PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JI. Kol. Wahid Udin Lingk. Vil Tolp. 0714-321412 Fax. 0714- 322805
Kol. Sorasan Jaya Sokayu 30711
Website
Sekayu, 1 September 2021
Kepada Yth.
1. Kepala SMP Negeri/Swasta Dalam
Kecamatan Sekayu
2. Kepala SMP Negeri/Swasta Dalam
Kecamatan Lawang Wetan
3. Kepala SMP Negeri/Swasta Dalam
Kecamatan Lawang Lais
bi-
Tempat
‘SURAT EDARAN
NOMOR:420/ /PSMP/DIKBUD/2021
Berdasarkan Surat Edaran Direktorat Jendral Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
No. HK.02.02/1/1727/2021 Tentang Vaksinasi Covid-19 Tahap 3 Bagi Masyarakat Rentan
Serta Masyarakat Umum Lainya dan Pelaksanaan Vaksinasi Covid -19 Bagi Anak Usia 12-17
Tahun dengan ini di sampaikan sebagai berikut:
1. Menyampaikan Kepada Seluruh Orang Tua / Wali Perserta Didik dalam Kecamatan yang
di Tuju Untuk di berikan Vaksinasi Covid - 19 Usia 12- 17 Tahu
2. Mengisi Format Persetujuan Orang Tua / Wali Peserta Didik Untuk di Vaksinasi Covid -
19 (Format Terlampir);
Masing-Masing Satuan Pendidikan dalam Kecamatan yang di Tuju Membuat Rekap
Vaksinasi Covid-19 Peserta Didik ;
Satuan Pendidikan dalam Kecamatan yang di Tuju Menyampaikan Laporan Rekap
Vaksinasi Covid - 19 di Lampirkan Surat Persetujuan Orang Tua / Wali Paling Lambat
pada Tanggal 6 September 2021;
Demikian pemberitahuan ini disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasi.
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
SEARETARIS DIKBUD
KEPALA BIOANG P.St0? MUSNI WUAYA, 6 S08,M.81
[eeraasis [| PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19680608 199009 1 1 001
Dipindai dengan CamScannSURAT PERSETUJUAN ORANG.
Saya yang bertanda tangan dibawab ini
Nama
Mlamat
Pekerjaan
Selaku onang tua/wali dari siswa
Nama
Dengan ini MENVETUJUVTIDAK MENYETUSUI * anak saya tersebut diatas untuk
Vaksinasi.
Demikian Surat Persetujuan ini di buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
Catatan :
* coret yang tidak perlu
Dipindai dengan CamScann