[1/3]

FORMULAR APLIKIMI
PËR PAJISJEN ME AUTORIZIM SI ORGAN VLERESIMI KONFORMITETI (OMVK)

Numri i kërkesës:

1. Data e kërkesës:

2. Emertimi i subjektit kërkues

të autorizimit:

3. Statusi ligjor i subjektit:

4. Administratori/Personi i Karta e Identitetit/Nr.: Kontakte:

autorizuar prej tij: Tel:
E-mail:

5. NIPT:

6. Adresa postare e selisë:

7. Tipi i trupes se inspektimit:

8. Fusha e Inspektimit :
9. Rregulli teknik dhe/ose
rregullat e sigurise se
produktit/pajisjes/ instalimit
të vene në sherbim:
10. Teritori i ushtrimit të
veprimtarisë:
11. Specifikime të tjera mbi
veprimtarinë:
 [2/3]

12. Dokumente të dorëzuara bashkelidhur aplikimit:

13. Deklarata e kërkuesit:

Deklaroj nën përgjegjësinë time, në emër dhe për llogari të subjektit kërkues që përfaqësoj, se:
 Të dhënat e deklaruara dhe dokumentet e dorëzuara janë të vërteta.
 Subjekti aplikues nuk ka asnjë pengesë ligjore për të ushtruar veprimtarinë qe kerkon të
autorizohet për të kryer.
 Subjekti njeh dhe pranon kriteret dhe detyrimet e që rrjedhin nga autorizimi.
14. Emri, mbiemri dhe nënshkrimi i deklaruesit:

(__________________________________)