salud mental en la pérdida de la ‘Salud fisica: procesos crénicos 591 Brave, su dificil abordaie y el contacto cons- fante con la muerte pueden ser fuente de intensas emociones y generan defensas pst Guicas que no siempre son las mas adecua. das, ni para modular el estrés ni ala hora de establecer una relacién de confianza, abierta y exenta de prejuicios. La posibil la relacién médico paciente términos produ exista una buena es necesaric dades emeciona de ambas parte cacién tes pueden les da el n Desde su creacién se ha sefialado la fur cidn docente de los equipos de Enlace* « ®, Las necesidades formativas de éstos van mucho mas allé del conocimiento de la pato- logia psiquidtrica, su deteccion y su abordaje ‘que ya se ha sefialado como esenciaP®®. E| clinico que pretenda proporcionar una aten- Cién integral al paciente crénico debe saber como obtener de los pacientes su perspec: tiva y sus relatos acerca del enfermar, tener conocimiento acerca de las motivaciones y expectativas de los pacientes; conocer las respuestas normales y patolégicas al enfer- mar, a las pruebas 0 las hospitalizaciones; conocer las dindmicas familiares y su reper- cusién sobre la evolucién del paciente; debe poder atender a su propia respuesta emocio- nal hacia el paciente y la enfermedad o la muerte, conocer sus motivaciones y dispo- ner de habilidades de comunicacion y las es- trategias basicas de apoyo necesarias para abordar la dimensién emocional del enfermar y situaciones probleméticas. {COMO ABORDAR LOS ASPECTOS EMOCIONALES Y LA COMORBILIDAD DEL PACIENTE CRONICO? INTERVENCIONES. El abordaje de los problemas psicolégicos asociados a una enfermedad médica debe tener en consideracion una serie de premi- sas. Debe comenzar desde el momento del diagnéstico y por parte del equipo médicoJuan ee 92 aria Dieguez POTS” 5 ientes oncologicosé. establecida en pai 6 Jar la informa ar de que en los estudios gg ‘que serd el responsable 2 elie ee capia en de ios de tién sobre el diagnastico y [os roe eficacia de la P resin, Seis forma menos traumatica ¥ ehemesencia de enfermedad fsica a re de empatizar con Go desde el princiio de erm ay Ja respuesta emocional ¥ \ eoreson? La evaluacién de los sintomae psiquitricos en el contexte de enfermedad rernica no de puede limiter, al rest tf ios instrumentos diagnésticos sino 5° ybe hacerse en base a una amplia entreys ta que investigue, ademas de los sintoma®, informacion acerca de las limitaciones ave ony su influencia sobre la conducta Ge enfermedad del paciente. La evaluacion debe incluir también aspectos del contexto social, incluidos el funcionamiento familiar € interpersonal del paciente!®. La valoracion por especialistas de salud mental se hara preferiblemente en el contexto de un pro- ‘grama especifico de enlace y con objetivos coneretos. Las intervenciones se indicaran de modo secuenciado comenzando por la menos intrusiva, incluyendo siempre algdn tipo de intervencién psicoterapéutica y re- servando el tratamiento farmacolégico para cuando la gravedad de los sintomas lo su gierao si es la primera eleccion del pacien- te, Para la eleccidn del tipo de tratamiento se tendré en cuenta evidencia disponible. En un primer nivel de atencién se re- comienda utilizar intervenciones de apoyo emocional, acompafiamiento, psicoeduca- cidn 0 aconsejamiento!®®. Todo el equipo médico, y en concreto los profesionales de enfermeria con la debida formacion, puede asumir este tipo de abordajes en el contex- to del equipo multidisciplinar, reservando tratamiento eatin especializado para los casos mas graves 0 compleos que no han i eich sieeno Winecssiisd dea cae de ae tipo, adectades disponibles, Bitado un marcador de mal pronésticos ‘Su uso Se recomienda cuando existe fran. ta clinica depresiva pero no para manejar fa sintomatologia subumbral 2 no ser que sea persistente, interfiera con la enferme $4 eomplicando su evoluciOn oa clinica o no haya mejorado con otras i nes, Tes sintomas fisicos de la dep, como tringomnio, la apatia o Ia fel “© apetto responden bien ala medicaci*: » ‘ambién esté bien establecida su util el con trol del dolor crénico®. No podido demostrar que su uso tenga sion ficativos en la evolucion de la "‘ermedad médica pero si se sabe que mejor la calidad de vide 6!, Ningin farmaco parece supe rior a otro y los ISRS parecen una buena opcién por los escasos efectos secundarios {aunque la hiponatremia y la interaccin con anticoagulantes 0 las nauseas puede limitar su uso en algunos casos como el cancer © los ancianos). Para la eleccion del mas adecuado se tendrd en cuenta el perfil de efectos secundarios y las interacciones fat- macol6gicas!®. No obstante los beneficios sobre algunos sintomas de la depresién, los aspectos existenciales interpersonales de la vivencia del enfermar solo se pueden abordar desde una perspectiva narrative Con psicoterapia. Algunos estudios apoya" el uso de estrategias combinadas**. Intervencioes psicoterapéutcas ea en dia hay consenso generalizado fe los beneficios de la psicoterapia en est poaeciin @ pesar de que la evidencia so [ie efcaciay eficencia es limitada Po! G,cstaser de estudio bien diseniados®. ai algunas intervenciones se hat avistoaia eficaces. La mas estudiada € habit scosnitivo conductual y es fa que namente se recomienda pero of~ meets ¥ otras orientaciones también" 10 SU utilidad. Los grupos de auto |o autoayuda dirigida"? pueden ser iti. Penn primer rivel de intervencién para feta adaptaciOn La terapia de apoyo, ie orientacion psicodinamica han sido inte utilizadas”. La terapia Inter. fesmal ha mastrado beneiios en depre TBonenpersonas con enfermedad médica y igor”. También se han utilizado con isto las intervenciones que promueven ja jon emocional como la relajacion, e! frinfliess”>”” y [a hipnosis para sint ‘como la ansiedad 0 el color ipropuesto que cada terapia pociis Bercen més util o especifica p fentes momentos 0 consecuencias ¢ ‘esmedad®. IPRNCIPIOS GENERALES DE LA AYUDA -PSICOLOGICA ‘Alahora de orientar el tratamiento psicolo- {go de una persona con dificultades en el ‘contexto de la enfermedad cronica es nece- ‘satio hacer un plan individualizado de trata- ‘iento que incluya, ademas de los objetivos ‘se persiguen con él, el tipo de interven- “cones, su encuadre y su secuenciacién asi Jos profesionales que las van a poner Practica dentro del equipo multidiscipli- t. Los siguientes principios pueden servir ‘Buia en esta tarea. Decidir e1 nivel de actuacién. La indi ‘cacion de una ayuda psicoterapéutica @ personas que afrontan un aconteci- miento vital estresante, como es la en- fermedad, debe considerase de forma ‘Secuenciada. En un primer nivel se trata de facitar y no entorpecer el proceso -afrontamiento con intervenciones que fa expresién emocional y el re de las narrativas suscitadas por el jimiento (proporcionar el lugar y adecuados, mantener una ac- de escucha no enjuiciadora) y que los recursos del paciente. rivel, cuando lo anterior suficiente, puede ser preciso “una relacién mas continuada para reforzar sus recur- La salud mental en la | érdida de la salud fica: rocesos crénicos 593 Sos y contribuir a desarrollar estrategias. de afrontamiento eficaces. Por ultimo, si la persona ha desbordado sus recursos Y presenta un problema de salud mental, Sera necesaria una intervencion psicote- Tapéutica especifica. Lo interesante de esta propuesta”® es que las intervencio- nes no se deciden en ba tencial donde se re mitaciones permanentes. intervenciones dei tipo de la educacién ca de la en- fermedad y la psicoeducacién que propi- cien el reconocimiento de los sintomas y Sus tratamientos pueden contribuir a facilitar esta tarea. 3.- Ayudar a identificar y expresar 0 modular las emociones. Todas las intervenciones psicoterapéuticas y de acompafiamiento incluyen técnicas para el manejo de las emociones. Una actitud receptiva y un lenguaje evocador, en lugar de formu: lismos y recomendaciones standard, da legitimidad a los sentimientos y la opor- tunidad de conectar con ellos y darles cauce. 4; Ayudar a adaptarse a un mundo donde la enfermedad esta presente. implica re- conocer los cambios de rol y en la ima- gen corporal y dolerse por las pérdidas y conlleva un esfuerzo de la persona por recuperar el maximo de autonomia, pero ‘también una aceptacién de la dependen- cia necesaria. 5, Ayudar a integrar la enfermedad como parte de la identidad y encontrar un nue- vo sentido a la existencia. Se trata de reconocer que la vida no sera mas como antes pero la persona puede encontrar nuevos intereses, es un proceso estat49.- Propiciar la ayuda mutua. Las asocia, hes de pacientes y IOs encuadres grass. les faciitan un aprendizaje interpers, y son fuente de soporte e informaci: 4102 Mantener el foco en la enfermedad ‘sus consecuencias personales, relac H rales y en el entorno social, .: 11 Incluir a los cuidadores. Esto es impo tante tanto para mejorar la communica ion con ellos y maximizar la capacidag de apoyo, como para detectar sus ne. cesidades de ayuda psicologica, ial F de la calidad de vida, aciente y contribuyen n modelo asistencial imiento terapéutico dados generales @ Coordinados entre el quiatria de Enlace se ermedades cronicas, de no es necesario espe ike ine 91. Depression in aduts i : guideline, Guia de practica clic? omendaciones basadas &"— 2 Ge 19 Salud fisica: procesos crénicos Psicoterapia para enfermos modelo constr alizar para lograr integrarla y dar sentido a la vida, Au 4 lrfermedades morales, incluye muchas indicacions pacts ye modelo de aorta. ben aeas se puede dota 2 oo tipo de stuscores aval ets aes bractial guide, Royal Colege of Phscans of Lon Es la citima el Royal College of Phisi a tay siuiatia de enace. Tee lavrtud de qe esta onto mas acs 2 de cada enfermedad, a modos de enfermar, reaccién al enfermar, la com valoraci6n psicolégica, la respuesta a la enfermedad, y la organizacion izacion Mundial de la Salud. Temas de salud. Enfermedades crénic: _iseases/es/ Ministerio de Sanidad y Polticas Sociales e Igualdad hip PcaxisBpath=/t1 5/p420&fle=inebasedl in Mundial de la Salud. Enfermedades crénicas y promocién ‘http:/Awww.who.int/chp/chronic_disease_report/partl /es/index. html a R. Empantanados. Rev Innovacién Sant Aten Integrada. 20085112 nnet/risai/voll/ss1/8/ Health Organization. Innovative care for chronic contions: building bioks fo Organization; 2002 EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank ‘74511544. 14, El modelo de atencién a crénicos (Chonic Medical Care); Qué nos puede aportar y que incon es tiene? Salud 2000 2010} 127: 12-15 9a R, Nufio Solnis R. Eds. Curar y Cuidar.Innovacién en la gestion de enfermedades crénicas: una a para avanzar, Barcelona: Masson; 2008. ‘Vega B, Bayén C Palao A, Benito G, Diéguez M, Hospital A. Depresién y cancer. Una revision ia. Arch Psiquiatria 2008 ; 71:32.49. on Wi, Clinical and health services relationships between major depresin, depressive symptoms al medical illness. Biol Psychiatry 2003; 54: 216226. institute for heath and Clinical Excelence. Clinical guideline 91. Depression in adults with 2 physical health problem. 2009 www.nice.org.uk/CG91fulguideline. DL et al. Mood disorders in the medicaly il: scientific relew and recomendations. Biol Psychiatry, | Depression and chronic medical iness. Dialogues in inical Neuroscience 2011; 13; 725 1 PPr et al Anvety dsorders and comorbid medical less. Gen Hosp Psyctitry 2008; 30 terra (SEMI y a Sociedad Espaviola de Medici enso: Atencin al paciente con enfermedades trabajo de la Sociedad Espaiiola de Medicina Int ‘opimec.org/media/Nies/Enfermedades_Crni- jar y Comunitaria (semFYC). Documento de cons ; 2011. Sevila: Minerva Universidad. http://www. IIT. Narrative based medicine n an evidence based Wort. MI 19 T, Hurwitz B. Why stud) narrative? BMJ 1999; 318: 48-50 Ne she ractice af medicine . The Lancet 2000; 9247: 2086 2089 ML sonal dsrupton. Socilgy of Health and lness 1982; 1. New York: Free Press; 1951. i Madrid: Tecnos P a ony On Deconstruir el rol de enfermo: puerta de entra- d 3: 33.48.Maria Diéguez Pores, Juan Alday Mufioz ft Letras metéforas 2003. Madrid: Suma de sag ce sash nr ton, Mai says 1989; London: Free Assocation Book®: Sei Seal Fn J Pseoloes soil dea SK 2001. wad Font Ross E.On death and ding, Londo MeMitan; 1 oe... le Ros rata del uso: asesoramiene yor) psicolégica. Barcelona. Pedos; 2010 o ‘ness, Biol Psychiatry 2003; 54: andere mete US ego TW, Goesn 0 tor fr oreanoiarce wrme ed 2000; 160:2101-2007 oe sn Russo J. Depression and diabetes: impact of depressive sy. ee function end cost. Arch intern Med 2000; 160; 327885. CCiechanowski P, Katon W, Russo, ‘Walker E. The patiente provider relationship: Attachment theo fdherence to treatment in iabetes Am J Psychiatry 2001;158: 725-730. GicetanowsKiP, Katon W, Russod, Hirsch The relationship of depress ‘symptoms to symp ting, self-care and glucose ‘control in diabetes. Gen Hosp Psychiatry, 2003; 25: 246-252 ‘Vazquez C, Hervas G, MY Ho S. Intervenciones clinicas basadas en la psicologia posttiva: ¥y aplicaciones Psicologia Conductual 2006; 14: 401-432 iatuer Creasila C. Erociones postvas y crecimiento postraumético en el cancer cooncologla 2001; 4: 385404 Rodriguez Marin J, Pastor MA, Lopez Roig . Afrontamiento, apoyo social, calidad de w dad, Psicothera 1993; 5: 349372 ton W. The epidemiology of depression in medical care. Int J Psychiatry Med 1987; 1 Lobo, Saz P. Marcos REPEP Workgroup Depresive ‘comorbidity in patients with soma Neurotoxicity Research 2008; 14: 263272. a peeiioo ‘care of medical patients. A practical guide. Royal College of Phisician Rodriguez Vega B, Bayon C., Paleo A., Benito G, Tores G., Diéguez Portes M. zAtende pacientes oncologicos cuando estan deprimidos. Calidad de vida en oncologia 2008; 4: Ortiz A, dela Mata | Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos atopos2004 2 15:2. Von KorifM, Glasgow RE, Sharpe M. ABC of psychological medicine Organising care for ch Ba gue reere pecans ox Essa Cuadernos de trabajo socal Linowsky ZI. Consultation‘aison psychiatry: An overview. Am J P 3 I i.Am J Psychiatry 197; 131: 623630 Ege GL: The ned for anew medical model: a chafenge for Diomedicne, Suence 1977; 19612 Pe rama apes abate ronan project and ruticente spas) uty of Mo ie aco gration Faton yc n general tose cin prote , ish Lorena Lobo A Spanish posal fr anew denomination: Psychosomatic Pychaty. J Psyche" AP A siatria de enlace. En: Palomo T, Jimenez Ariero MA. Eds. Manual de Psi Strain J Liaison Psychiatry. En Wise MG, i 3, Rondel JR Peychit 2 ed 2002, Washington: American Paychatne pa cates book of ConsultationLiison Psychiat Rundelly Wise. Concise guide to Con Sblner Weta Eonar qudengr na ton Psat. 3° ed, Washington: Am Psych Press; 200 for training in consultation-tiaison psychiatry and psychosomatic: Gonzalez JS, et al. Der abe 2008; ean es bees rere Nonadeherence: a meta-analysis. Diabetes ©° Ammow B, et al jonship among eee 200 BO. ara esi, chronic pain, chronic disabling pain and medica = f Gamer C, Prescott. Toward a ee an Psychiatry oe. 199; Lesa rprehensive developmental model for major depression , Consutationiason Psychiatry: 159:1964-1972 Sychiatry: Contributions to Medical Practice. Am J Psychiatry 200°Sea memalon la pérckia cof sat fice: procesos crénicos em NH. Psiquiatria de enlace en eho: pital }C, McGauley G. Doctor patient relat tJ 2005; 330: 667-70. Beyond a sense of safety: eer ty: A psychologist’ tale of serious chronic iless. Psychother Pract IMD. The nature of sutfeeing and the goals of medicine, New Engl J Medicine 1982; 306: 639- az M. COmo dar las malas noticias en medicina, M: A 1. Madrid: Aula Médica; 1996, pate eh IS el cmee, of ced with antidepressant drugs in pa : search 1999; 47: 131-143. Fete Comets OM. ot al Effect of interventions for mayor depressive dsorder and sgicant = syt veal: a 380296 diabetes mellitus; a systematic review and meta-analysis. Gen ‘et al. Antidepressants for mayor depressive disord Iv ler in patients with a comorbid axis Il di- = a metaanalysis of patient characteristics and placebs rates in random O11 Gin eetarecology, 26: 6074, placebo response rates in randomized contolled et al. The treatment of depression in cancer patients: matic review Sut are cancer ea patients: a systematic review Supp Care cas |DV. Treating depression in the medically ill 2007; 30: 77-90. cita TIP NJ ma ‘Coanagesics for Chonic pain the a narrative review. Postgrad Med 201 Seneral 1994, Madrid: Diaz de Santos. shi in chronic ilness: insights from forensic psychia- agic. patients’ narr On: a quaiitatwe study 20: az Vega, B et al. Combined therapy versus usual care for the treatme fs: a randomized controled tral. Psycho-Oncology 2011: 20: 943-952 (DV. Treating depression in the medicaly il 2007; 30: 77:90 1D, Drake RE. Treating comorbid medical conditions and anxiety/depression 2011; 20: 2 nos M. Psychotherapy in the medical il: a commentary 2006 Aust N Z J Psychiatry: 40: ‘DR. Psychotherapi En: En Wise Mg, Rundell JR Eds Text book of Consultationiaison Psychiatry i : American Psychiatric Publishing; 2002. ‘An open- label trial of interpersonal psychotherapy for patients with coronary disease omatics; 45: 319324, D et al. Telephone- delivered, interpersonal psychotherapy for HIV-infected rural persons with ‘pilot tral 2008. Psychiatr Serv; 59: 871877. I, etal. Interpersonal psychotherapy for women with comorbid depression and chonic pain ; 198: 597-600 Meaerconal Poychathereby for co-ocurring depression and Chronic pain 2010. Prof Psy- Pr, 41: 312318. mn P, et al. Mindfullne oe ae a ised stress reduction: a litrature rview and clinitian’s guide. J Am Acad 2216. .ssbased stress reduction and health benefits. A meta.analysis. J psycho: based interventions for Chonic pain: a systematic review of evidence Intervenci Psicoterapia de jones sobre duelo. En: Programa de Autoformacién: ven 3), Madrid You & Us; 2003.