Format Pengkajian YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR @, SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA JLN. KAMP. BAJAWA NASIPANAF - BAUMATA BARAT - KAB. KUPANG. TelpiFax : 0380-8552971 ; admin@stikesmaranathakupang.ac.id Website : http//www.stikesmaranathakupang.ac.id Format Pengkajian Keperawatan Dasar Profesi (KDP) ‘Nama mahasiswa Ruangan ‘Tanggal Pengkajian Tanggal MRS. Masuk Melalui |. Data Umum Sumber informasi = Nama Penanggung jawab TempavT gt Lahir Keluarga yg dapat Umur E . dihubungi Jenis Kelamin Pendidikan mt Pekerjaan Alamat sis Perkawinan ‘Hubungan dng klien ‘Agama/Suku ‘Warga Negara Pendidikan Pekerjaan . Status Kesehatan saat ini 1. Alasan Masuk 2. Riwayat Keluhan (PQRST) 3. Keluhan saat dikaii BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 29I, Riwayat keschatan masa lalu 1, Penyakit yang pernah dialami 2. Riwayat alergi 3. Pengobatan iwayat penyakit keluarga Genogram (3 generasi): BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 30V, Pengk: ‘pola-pola fungsi Kesehatan 1, Persepsi dan pemeliharaaan kesehatan : 2. Pola Nutrisi dan metabolik a. Sebelum sakit Borat Badan: Kg Tinggi Badan: Cm LLA: Cm Makan ¥ Frekuensi shai ¥ Jenis makanan: ¥ Yang disukai ¥ Yang tidak disukai ¥ Pantangan ¥ Alerai ¥ Nafiu makan + Minum ¥ Frekuens shai ¥ Jenis makanan: ¥ Yang disukai ¥ Yang tidak disukai ¥ Pantangan ¥ Alerai b, Perubahan setlah sakit + BB saat sokit:.....Kg, perubshan BB. Ke © Senis diet ‘Nafsu makan Keluhan mual/muntah © Porsi makan © Intake cairan 3. Pola eli a. Sebelum sakit © Buang Air Besar ¥ Frekuensi xvhari, Penggunaan laktasif ¥ Konsistensi BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 31¥ Karakter feses ¥ Riwayat Perdarahan ¥ Konstipasi © Buang air Kecil ¥ Frekuensi xhhari ¥ Produksi hari ¥ Warna. ¥ Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK ¥ Laintain ». Perubahan setelah sakit + BAB + BAK 4, Pola aktifitas dan latihan a. Sebelum sakit BAB terakhir hhemoroid Diare Bau: ‘Kemampuan perawatan dirt Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah ‘Ambulasi/ROM, . Perubahan setelah sakit Or mandiri, Talat Bantu, 2: dibante orang lain, 3: dibanta orang lain dan alat, 4: ergantung total Kemampuan perawatan dirt Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat dur Berpindah ‘AmbulasivROM Ormandin, 1 alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 5: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total 5S. Pola Tidur dan Istirahat a. Sebelum sakit Waktu tidur BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 32Y Lama tidur ¥ Kebiasaan sebelum tidur: ¥ Kesulitan dalam tidur . Perubahan setelah sakit 6. Pola Persepsual a. Sebelum sakit ‘© Penglihatan ¥ Fungsi penglihatan VoD .VOS,, ¥ Lapang pandang ¥ Gangguan Fungsi ‘© Pendengaran: ¥ Fungsi Pendengaran: . telinga kiri telinga kanan. ¥ Kelainan Fungsi ‘© Penciuman: ¥ Fungsi Penciuman: ¥ Kelainan Fungsi © Pengecapan: ¥ Fungsi Pengecapan: ¥ Kelainan Fungsi ‘© Perabaan: ¥ Fungsi Perabaan: ¥ Kelainan Fungsi . Perubahan setelah sakit BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 337. Pola Peresepsi a. Sebelum sakit : ‘© Pandangan Klien tentang penyakitnya © Konsep ditt 1) Gambaran Diri 2) Identitas Diri 3) Peran 4) Harga diri 5) Ideal Diri * Keadaan emosional pasien * Laindtain b, Perubahan setelah sakit 8 Pola seksuali dan reprodul a Sebelum sal © Hubungan seksual i... ‘© Gangguan hubungan seksual () Fentlitas () Libido . () Ereksi .... ©) Lain-laim co © Menstruasi * Penggunaan kontrasepsi. ‘© Pemahaman tentang seksual b. Perubahan setelah sakit BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 349. Pola Peran dan Hubungan a. Sebelum sakit © komunikasi hhubungan dengan orang Iain + dukungan keluarga + dukungan teman kelompokmasyarakat + konflik tethadap peran/ilat + Lain-ain b. Perubahan setelah sak 10. Pola managemen koping-stres a. Sebelum sakit © Pengambilan keputusan ‘© Yang disukai tentang diri sendiri © Yang ingin dirubah dari kehidupan: ‘© Yang dilakukan jika stress © Lain-ain . Perubahan setelah sak 11, Sistem nilai dan keyakinan a. Scbelum sakit + Keyakinan akan penguasaan kehidupan + Sumber kekuatan saat sakit ‘© Ritual keagamaan yang sering dilakukan: . Perubahan setelah sak BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 3512, Pengkajian Nyeri Nyeri: ya ..../ tidak Jenis Nyeri: akut...../ Kronik. Provokatif (P) :...c.ccsssseeeessssesssssnnesnnsnsessssssasnneeeantssesseasaneeneeense Quaitas (Q) Region/Radiasi Skala nyeri—:ringan ..../ sedang..../ Bera... Timing <5 menit..../> 5 Menit...../ Menetap..../Hilang timbul.. 1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang tidak ‘mengerti nyeri dengan angka) Twa Seite Menguannes Sangat dyes De cee MIMS keene Tale 2. Numeri¢ rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri dengan angka dan dewasa ) Tidak ayer Nyerifingan yes sodang yest beat 3, Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain scaleINVPS) Indikator Kriteria Penilaian Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2) Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1) minimal gerakan, takut bergerak (2) Petunjuk verbal | Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak, menangis kencang (2) Tsyarat wajah | Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan mata (1) cemberut meringis(2) Posisi Tubuh santai (Ojtubui tegang (1) seperti posisi janin, melompat ketika disentuh(2) Skore total Keterangan skor : O= tidak ada nyeri, | 10=nyeri berat nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7- BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 364. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (crtical pain observation tool/CPOT) Tndikator Kriteria Penilaian Ekspresi wajah ‘Santai, neal, tenang (0) tegang(mengerutkan ening, angkat alis, ‘membuka mata/menangis saat distimulus) (1) meringis (Semua gerakan mata pada skor | ditambah kelopak tertutup rapat (pasien dapat ‘mengalami mulut terbuka atau menggigit endotrakeal tube) (2) Gerakan tububy Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut ETT,bangun 2 Kepatuhan terhadap pemasangan ventilator ‘ooperativ (0) alaram aktif tapi mati Kembali (1) alaram selalu berbunyi @ Voklaisasi (tidak terpasang ventilator) ‘Bicara normal/suara pelan (0) mendesahmengerang(1) menangis (2) Ketegangan otot Tubuh santai,rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku pada gerakan pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2 ‘Skore total 13. Pei Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1 iyeri ringan, 3-G= nyeri sedang, 7-S=nyeri berat jan Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa) Kriteria Riwayat jatuh baru saja atau dalam 3 bulan Diagnosisi sekunder >I ‘Ambulasi berjalan Bedrestdibantu perawai=0 Penyangga, tongkat/walker=15 ‘Mencekram furniture benda disekitar =30 Terpasang [V/heparin lock Ys 0 Tidak-0 Cara berjalan ‘Normal, tah baring, tidak bergerak= 0 Kelelahan dan lemah=10 Keterbatasan/terganggu=20 ‘Status mental ‘Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0 Lupa keterbatasan( Agitsi/konfusi/demensia)=15 ‘Skore total Keterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendahi= skore 25-50 risiko tinggi 251 skore 14.Penyuluhan yang di inginkan BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 37v1, Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: © baik Osedang — Olemah ——_Keesadaran: GCS: E. Vv. M,......Nilai GCS 2. Tanda vital © TD: mmHg Nadi: x/mnt Suhu: CORR: x/mnt Skala Nyeri SPO; Kepala Inspeksi Palpasi 4. Mata Inspeksi Palpasi 5. Telinga Inspeksi Palpasi 6. Hidung : Inspeksi Palpasi 7. Mulut dan tenggorokan Inspeksi Palpasi:... 8. Dada Inspeksi Palpasi:... Perkusi Auskultasi 9, Abdomen : Inspel BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 38Auskultasi Palpasi perkusi 10.Genitalia Inspeksi Palpasi 11. Ekstermitas INSPEKSI Ss. oecsssesesssetsssseeevonensssnensentens Palpasi TI. Pemeriksaan Penunjang Jenis pemerikyaan | Hasil Niai normal Kesimpulan BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 39VIII. Pengobatan ‘Nama obat Dosis Cara pemberian indikasi | Kontra indikasi Kupang.yoccccssose 0.2021 Mahasiswa BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 40LAMPIRAN 3 FORMAT ANALISA DATA Nama Pasien No. RM Umur Diagnosa Masuk Tenis kelamin Ruangan NO | HARI/TG6L | DATA (DS/DO) ‘MASALAH ETIOLOGI BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 41zh aed ISdd0Ud UVSVG NVLVMVUdda MINITA MLLIVUd NVAGNVd Ad Nv¥Lv¥Myaadar NvivyMvaaday 9h WNOIsSva ISN3AM3SLNI NvavnT VSON9VIQ | /TaVH | ON oGuomy : unwoyan siuoe >ynspyy Dsoubo1g : amu Wal ON : Uuaisog WON, NvyLyMyaaday NVHNSY VNVON3Y LYWaod y NVUIdWV7AMPIRAN 5. FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien No. RM Umur Diagnosa Masuk Tenis kelamin = Ruangan NO | HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 43LAMPIRAN 6 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien No. RM Umur Diagnosa Masuk Tenis kelamin + Ruangan HARI/TGL DIAGNOSA (SOAPIE ) TTD KEPERAWATAN BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI Page 44