Sharing Information-COVID 19 Vaccination

Status

‫مشاركة المعلومات الخاصة بتلقي لقاح كورونا‬

This information are specific to Staff Health, in order to conclude the initial process of collecting the
information on your COVID 19 vaccination status and further updates needs to be shared individually. 

Time Estimated for this Questionnaire is 12 min. 

Please prepare you Vaccination certificate, Passport, ICRC ID Card and National ID Card 

‫ بهذه الطريقة سننهي المرحلة الأولى من جمع المعلومات عن حالتكم‬،‫هذه المعلومات خاصة بقسم صحة الموظفين‬
‫الراهنة بما يخص لقاح كورونا و أي تعديل على هذه الحالة يتم بشكل افرادي‬. 

‫ دقيقة‬12 ‫الوقت المتوقع لإنهاء هذا النموذج هو‬. 

‫ البطاقة الشخصية اللخاصة باللجنة الدولية للصليب الأحمر و البطاقة‬،‫ جواز السفر‬،‫يرجى تحضير شهادة اللقاح التي لديك‬
‫الشخصية‬. 

Personal Information

‫المعلومات الشخصية‬

1. The First name in English as written in the Passport 

‫* الاسم الأول بالانكليزية كما هو مكتوب في جواز السفر‬

Omar

2. The Last name in English as written in the Passport 

‫* الكنية بالانكليزية كما هي مكتوب في جواز السفر‬

Alassoura
‫
‪3. Gender‬‬
‫* الجنس‬

‫ذكر ‪Male /‬‬

‫أنثى ‪Female  /‬‬

‫‪4. Your ICRC ID Number as indicated on the ICRC Plastic ID Card ‬‬

‫الرقم الشخصي الخاص باللجنة الدولية للصليب الأحمر كما هو مدون على البطاقة البلاستيكية (الأرقام ‪ ‬‬
‫* )فقط‬

‫‪947‬‬

‫
)‪5. ICRC Email Address or Private Email Address  (Please write N/A in case you don't have one‬‬
‫
عنوان البريد الاكتروني الخاص باللجنة الدولية للصليب الأحمر أو البريد الالكتروني الشخصي‬
‫* )يرجى كتابة غير متوفر في حال عدم توفره(‪ ‬‬

‫‪oalassoura@icrc.org‬‬

‫
‪6. Syrian Telephone Number‬‬
‫
‪ ‬رقم الهاتف‬
‫
‪e.g.   933 333 333‬‬
‫*‬

‫‪989879007‬‬

‫
‪7. Passport Number or Please write N/A‬‬
‫* رقم جواز السفر أو يرجى كتابة غير متوفر‬

‫‪014995381‬‬
 8. What is Your Duty Station

‫أين مكان عملك‬  *

DAM / ‫دمشق‬

ALO / ‫حلب‬ 

HAS / ‫الحسكة‬

HOM /  ‫حمص‬

HMA / ‫حماه‬

TAT / ‫طرطوس‬

9. Your Nationality

‫* الجنسية‬

SY - Syrian  /  ‫سوري أو من في حكمهم‬ 

Other / ‫غير ذلك‬

10. Your type of Contract

‫* نمط العقد الخاص بك‬

Mobile  /  ‫مبعوث‬

Resident  /  ‫مقيم‬ 

Other / ‫غير ذلك‬

11. The First name in Arabic as written in the National ID Card 

‫* الاسم الأول بالعربية كما هو مكتوب في الهوية الشخصية‬

‫عمر‬

12. The Last name in Arabic as written in the National ID Card

‫* الكنية بالعربية كما هي مكتوبة في الهوية الشخصية‬

 ‫العصوره‬

13. The National ID Number

‫الرقم الوطني‬  *

04070016187

14. Date Of Birth As Passport/National ID

‫جواز السفر‬/‫تاريخ يوم الولادة كما في الهوية الشخصية‬  *

1/1/1990

Vaccination Information

‫معلومات عن اللقاح‬

15. Have you received your COVID Vaccination Yet? 

‫* هل تلقيت لقاح كورونا؟‬

Yes / I am Fully Vaccinated ‫ انا ملقح بشكل كامل‬/‫نعم‬

No / I only received the First Dose ‫ لقد تلقيت الجرعة الأولى فقط من اللقاح‬/‫كلا‬

No / I haven't received any Type of Vaccination ‫ لم أتلَق أي جرعة من أي لقاح‬/‫كلا‬

16. Date of the First Dose of the COVID Vaccination you Received

‫* تاريخ تلقي أول جرعة من اللقاح‬

11/11/2021

17. Country Where You received the First Dose 

‫* الدولة التي تلقيت فيها الجرعة الأولى من اللقاح‬

Syria / ‫سوريا‬
 Other / ‫غير ذلك‬

18. Did you receive the First dose of vaccination through the UN Program?

‫* هل تلقيت الجرعة الأولى من اللقاح عبر برنامج الأمم المتحدة؟‬

Yes / ‫نعم‬

No, Through the MOH /  ‫ تلقيته عبر وزارة الصحة‬،‫كلا‬

No, Through a Private Clinic  /  ‫ تلقيته عبر عيادة خاصة‬،‫كلا‬

19. Type of the First Dose You received

‫* نوع اللقاح الذي أخذته في الجرعة الأولى‬

COVISHIELD™ (ChAdOx1 nCoV- 19) AstraZeneca 

20. Do you have a clear plan on how to receive the vaccine?

‫* هل لديك خطة واضحة بطريقة حصولك على اللقاح؟‬

Yes / ‫نعم‬

No / ‫كلا‬

This content is created by the owner of the form. The data you submit will be sent to the form owner. Microsoft is not responsible for
the privacy or security practices of its customers, including those of this form owner. Never give out your password.

Powered by Microsoft Forms | Privacy and cookies | Terms of use