adaro& ING Lampiran a FORMULIR SELF-RISK ASSESSMENT RISIKO COVID-19 Nama : Apis -Wagoruman Perusahaan Or SARTAIMORA SE SeT/ NRP O23 7 NIK (No. KTP) + 2301130902950004 Jabatan & Departemen : plan Imtrere / Le Tanggal » Jay 20% Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, saya selalu JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini: Dalam 14 hari terakhir, apakah saya pemah mengalami hal hal berikut: Jika Ya, | Jika Tidak, No. Pertanyaan Ya | Tidak | Shor ae Tidak menjalankan PHBS, tidak menggunakan masker di luar rumah, tidak menerapkan Hand/ Personal Hygiene dan Social/ Physical Distancing 1 | yang memadai selama keluar rumah/ tempat umum VY 1 0 tanpa menjalankan protokol P2 COVID-19 (pasar, fasyankes, kerumunan orang/ mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak, dan lain lain)? 2 | Apakah pernah menggunakan transportasi umum? v 1 0 Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/ | wilayah/ kota yang melaporkan adanya (wilayah A 0 yang terjangkit / transmisi lokal/ zona merah) Vv kecuali di ring-1? Kontak dengan pasangan yang bertugas di fasilitas kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, klinik 4 | atau fasilitas karantina seseorang/ pasien A 1 0 konfirmasi positif COVID-19 atau tempat kerja dg transmisi lokal. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang 5 | Yana dinyatakan ODP, PDP atau positif COVID-19 Vv 1 ° (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu rumah)? ‘Apakah pernah mengalami demam/ batuk / pilek/ i 5 sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir? v JUMLAH TOTAL Tindak Lanjut + Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan pemeriksaan PCR. PT Adaro Indonesia Mine Oie : Hauling Road PT Adar indonesia KM 73 Wars Ds. Maburat Kec, Murung Pudak Kab. Tabslong Kalimantan Selatan 1 46526 2021997 F +526 2021073 www adaro.com