Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Testing

    Uploaded by

    kristina
    8 views1 page
    form testing screening HIV

    Original Title

    1. Form Testing

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    form testing screening HIV

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    8 views1 page

    Form Testing

    Uploaded by

    kristina
    form testing screening HIV

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    FORMULIR PEMERIKSAAN HIV DAN PIMS

    Tgl Kunjungan: No Rekam Medik:


    NAMA NIK

    ALAMAT L/P TGL LAHIR

    NO TELEPON 0
    KELOMPOK POPULASI 1. WPS 3. Penasun 5. Ibu Hamil 7. Pasien IMS 9. Pasangan ODHA 11. WBP
    2. Waria 4. LSL 6. Pasien TBC 8. Pasien Hepatitis 10. Anak ODHA 12. …
    LSM PENJANGKAU

    PEMERIKSAAN HIV
    Tgl Permintaan Periksa : Tgl Pemeriksaan : Tgl Terima Hasil :
    Jenis Tes : 1. RDT Alasan Tes HIV : 1. Rekomendasi Dokter 3. Sukarela 5. Lainnya
    2. PCR DNA 2. Second Opinion 4. Notifikasi Pasangan …………
    3. PCR RNA
    Tes 1 Reagen : SD BIOLINE Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
    Tes 2 Reagen : ………………………. Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
    Tes 3 Reagen : ………………………. Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
    Pemeriksaan Hasil Lanjutan : 1. ELISA 2. Western Blot
    Kesimpulan Hasil Tes HIV : 1. HIV Positif 2. HIV Negatif 3. Inklonkusif

    PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN PIMS


    Alasan Kunjungan : 1. Skrining PIMS 2 .Sakit 3. Follow Up Pengobatan
    Pemeriksaan Laboratorium :
    Rapid Sifilis : Nama Reagen : ………………………….. Hasil Tes : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif / 3. Invalid
    TPHA : 1. Reaktif / 2. Non Reaktif Titer 1 : ………..
    RPR : Non Reaktif 1:1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512
    PMN Serviks : Positif v Negatif Diplokokus intrasel Serviks : Positif Negatif
    PMN Vagina : Positif Negatif Diplokokus intrasel Vagina : Positif Negatif
    PMN Uretra : Positif Negatif Diplokokus intrasel Uretra : Positif Negatif
    PMN Anus : Positif Negatif Diplokokus intrasel Anus : Positif Negatif
    PMN Mata : Positif Negatif Diplokokus intrasel Mata : Positif Negatif
    Trichomonas vag : Positif Negatif Pseudohifa/ blastospora : Positif Negatif
    Clue sells : Positif Negatif
    Diagnosis PIMS :
    Sindrom Klinis Laboratorium
    Duh Tubuh Vagina Herpes genitalis Servisitis gonore Konjungtivitis gonore
    Duh Tubuh Uretra Sifilis primer Servisitis non gonore Konjungtivitis non gonore
    Duh Tubuh Anus Sifilis sekunder Vaginitis gonore Sifilis dini
    Duh Tubuh Mata Chancroid Vaginitis non gonore Sifilis laten
    Penyakit Radang Panggul Kutil anogenital Uritritis gonore Sifilis kongenital
    Ulkus genital Uretritis gonore Uritritis non gonore Trikomoniasis
    Pembengkakan Skrotum Moluskum Proktitis gonore Vaginosis bakterial
    Bubo inguinal kontagiosum Proktitis non gonore Kandidiasis
    Limfogranuloma venereum
    Pengobatan PIMS :
    Kunjungan ke …… Tanggal : ….. / ….. / ……….
    Pengobatan :
    ………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………
    Jumlah Kondom Diberikan : ………………. Buah
    Catatan : Sembuh / Rujuk ………………………………………………………………………………………………………….

    You might also like