Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SEGALA MIDER

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH

Provinsi : LAMPUNG TENGAH
Hari, Tanggal :08 DESEMBER 2021 (GUNUNG RAYA)

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Jenis

Kelamin

1 P-B0MOZHB 1802195611930003 NOVI ELLYTA P

2 P-AZMT6LQ0 1802194605850005 IDA YATI P

3 S-49BC75C3 1802190211530002 SAMSUDIN L

4
P-FLFJD6X8 1671043006860006 EKO SUSILO L

5
P-KH5CRQX2 1802190592690002 ZAINUL ABIDIN L

6
P-KQEJAVDE 1802191906830003 SUBEKI L

7
S-6B01ED2F 1802192004560001 WAGIYO L

8 P-MMQHPAX6 P
1802195203680003 RUSMI

9
P-MMS1KQO 1802191609870002 PAIBUN L

10
P-MMUPF45A 1802190107840018 SOPIYAN L

11
P-MMWBKMFF 1802191904620001 SOBIRIN L
12
S-2EFE427C 1802190604580001 KASIRAN L

13 P-MMZX47J8 L
1802191004810001 HENDRA SORAYANA

14 P-MNZEFJFA 1802192705840008 ROZALI ASRONI L

15
P-MND4NMUP 1802191709000003 MUHKODAS L

16
P-MNHMGKWA 1802191902580001 HAZARIN L

17
P-KV4BZS3L 1802190501980001 MUSTOFA L

18
P-MNPG75DM 1802195210960005 ROS MINATURI ASUKUR L

19 P-M090L7D6 1802194509610002 SIGIT P

20
P-H7VA2PSF 1802191005030004 RYAN SAPUTRA L

21
P-M0F5NPG1 1802195302970001 MITA MALA SARI P

22
P-M0K7AVRXR 1802190504670003 SUPARYONO L

23 P-M0VGTJX 1802190907010001 RIDHO WIRATAMA L

24 TIDAK ONLINE 1810011705680001 NURYADI L

25
S-53133FA5 1802194105510001 SUMIYATI P

26
P-P6HAL9 1802036603980001 ADINDA MARETA P

27 P-MPD115VS 1802191009710001 KASINO L

28
S-6981B27E 1802194510500004 SATINI P

29
P-MPICRFQX 1802194911850001 SUSMIATI P

30 P-MPKRV4ZQ 1802194408820006 YAMTINA P

31
P-MPPCRS6P 2171046802900002 SULIYANTI P

32
P-S0H2E26E 1802196702950002 SELPIANA P
33 P-MPURN1XS 1802191312660001 SANUSI L

34
P-HYBJLXG1 1802197112620001 MARMI P

35
P-MQ5RIRMM 1802194406690001 HAYANI P

36 P-MQ8IINYQ 1802190409830002 SYAHRUDIN L

37
P-MQBTX2Y5 1802191006830002 AAN RUSWANTO L

38 P-MQK4SU07 1802191203800009 BASRI L

39
P-MQ0BM8CY 1802194502030001 DIAH ANANTI WULAN P

40 P-MQW8TWTJ 1802195007800006 KHALIMAH P

41
P-MR3UUZVH 1802191506630001 PANIDI L

42
P-MR7KCUWQ 1802194812610001 WAGIYAH P

43 P-MRC3N7DB 1802190502610001 SATIM P

44 S-A63BD482 1802191410110024 SITI AISAH P

45
P-MTC0ZW0Q 1802192010970003 SAJIYEM P

46
P-ZB3MX069 1802192912950001 NURBANI P

47
P-MTE20U44 1802195708760001 NGATIEM P

48 TIDAK ONLINE 1802190424200001 I GUSTI PUTU ARKE L

49 P-ET0FHD2R 1802191804750001 SUKIMAN L

50 P-MTI1LEQUA 1802190907780003 SARIPUDIN L

51
P-MTH8HJTJ 1802191304700002 PAIJO L

52 P-MT05LUSJ 1802190308950001 ROPIKI L

53 P-MT0UY07N 1802190612950005 ARIS MAULANA L

54 P-MTPSJOIV 1802191212940004 WASIHIN L

55 P-MTQKSXI2 1802195009810002 SUMARTI P

56 P-MTUKUEUP 1802191004890004 KURNIA ERI SAPUTRA L

57 P-MTWRDK3L 1802194812940004 DESI EKA PUTRI P

58 P-MTY3APWB 1802196808010002 USWATUN HASANAH P

59 P-MU457DC0 1811056001940003 NURUL USWATUN P

60 Q-001MFMZ8 1802196505880001 VERA WATI P

61 P-MU71TFB 1808044306730002 ASNAWATI P

62 P-MUAI6VLI 1802191306870001 SUYADI L

63
P-MU9RBHZ1 1802192506680002 SUTRASNO L

64 P-MU8LS24I 1802030607910005 SUPRATMAN L

65 P-GMTXFTG 1802192008650003 SUGIAT L

66 TIDAK ONLINE 1802194508670003 TUMINI P

67
TIDAK ONLINE 1802191712020002 ADE WAHYU SETIAWAN L

68 P-MUGZPTPE 1802191112640001 MUHADI L

69 P-MUHN8YRN 1802195502770003 SUNARTI P

70 P-MU0QVRWN 1802192508650002 SUYATNO L

71
P-MUNHP6NC 1802190711670001 TASIMIN P

72 P-MU03T3NI 1802190407800005 SUYATMIN P

73
P-MUPL4W6Q 1802194407850005 NUR LAELA P

74 P-MUVOFVGI 1802190607800008 BAHROWI P

75 P-MUY81RUY 1802190301580001 SALIMIN L

76 P-MV2ZHJ3I 1802191805980004 M TURHAMUNA L

77 P-MV1JIIN7 1802196102730001 SALMONO L

78 P-MV5N7UEB 1802193012990001 MUHAMMAD HARUMAN L

79
P-MV6CW44R 1802190503680001 MUNAWIR L

80 P-MV71KGSE 1802191406040001 RIKI SAPUTERA L

81 P-MV8TKXMX 1810012104900003 MUHAMMAD NAWAWI L

82 TIDAK ONLINE 1802191909030003 SARHAN ABRORI L

83 TIDAK ONLINE 1802191906630001 SATIMAN L

84 P-MVHLWQGA 1810012402950001 FADLI PAMBUDI L

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95
96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116
117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
138

139

140

141

142

143
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesm
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 20
31-45 19
46-59 15
≥ 60 tahun 74
Total 128
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 83
 E 0
Total 83
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/

UNG RAYA)

Pekerjaan* Tanggal Lahir Umur Kelompok Alamat

(18 sd ≥ 60 Umur
tahun)

D 11/16/1993 28 18-30 GUNUNG RAYA

D 5/6/1985 36 31-45 GUNUNG RAYA

D 11/2/1953 68 ≥60 GUNUNG RAYA

35 31-45 GUNUNG RAYA

D 30/06/1986

52 46-59 GUNUNG RAYA

D 05/02/1969

38 31-45 GUNUNG RAYA

D 19/06/1983

65 ≥60 GUNUNG RAYA

D 20-Apr-56

D 50 46-59 GUNUNG RAYA

1971-06-19

34 31-45 GUNUNG RAYA

D 16-Sep-87

29 18-30 GUNUNG RAYA

D 01/01/1992

59 46-59 GUNUNG RAYA

D 4/19/1962
 68 ≥60 GUNUNG RAYA
D 07/11/1953

D 34 31-45 GUNUNG RAYA

1987-06-02

D 37 31-45 GUNUNG RAYA

1984-05-27

21 18-30 GUNUNG RAYA

D 17/09/2000

52 46-59 GUNUNG RAYA

D 01/01/1969

23 18-30 GUNUNG RAYA

D 05/01/1998

25 18-30 GUNUNG RAYA

D 12/10/1996

D 9/5/1961 60 ≥60 GUNUNG RAYA

18 18-30 GUNUNG RAYA

D 10/05/2003

24 18-30 GUNUNG RAYA

D 13/02/1997

54 46-59 GUNUNG RAYA

D 5-Apr-67

D 7/9/2001 20 18-30 GUNUNG RAYA

D 56 46-59 GUNUNG RAYA

1965-06-05

70 ≥60 GUNUNG RAYA

D 01/05/1951

25 18-30 GUNUNG RAYA

D 25-Mar-96

D 9/10/1971 50 46-59 GUNUNG RAYA

71 ≥60 GUNUNG RAYA

D 08/10/1950

36 31-45 GUNUNG RAYA

D 09/11/1985

D 39 31-45 GUNUNG RAYA

1982-08-04

31 31-45 GUNUNG RAYA

D 28/02/1990

26 18-30 GUNUNG RAYA

D 27-Feb-95
 D
12/13/1966 GUNUNG RAYA

58 46-59 GUNUNG RAYA

D 31/12/1962

57 46-59 GUNUNG RAYA

D 04/06/1964

D 37 31-45 GUNUNG RAYA

1984-08-20

38 31-45 GUNUNG RAYA

D 18-Jun-83

D 37 31-45 GUNUNG RAYA

1984-03-12

18 18-30 GUNUNG RAYA

D 2003-02-05

D 7/10/1980 41 31-45 GUNUNG RAYA

121 ≥60 GUNUNG RAYA

D

60 ≥60 GUNUNG RAYA

D 08/12/1961

D 60 ≥60 GUNUNG RAYA

1961-09-03

D 11/10/1958 63 ≥60 GUNUNG RAYA

24 18-30 GUNUNG RAYA

D 20/10/1997

25 18-30 GUNUNG RAYA

D 29/12/1995

45 31-45 GUNUNG RAYA

D 17/08/1976

D 79 ≥60 GUNUNG RAYA

1942-03-21

D 46 46-59 GUNUNG RAYA

1975-04-18

D 7/9/1978 43 31-45 GUNUNG RAYA

51 46-59 GUNUNG RAYA

D 1-Jul-70

D 26 18-30 GUNUNG RAYA

1995-08-03

D 26 18-30 GUNUNG RAYA

1995-12-06
 D 12/12/1994 27 18-30 GUNUNG RAYA

D 1981-09-10 40 31-45 GUNUNG RAYA

11/5/1989 32 31-45 GUNUNG RAYA

D 27 18-30 GUNUNG RAYA

1994-12-08

D 20 18-30 GUNUNG RAYA

2001-08-28

D 1/20/1994 27 18-30 GUNUNG RAYA

D 33 31-45 GUNUNG RAYA

1988-05-25

D 48 46-59 GUNUNG RAYA

1973-06-03

D 35 31-45 GUNUNG RAYA

1986-08-09

53 46-59 GUNUNG RAYA

D 1968-06-25

D 28 18-30 GUNUNG RAYA

1993-08-04

D 1965-08-20 56 46-59 GUNUNG RAYA

D 46-59
1967-08-05 54 GUNUNG RAYA

0
D 17-Dec-02 GUNUNG RAYA

D 12/11/1964
GUNUNG RAYA

D
1977-02-15 GUNUNG RAYA

D 12/20/1984
GUNUNG RAYA

D 7-Nov-67 GUNUNG RAYA

D 7/4/1980
GUNUNG RAYA

D 4-Jul-85 GUNUNG RAYA

D
1980-07-06 GUNUNG RAYA
 D
1970-01-03 GUNUNG RAYA

D 5/18/1995
GUNUNG RAYA

D
1973-09-21 GUNUNG RAYA

D 12/30/1999 GUNUNG MADU

D 5-Mar-68 GUNUNG RAYA

D
2004-06-14 SURABAYA

D
1990-04-21 GUNUNG RAYA

D
2003-09-19 GUNUNG RAYA

D 1963-06-19
GUNUNG RAYA

D 2/24/1995
GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
 121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 1 B
Non Anggota 1 C
Total 2 D
E
Pemberian Dosis Total
Dosis 1 83
Dosis 2 0
Total 83
 ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
AS/FASYANKES/POS VAKSINASI

No. Hp Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada Tanggal Nama/Jenis/Merek

kolom yang sesuai) Screening Vaksin***

BPJS PBI BPJS Non Non

PBI Anggota

08 YA ASTRA ZENECA

0821770317799 ASTRA ZENECA

082280139844 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
081959383842 YA

ASTRA ZENECA
085368662350

ASTRA ZENECA
085380472097

ASTRA ZENECA
0878996808881

081360602996 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
08579755851

ASTRA ZENECA
082373991653

ASTRA ZENECA
085263270451
 ASTRA ZENECA
081763933927

082310111634 ASTRA ZENECA

085211851050 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085758285639

ASTRA ZENECA
081250768699

ASTRA ZENECA
082124064551

ASTRA ZENECA
082247913056

08 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085789273186

ASTRA ZENECA
085377669812

ASTRA ZENECA
085378765930

082373912539 ASTRA ZENECA

082377804380 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
082179969499

ASTRA ZENECA
082357777255

085213131710 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085789100277

ASTRA ZENECA
085789100277

081266972210 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
082372987006

ASTRA ZENECA
083869669504
 ASTRA ZENECA
085213131710

ASTRA ZENECA
082376671572

ASTRA ZENECA
085213131710

082372987006 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
082371473580

085376773414 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
081282694852

085368088189 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
082327363660

ASTRA ZENECA
085213131710

085249946988 ASTRA ZENECA

082377604709 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085783409571

ASTRA ZENECA
082376232581

ASTRA ZENECA
085213131710

081379706911 ASTRA ZENECA

085838510068 ASTRA ZENECA

085379554819 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085213131710

085840110965 ASTRA ZENECA

085709169118 ASTRA ZENECA

085777885030 ASTRA ZENECA

085669933904 ASTRA ZENECA

085783409571 ASTRA ZENECA

082310422315 ASTRA ZENECA

081540097589 ASTRA ZENECA

085380375167 ASTRA ZENECA

081274894144 ASTRA ZENECA

085367023457 ASTRA ZENECA

082269292998 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085367023457

085367023457 ASTRA ZENECA

082376671572 ASTRA ZENECA

085783637923 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085783447733

085783637923 ASTRA ZENECA

081919777701 ASTRA ZENECA

081279004974 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
081540097589

085669933943 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
082379151897

085355938785 ASTRA ZENECA

085377089825 ASTRA ZENECA

08579394364 ASTRA ZENECA

08 ASTRA ZENECA

085783977378 ASTRA ZENECA

ASTRA ZENECA
085783204827

085839042802 ASTRA ZENECA

085778214557 ASTRA ZENECA

08 ASTRA ZENECA

085783019647 ASTRA ZENECA

082377804380
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
Pekerjaan
0
0
0
83
0
83
Dosis I Dosis 2 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Tanggal No. Batch No. Serial Tanggal No. Batch No. Serial
Pemberian Pemberian
Vaksinasi Vaksinasi

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

12/8/2021 NK0252 LANJUT

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SEGALA MIDER
Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG TENGAH
Hari, Tanggal :08 DESEMBER 2021 (GUNUNG RAYA)

Jenis
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin

1 Q-0010J5M5 1802192402910001 SODRI L

Q-00108XCE 1802207006960002 DWI YULITA P

2

Q-0019BEP9 1802190108870004 SALI L

3

Q-0010JD7D 1802191312890002 JAMIL SAMIDIN L

4

Q-0010JM4X 1802191507790007 DUAR L

5

Q-0010JD4M 1802194403920004 WINANI P

6

Q-00109TOP 18021957070730005 YULIA SARI P

7

Z-000E4LMR 1802035102580004 ROSDIYANA P

8

Q-001MG9DD 1802190204760001 RADEN GUNAWAN L

9

S-DC53B83F 1405056112480001 MARYATI P

10

Q-001MKFSFR 3273120107640001 HELMI L

11
 Q-001OAKFA 1802196201030001 AJENG PERTIWI P
12

BL 1802191509960002 TRIO PAMBUDI L

13

BL 1802192604950005 DWI KHOIRI Y L

14

BL 1802195508720003 PATIMA P
15

Q-001B2HI5 1802194410000001 OKTAVIA SARI P

16

Q-001K3J3C 1802196911080002 SOFIA P

17

BACKDATE 04/11/ 1802190405520004 SARNO L

18

Q-001OTI62 1802192701950003 YUDI SUSANTO L

19

Q-0010TIGK 1802195008980009 AIDA NUR HALIZA P

20

21 Q-001B2HQ1 1802194505900008 MARTINAH P

Q-001OJHW4 1802194506960006 ROYATI P

22

Q-001B2I4M 1802191210850008 SUTRISNO L

23

24 Q-001OKY01 1802190510940002 ARDIAN PRATAMA L

Q-001OKYNL 1802195706830002 SUSILAWATI P

25

26 Q-001OJ7IP 1802191507000003 JERLI HARIYANTO L

Q-001MFM2Q 1802190504750001 SUHARDI L

27

Z-000EFMRA 1802192403600001 SLAMET L

28

29 Q-001OJ71T 1810082709920001 FERIYANTO L

Q-001KYIYJ 1802195004730002 HORYANTI P

30

Q-00190K3M 1802194507700007 WAGINEM P

31

Q-001MF042 1872055010810005 INDAH PERMAI P

32
33 Z-000E5ZB5 1802195607570001 JUWITA SARI P

Q-00190K31 1802196305800002 SITI ROHMAH P

34

Q-001B79KC 1802195009630003 SAMINEM P

35

Q-001PGMNP 1802194805800003 ITA ASMARA P

36

37 Q-0010JYF2 1802191304970003 SUKRON MAKMUN L

38 Q-001OJY9G 1802032010990001 OKI RASWANTO L

Q-0010J6R0 1802196410060001 MELDA SUCI SAFITRI P

39

TIDAK ONLINE 1802194309450001 SUPRIHATIN P

40

Q-001LJXGU 1802195005900010 DESI YANA P

41

Z-000E61UM 1802194807550006 MANISEM P

42

43 Q-00109T0V 1802192405780002 HENDRI BUYUNG L

Z-000CXTNR 1802194904530003 BAINEM P

44

Q-001OJ78U 1802196405780001 LUSI YANI/ SUSYANI P

45

Q-001HWX51 1802031005870017 MUNTAHA P

46

Q-001B432P 1802036607900002 TRI ASIH P

47

BL L
48 1802190609910003 BAMBANG SUSANTO

49 Z-000729A2 18092191404710002 MASDUKI L

P
50 1802194405890004 SANTIKA SARI

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesm
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 12
31-45 14
46-59 7
≥ 60 tahun 148
Total 181
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 48
 E 2
Total 50
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/

UNG RAYA)

Umur
Kelompok
Pekerjaan* Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat
Umur
tahun)

D 2/24/1991 30 18-30 GUNUNG RAYA

D 6/30/1996 GUNUNG RAYA

25 18-30

D 8/13/1987 GUNUNG RAYA

34 31-45

D 12/13/1989 GUNUNG RAYA

32 31-45

D 7/15/1979 GUNUNG RAYA

42 31-45

D 3/4/1992 GUNUNG RAYA

29 18-30

D 7/17/2003 GUNUNG RAYA

18 18-30

D 1958-02-11 PADANG RATU

63

D 2/27/1976 GUNUNG RAYA

45 31-45

D 12/21/1948 GUNUNG RAYA

72 ≥60

D 7/1/1964 GUNUNG RAYA

57 46-59
D 2003-01-22 GUNUNG RAYA
18

D 1996-09-15 GUNUNG RAYA

25

D 1995-04-26 GUNUNG RAYA

26

D 8/15/1972 GUNUNG RAYA

49 46-59

D 10/4/2000 GUNUNG RAYA

21 18-30

E 11/29/2008 GUNUNG RAYA

13 0

D 5/4/1952 GUNUNG RAYA

69 ≥60

D 1/27/1995 GUNUNG RAYA

26 18-30

D 8/10/1998 GUNUNG RAYA

23 18-30

GUNUNG RAYA
D 5/5/1990 31 31-45

D 1996-06-05 GUNUNG RAYA

25

D 10/12/1985 GUNUNG RAYA

36 31-45

D 1994-10-05 27 18-30 GUNUNG RAYA

D 1986-06-17 GUNUNG RAYA

35

D 2000-07-15 21 18-30 GUNUNG RAYA

D 4/5/1975 GUNUNG RAYA

46 46-59

D GUNUNG RAYA
1960-01-13 61 ≥60

D 1992-09-27 29 18-30 KEPUTRAAN SUKOHARJO

D GUNUNG RAYA
1973-04-10 48 46-59

D GUNUNG RAYA
1970-07-05 51 46-59

D GUNUNG RAYA
1981-10-10 40 31-45
 D 1967-07-16 54 46-59 GUNUNG RAYA

D 5/23/1980 GUNUNG RAYA

41 31-45

D 9/10/1963 GUNUNG RAYA

58 46-59

D 5/8/1980 GUNUNG RAYA

41 31-45

D 1999-12-27 21 18-30 SIDORAHAYU

D 1999-10-20 22 18-30 TANJUNG REJO

E 2006-10-24 GUNUNG RAYA

15

D 9/3/1948 GUNUNG RAYA

73 ≥60

D 5/10/1990 GUNUNG RAYA

31 31-45

D 1955-07-08 GUNUNG RAYA

66

D 1978-08-17 43 31-45 GUNUNG RAYA

D 4/9/1953 GUNUNG RAYA

68 ≥60

D 1979-08-06 GUNUNG RAYA

42

D 5/10/1987 GUNUNG RAYA

34 31-45

D 7/26/1990 GUNUNG RAYA

31 31-45

D 5/24/1990 GUNUNG RAYA

31 31-45

D 4/14/1971 GUNUNG RAYA

D 5/4/1989 NEGERI RATU

32

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121
 GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
43

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

GUNUNG RAYA
121

121

121

121

121

121

121
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
 121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 4 A
BPJS Non PBI 1 B
Non Anggota 11 C
Total 16 D
E
Pemberian Dosis Total
Dosis 1 16
Dosis 2 69
Total 85
 ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
AS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)
Tanggal Nama/Jenis/Merek
No. Hp
Screening Vaksin***
BPJS Non Non
BPJS PBI
PBI Anggota

082376626193 SINOVAC
087869660070
SINOVAC

081532007951
SINOVAC

085273101939
SINOVAC

085609093763
SINOVAC

085273101939
SINOVAC

085709335795
SINOVAC

081278066162 YA 11/8/2021 SINOVAC

085312455911
SINOVAC

08
SINOVAC

081322105676
SINOVAC
081919777701 YA 11/8/2021 SINOVAC

085357375055 YA 11/8/2021 SINOVAC

082385012982 YA 11/8/2021 SINOVAC

085664237968
SINOVAC

085664237968
SINOVAC

085609236404
SINOVAC

08774473654
SINOVAC

087884635333
SINOVAC

087884635333
SINOVAC

085609514909
SINOVAC

081993654883 YA 11/8/2021 SINOVAC

085609514909
SINOVAC

082269250432 YA CORONAVAC

082335223209 YA 11/8/2021 SINOVAC

081398503901 YA CORONAVAC

082372334488
SINOVAC

083179274667
SINOVAC

085384378145 YA CORONAVAC

082377058523
SINOVAC

085809528909
SINOVAC

081973477457
SINOVAC
081379722956 YA CORONAVAC

085609236404
SINOVAC

085838520166
SINOVAC

0813754426
SINOVAC

081411066195 YA CORONAVAC

085831358722 YA CORONAVAC

081379722956 YA 11/8/2021 SINOVAC

08774473654
SINOVAC

082377127316
SINOVAC

085378081018 YA 11/8/2021 SINOVAC

085269214682 YA CORONAVAC

085380876967
SINOVAC

085783106626 YA 11/8/2021 SINOVAC

085709152187
SINOVAC

085709152187
SINOVAC

085709169124
SINOVAC

082373333821 SINOVAC

085267454113
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
Pekerjaan
0
0
0
48
2
50
 Dosis I Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

11/8/2021 24203621 LANJUT
12/8/2021

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

12/8/2021 202109187M SELESAI

8/11/2021 24203621 12/8/2021 LANJUT

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

8/11/2021 24203621 12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

8/11/2021 24203621 12/8/2021 LANJUT

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

8/11/2021 24203621 12/8/2021 LANJUT

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

8/11/2021 24203621 12/8/2021 LANJUT

8/11/2021 24203621 12/8/2021 LANJUT

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

8/11/2021 24203621 12/8/2021 LANJUT

12/8/2021 202109187M SELESAI

11/8/2021 24203621 LANJUT

12/8/2021

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/8/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

12/7/2021 202109187M SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SEGALA MIDER
Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG TENGAH
Hari, Tanggal :08 DESEMBER 2021 (GUNUNG RAYA)

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Jenis

Kelamin

1 P-IN61VR2J 1802194910800001 MUJIAH P

2 P-IHALSAQZ 1802192703780003 EDIAL BASTONI L

3 P-SF1V9NCU 1802196007120002 YENI INDRIYANI P

4
S-DC9FA09A 1802192404600001 SUPARLAN L

5
TIDAK ONLINE MARWANSAH L
18021923030340000
6
P-M0OCNELS 1802190512680001 MARZUKI BINTANG L

7
S-EB3DCD34 1802190808560002 HAMDANI SH L

8 P-M0PZUNMM 1802196404950003 NITA AFRIANI P

9
S-B7799F28 1802190102580001 SARIPUDIN YUSUP L

10
P-MPO8ZK80 1802195304890002 DAHLIA P

11
P-MPJOKTUJ 1802192207060002 MIFTAHUL FALAH L
12
P-MPSIJ6P1 1802190204710002 SUPARMAN L

13 P-MPTOFYJV L
1802191804060001 BAYU RAMADANI

14
P-MPZYBCYQ 1802191510930002 WAWAN SAFERI L

15
S-B94EA252 1802190402450001 MUSWARI P

16
P-MQFYUAZX 1802194108680001 SITI FATIMAH P

17
S-OAA56C3D 1802190206580003 JUMADI L

18
P-MQQ1C3IH 1802192005680001 SUGENG / UJANG LUKMANT L

19 P-MQUQ1GBH 1802194706080002 AFIFAH P

20
P-MQXTTJEV 1802196010990002 PUPUT HIDAYATI P

21
P-MQZB2SI1 1802194205710004 SITI ROHANAH P

22
P-MR22HE15 1802194408680001 BADRIYAH P

23 P-ZB2CIVT9 1802195705770003 SARMIYAH P

24 P-MR65LJP3 1802196909920007 NURUL HIDAYATI P

25
P-MRDB4SHB 1802191506780010 SUYOTO L

26
BELUM ONLINE 180234299900005 SINTA SETIAWATI P

27 P-MRNL2PRF 1802195612910001 DESI ERVIANA P

28
P-MU6KX6SG 1802195112080002 HELEN PUSPITA P

29
P-MUCMYR0N 1802196904090001 CHINDI AFRIYANI MARLINA P

30 P-MUB7B9UY 1802196407070001 INKA TAMARA P

31
P-MUF1PTSY 1802195202080002 RISMALA SARI P

32
P-MUJ1OCPN 1802195504690002 WAGIYEM P
33
1802190102750005 HARUN ARASI L

34
TIDAK ONLINE 1802195008730001 NGATIAH P

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53
54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95
96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116
117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
138

139

140

141

142

143
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesm
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 1
≥ 60 tahun 63
Total 64
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 32
 E 2
Total 34
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/

UNG RAYA)

Pekerjaan* Tanggal Lahir Umur Kelompok Alamat

(18 sd ≥ 60 Umur
tahun)

D 01/067/1975 GUNUNG RAYA

D 3/27/1976 GUNUNG RAYA

D 7/20/2009 GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA
D 24/04/1960

GUNUNG RAYA
D 23/03/2004

GUNUNG RAYA
D 03/01/1962

GUNUNG RAYA
D 8-Aug-56

D GUNUNG RAYA
1995-04-24

GUNUNG RAYA
D 1-Feb-58

GUNUNG RAYA
D 13/04/1989

GUNUNG RAYA
D 7/22/2006
 50 46-59 GUNUNG RAYA
D 02/04/1971

D GUNUNG RAYA
2005-10-28

GUNUNG RAYA
D 1993-10-15

GUNUNG RAYA
D 04/02/1945

GUNUNG RAYA
D 01/08/1968

D 02/06/1958 GUNUNG RAYA

D 10/05/1975 GUNUNG RAYA

D 6/7/2008
GUNUNG RAYA

D 20/10/1999 GUNUNG RAYA

D 02/05/1971 GUNUNG RAYA

D 4-Aug-68 GUNUNG RAYA

D 5/17/1977
GUNUNG RAYA

D
1992-08-29 GUNUNG RAYA

D 15/06/1978 GUNUNG RAYA

D 2-Sep-99 MOJO KERTO

D 12/16/1998
GUNUNG RAYA

D 11/12/2008 GUNUNG RAYA

E 29/04/2009 GUNUNG RAYA

D
2007-07-24 GUNUNG RAYA

E 12/02/2008 GUNUNG RAYA

D 15-Apr-69 GUNUNG RAYA

D 01/02/1975 GUNUNG RAYA

D 10/08/1973 GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
 121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 1 A
BPJS Non PBI 0 B
Non Anggota 0 C
Total 1 D
E
Pemberian Dosis Total
Dosis 1 34
Dosis 2 0
Total 34
 ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
AS/FASYANKES/POS VAKSINASI

No. Hp Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada Tanggal Nama/Jenis/Merek

kolom yang sesuai) Screening Vaksin***

BPJS PBI BPJS Non Non

PBI Anggota

085709335795 YA 12/8/2021 SINOVAC

082306322692 12/8/2021 SINOVAC

085779175120 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
087771377745

12/8/2021 SINOVAC
085788962740

12/8/2021 SINOVAC
085376760803

12/8/2021 SINOVAC
082238210153

085664242040 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
082310409554

12/8/2021 SINOVAC
085838218186

12/8/2021 SINOVAC
085609341451
 12/8/2021 SINOVAC
085758342069

087867974893 12/8/2021 SINOVAC

083869669504 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
085213131710

12/8/2021 SINOVAC
081373172042

12/8/2021 SINOVAC
081373172042

12/8/2021 SINOVAC
085838785925

081282694852 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
083379554827

12/8/2021 SINOVAC
082184091232

12/8/2021 SINOVAC
085213131710

085709677780 12/8/2021 SINOVAC

085809552208 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
085268088645

12/8/2021 SINOVAC
085769715840

085609517481 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
087899595932

12/8/2021 SINOVAC
085384250895

085664238094 12/8/2021 SINOVAC

12/8/2021 SINOVAC
087869113704

12/8/2021 SINOVAC
081279004974
 12/8/2021 SINOVAC
085783040948

12/8/2021 SINOVAC
081540097589
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
Pekerjaan
0
0
0
32
2
34
Dosis I Dosis 2 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Tanggal No. Batch No. Serial Tanggal No. Batch No. Serial
Pemberian Pemberian
Vaksinasi Vaksinasi

12/8/2021 202109187M LANJUT

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M
12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109187M

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E
12/8/2021
202109202E

12/8/2021
202109202E
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SEGALA MIDER
Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG TENGAH
Hari, Tanggal : JUM'AT 05 NOVEMBER 2021

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin

1 P-1CAOZXFO 18022007006960002 DWI YULITA

2 P-54J7BU71 1802195707030005 YULIA SARI
3

5 J-00060Z4H 1802210308000001 GUSTI RIO AA

6 P-3HJJIEIS 1802190302880003 MISDIANTO

8 P-EHO0SOTS 1802191507790007 DUAR

9
10 P-EI30QAEE 1802192304050003 WAHYU FIRMANSYAH

11

12

13

14

15 P-EJQ0DJFE 1802195703700001 HIKMAWATI

16 P-EKHVFCQE 1802194108950005 DEKON RISKA ANGGRAINI

17 S-1678A209 1802031112520002 SUYONO

18

19
P-EBOGMTLD 1802194403920004 WINANI

20
P-EBPA94E5 1802191312890002 JAMIL SAMIDIN

21

22
P-Z34VARNI 1802035512860007 WASILAH

23
P-EH5AQRLJ 180803076875008 TUGIYANTO

24
P-E16TS54TV 1802190104910002 INTONI

25

26
27

28

29
P-EIQRTVVV 1802191704920001 SOLIHIN

30

31
P-EJO516YV 1802192402910001 SODRI

32
P-EJMQDY7O 1802190510900010 ASEP SUJANA

33
S-4ED5988C 1802194206690001 EMI RAHAYUNI

34

35

36
Kelompok Umur:

37
REMAJA 1

38
UMUM 31

39
LANSIA 2

40
TOTAL 34

41

42

43
44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77
78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111
112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAA
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/PO

EGALA MIDER

EMBER 2021

Jenis Pekerjaan* Tanggal Lahir Umur Kelompok

Kelamin (18 sd ≥ 60 Umur
tahun)

P D 30.06.96 25
P E 7/17/2003 18

L E 2000-08-03
21

L D 1988-02-03
33

L D 1979-07-15
42
L D 2005-04-23
16

P D 1970-03-17
51

P D 1995-08-01
26

L D 1952-12-11
69

P D 1992-03-04 29 18-30

L D 12/13/1989 32 31-45

P D 1986-12-15 34 31-45

L D 1979-08-07 42 31-45

L D 1991-04-01 30 18-30
L D 1992-04-17 29 18-30

L D 1991-02-24 30 18-30

L D 1990-10-05 31 31-45

P D 1972-11-03 49 46-59
PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat No. Hp Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)

BPJS PBI

GUNUNG RAYA 0878690070

GUNUNG RAYA 085709535795 YA

TANJUNG HARAPAN 085268312945

GUNUNG RAYA 082282072353 YA

GUNUNG RAYA 085609093763

SIDORAHAYU 085809097961 YA

GUNUNG RAYA 085799106663

GUNUNG RAYA 082234444455 YA

GUNUNG RAYA 082375571261 YA

GUNUNG RAYA 085273101939

GUNUNG RAYA 085273101939 YA

HADUYANG RATU 085709123909 YA

GUNUNG RAYA 081398503901

GUNUNG RAYA 085609303766

SIDORAHAYU 085839308719

GUNUNG RAYA 082376626193

GUNUNG RAYA 083869669959

GUNUNG RAYA 082177673939

ID-19

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada Tanggal Nama/Jenis/Merek Dosis I

kolom yang sesuai) Screening Vaksin***

BPJS Non Non Tanggal No. Batch No. Serial

PBI Anggota Pemberian
Vaksinasi

YA 11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

YA 11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

YA 11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

 11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

YA 11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

11/8/2021 SINOVAC 11/8/2021 24203621

YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

CORONAVAC 8/11/2021 24203621

CORONAVAC 8/11/2021 24203621

YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

 YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

YA CORONAVAC 8/11/2021 24203621

Dosis 2 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Tanggal No. Batch No. Serial

Pemberian
Vaksinasi

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS SEGALA MIDER
Kabupaten/Kota : LAMPUNG TENGAH
Provinsi : LAMPUNG TENGAH
Hari, Tanggal :08 DESEMBER 2021 (GUNUNG RAYA)

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Jenis

Kelamin

1 TIDAK ONLINE 1802192603660001 SODIK L

2 TIDAK ONLINE 1802192704940001 M ANWARAS L

3 Q-001F6YIO 180219471179001 ISMAWATI P

4 BL P
1802195208530001 WAGIYAH

5
Q-001N7MFE 1802030609770003 ALBET L

6
Q-0010KX4J 1802192612900001 DIAN ANDISTA L

7
Q-001F2ULO 1802191001920007 ARMAN AMADI L

8 BL 1802190904000003 FAJAR SETIO ARISCO L

9
Z-000E5ZAH 1802194206690001 EMI RAHAYUNI P

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70
71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130
131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 1
31-45 2
46-59 1
≥ 60 tahun 64
Total 68
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 9
E 0
Total 9
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/PO

UNG RAYA)

Pekerjaan* Tanggal Lahir Umur Kelompok Alamat

(18 sd ≥ 60 Umur
tahun)

D 3/26/1966 55 46-59 GUNUNG RAYA

D 4/27/1994 GUNUNG RAYA

27 18-30

D 11/7/1979 GUNUNG RAYA

42 31-45

D 8/12/1953 GUNUNG RAYA

68 ≥60

D 9/6/1977 44 31-45 PADANG RATU

GUNUNG RAYA
D 26/12/1990

GUNUNG RAYA
D 10-Jan-92

D GUNUNG RAYA
2000-04-09

GUNUNG RAYA
D 3-Nov-72

GUNUNG RAYA
 GUNUNG RAYA

0 GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

MOJO KERTO

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA
GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA
GUNUNG RAYA

GUNUNG RAYA
121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60

121 ≥60
 121 ≥60

121 ≥60

nis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 0 B
Non Anggota 0 C
Total 0 D
E
Pemberian Dosis Total
Dosis 1 0
Dosis 2 5
Total 5
 ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
AS/FASYANKES/POS VAKSINASI

No. Hp Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada Tanggal Nama/Jenis/Merek

kolom yang sesuai) Screening Vaksin***

BPJS PBI BPJS Non Non

PBI Anggota

081540097589 12/8/2021 PFIZER

081540097589 12/8/2021 PFIZER

085273855997 12/8/2021 PFIZER

12/8/2021 PFIZER
081540009965

085766696982 12/8/2021 PFIZER

082122282059

0813380065659

082278158846

082177673939
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC

SINOVAC
Pekerjaan
0
0
0
9
0
9
Dosis I Dosis 2 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

Tanggal No. Batch No. Serial Tanggal No. Batch No. Serial
Pemberian Pemberian
Vaksinasi Vaksinasi

12/8/2021 FK1754 LANJUT

12/8/2021 FK1755 LANJUT

12/8/2021 FK1756 LANJUT

12/8/2021 FK1757 LANJUT

12/8/2021 FK1758 LANJUT