Wasasri SURAT PERNYATAAN TANDA BUKTI DIRI (SPTB) (Keterangan yang berhak menerima Pensiun) Saya yang bertandatangan dibawah ini: B. PENERIMA PENSIUN, No. Pensiun Nera a) Tanggal Lahir C)-CL)- CLL) erisketamin:( pra (Wanita Status Pernikahan: (~) Nikah — (_} Tidak Nikah sr > KelurahaniDess : (1 ——~*dS:~—~*CKecamatan ?(@S—~*d wk tote Neue Cc) Tempat Bayar: (7) KantorPos (_) Bank Data keluarga yang menjadi tanggungan NO, NAMA LENGKAP TGC TAHIR | HUB-RELUARGA | _KETERANGAN Lampiran 1. Foto Copy Kartu Keluarga (KH), sesuai domisili terakhir 2. Foto Copy Kep Pensiun’ 3. Bahwa Saya; a. Menikah/Bekerja Ya/ Tidak (Bagi Penerima Tunjangan Yatim-Piatu) b Menerima Pensiun Lain: Ya/Tidak —_(Keterangan ) 4. Surat Keterangan Kejandaan/Duda yang disahkan oleh Kepala Desa/Lurah (Bagi penerima pensiun Janda/Dudal 5. Untuk Penerima Pensiun/ Tunjangan Yatim-Piatu yang diwakilkan oleh Pengampu/Wali agar melampirkan pas photo Penerima Pensiun/ Ahli Waris sebenarnya Dengan ini menyatakan bahwa data, keterangan serta lampirannya telah sesuai dengan keadaan sebenarnya, Jika hal tersebut tidak benar, maka Saya siap dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku, Mengetahui Mengetahui, . ketua RT ketua RW bos Photo Yang menyatakan UK 4x 6em ( ) ( ) ( ) tl sii jar jernpot Kanan PERHATIAN: 1 Berdaearan Peraturan Digen Parbensahartn Kerentrian Kevangan Rl Nomor PER-19/P8/2035 tanggal 19 Agustus 2015 Pal 17 Persero|maakcanakanvegistn unk memastkan kederadaan penta Peni secafa period {eisn SPB met dengan benar dan sisnpran lamprsnnys, soar seers derlitan Fe tempat devana pembayaranFerslun Slakeanakan untuk diterusan ke Kantor Cspang PT ASAE (Pera, $618 sieeantan setap olan Januan dan dul (2 kal dalam setahun) unto SPTE bulan SPTB ula dul diserattan pang lambatakhe Dylan Septemoeriatun Oetkenaan Bog! Pensunanyang ses bate vty dort bslum menjeranan SPTS Tersebut maka pembayaran Pensiunalan dhentan untuk sementara ‘Samal Kewojban penyerahanSPTS esebutlakkan Um keterangon lt an dapat menghubung Call Center 150004, Pr ASABR ar israhtan paling ambat air blan Maret dan