ESI CARGO "RECERCION Be WY srcersenans EsSatud ano Hae “Ao del Bicontenario del Independenci “Decenio de la igualdad de oportu hombres" BSsaLuy GERENGIA GENERAL RECEP GION INFORME N° 110-GCSPE-ESSALUD-2021 29 NOV aici CHRISTIAN RAFAEL MIRANDA ORRILLO Gorente General De: HERNAN FRANCISCO RAMOS ROMERO Gerente Central de Seguros y Prestaciones Econémicas Asunto: Proyecto de Ley que detega en el Poder Ejecutivo la facultad: de legislar en materia de salud £ genres Referencia: Correo electronica de 25 de noviembre de 2021 dirigicp por Vice f Ministerio de Trabajo a Secretaria General de EsSalud = {597 2571 ipemerireir Feche: Lima, 2 de noviembre del 2021 i ECiSipo PADS ne ‘Tengo a bien dirigirme a usted, en atencidn al correo electronico de la referencia, a través del cual el Viceministerio de Trabajo remite a la Secretaria General de EsSalud, para fa opinion institucional el Proyecto de Ley que delega en el Poder Bjecutivo fa facuitad de legislar en materia de salud Al respecto, debo informar lo siguiente: El arliculo 3 del proyecto de ley que delega en el Poder Ejeculivo la facultad de legislar en materia de salud, contiene las materias de ta delegacion de facultades legislativas, una de las cuales se refire a reorganizat el Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Salud y sus Organisms Piblicos para el cjercicio y el ‘ortalecimiento de la rectoria sectoral y un mejor desempefio en las materias de su competencia, en el marco de la descentralizactén. Asimismo, fa extensién universal : de la cobertura financiera en salud asegurendo las condiciones para un acceso, wy universal a los servicios de salud, en forma continua, oportuna y de calidad, En el ema, marco de esta materia se faculta, entre olras medidas, las siguientes: a. Cambiar de adscripcién al Seguro Social de Salud (EsSalud) del eector trabajo Frade ghante por alsector salud. cmc FAneineite sen D. Crear la |AFAS “Seguro Publico de Salud y Seguridad Social en Satud” para la ie eta ‘administracién de! fondo piblico de salud, el fondo de la seguridad social en rece 205 xeocan __Saludy el fondo de alto costo en salud, manteniencio su earacter intangible. “ MSS c. Crear el Fondo de Alto Costo en Salud, segun el principio de progresividad. 4d. Fortalecer la sostenibiidad finenciera de EsSalud mediante la ampliacion de la base imponible para el calculo de las aportaciones a EsSalud (profesionates de la salud, docentes, trabajadores CAS), le ampliacion del plazo del régimen de acogimianto del Decreto de Urgencia N° 037-2018, la tipificacion del delito contra la seguridad social en salud y el retiro dol Seguro Social de Salud a en SNC RRNA ASBESTOS 2t, Domingo Cueto 8° 120, “eats aria vermessatugobpe | ima it Peri “Fels 265-6000 265-7000Sly, Aaskessatud x (eae al (ESSALUD) del émbito del Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (FONAFE) para fortalecer su Independencia financiera, dotatta de las mejores practicas de gobierno corporative y contribuir al logro del derecho universal y progresivo de foda persona a la seguridad social en salud, ©, Establecer modificaciones sustentivas a la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y al Decreto Legislative N° 1302, Decreto Legislative que optimiza el Intercambio Prestacional en Salud en ef Sector Pabico, con la finalided de Implementar un tarifario nico basado en costos y de obligatorio cumplimiento, que permita ta complementariedad de los prestadores publices de salud en beneficio de los ciudadanos Ensaguida hacemos un andlisis da las medidas citadas: @) Cambiar de adscripcién al Seguro Social de Salud (EsSalud) del sector trabajo af sector salud Prolirinarmente debemos sefalar que EsSalud tiene a su cargo el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud cuya finalidad es brinder cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes, mediante el olorgamiento de las siguientes prestaciones: - Prostaciones de prevencién: y promocién: Educacién para ta salud, ‘evaluacién y control de riesgos ¢ inmunizaciones. ~ Prestaciones de recuparacién de la salud: Atenclén médica, ambulatoria y de hospitalizacién, medicinas e insumos médicos, protesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitacion, ~ Prostaciones de bienestar y promocién social: Actividades de proyeccién, ayuda social y de rehabilitacién para el trabajo, orientadas a la promocién de la persona y proteccién de su salud, ~ Prestacién econémica de ta incapacidad temporal para el trabajo: derivada de la enfermedad o el accidenie, Prestacién eccnémica de maternidad: para el cuidado de la salud de la madre gestante y [a atencién del parto, extendiéndose al perfodo de Fecuperacién y al cuidado de la salud del recién nacido, - Prostacién econémica de lactanci ara contribuir al culdado del recién nacido. ey E = Prestacién econsmica de sepotio: para cl reembolso de los gastos de fos aoe. servicios funeraros porla muerte del asegurado titular. mie diuineiesor ExSalud ha logrado una cabertura que cumple varias de las rames de la norma 27s FOO =r minima de proteccion que deben ser aleanzadas por los Estados que son parte Gel foRiee tepcaceran"'" Convenio 102 de la OIT, como las presteciones de asistencia médea, presteciones a monetaras de enfermedad, prostaciones de motemidad y las prestaciones en caso Fest: 200121 FEB Ge accidentes Gel abajo y enfermedad profesional. Vatias de estas prestaciones, propies de la seguridad social en salud, no. se ‘encuentran bajo el émbilo de rectoria del MINSA, por lo cual, no resulla coherente la adscripcion de EeSalud al MINSA en el marco de la reorganizacién del Sistema Nacional de Salud. En efecto, no es factible integrar a organizaciones, Instiuciones, dependencias y recursos, que tienen fines y acciones diferenciadas. A ASE TEEEC J 25 Dorsingo Custo Wo 120 Sosis Maria wonenvalud.gob.pe | Lima ts Peri ‘elt 265-6000 / 265-7000MZ, seoreroo AakEsSalud SG Ba AS Las prestactones de salud rantienen un vinculo de conexidad y causalidad con las prestaciones econémicas y sociales, en tanto éstas impactan de manera dicecia en las condiciones de vida de los asegurados y se complementan con las primeras. EsSalud actia de garante de la proporcionalidad entre el reposo obligado y necesario de les siluaciones de Incapacided temporal y maternidad y de su evolucién y las prestaciones econémicas que generan. Por otro lado, debemos puntualizar que EsSakid esté vinculado de diferentes maneras con varios organismos del sector piblico: esta adscrilo Ministerio de ‘Trabajo y Promocion del Empleo; se articula con el Ministerio de Salud, debido a que éste cs la institucién encargada de elaborar los lineamientos generates del sector Salud; esta vinculado con e! Ministerio de Economia y Finanzas porque éste autoriza el presupuesto de EsSalud a través dol Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (FONAFE); y también esté vinculado con le SUNAT, enfidad que ejerce las funciones de’ recaudacién respecto de las aportaciones EsSalud. Asimismo, mantiene convenios de colaboracién interinstitucional_ con la Superintendencia Nacional de Fiscalizacién Laboral (SUNAFIL) y la Ofcina de Normalizacién Previsional (ONP) para alcanzar objetivos de interés pUbico reciprocos, EsSelud también se relaciona con organismos intemacionales de seguridad sccial a través de convenios bilaterales o muttiaierales que amplian la cobertura a nivel internacional con la finalidad de estandarizary armonizar la proteccién de seguridad social que brindan los Estados tanto a sus ciudadanos como a sus inmigrantes, Por otro lado, EsSalud participa en el reconocimiento de la pensién de Invalidez del Decreto Ley N° 19990 *Ley del Sistema Nacional de Pensiones” a través de la evaluacion médica y calificacién de la invalidez que realizan las Comisiones Niedicas Calificadoras. de [a Incepacided confermadas en sus Redes Prestacionales. ‘También debemos referir que para los casos de los trabajadores que se encuentren en una suspension perfecta de labores que pertenezcan al régimen laboral de ia microempresa, EsSalud gestiona mecanismos de indole compensatorio, come el otorgamiento de la “Prestacin Econémica de Proteccién Social de Emergencia ie la Pandemia del Coronavirus COVID-18" con cargo a los recursos que para ddicha fn transfirié el Ministerio de Economia y Finanzas. En la exposicién de motivos det Proyecto de Lay se sefiala como sustento de la adscripcién de EsSalud al Ministerio de Salud, la necesidad de reorganizar y modemizar el Sistema Nacional de Salud, afin de contar con un sistema de salud tnificado con medidas que reduzcan la fragmentacian y segmentacin del sistema, para lo cual resulta impostergable dar los pasos iniciales y firmes hacia un proceso de cambio a través de la modificacién de la adscripcion del Seguro Social de Salud (EsSalua) del sector trabajo al sector salud, lo cual coadyuvard a la mejora de la Gira cetaretens: Gestion publica en salud y a la consttuccin de un sector demooration, ronan Fas uATIG ven descentralizado y al servicio del ciudadano. ‘Sen Sey esa recha zeigen Trotaeacss Consideramas que para efectos de la articulacién de los servicios de EsSalud con el iinistetio de Salud, no es necesaria la adscripcion de EsSelud a dicho Ministerio, pues [a Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, ontignen disposiciones que regulen las acciones de articulacion interinstitucional enire las IAFAS, IPRESS y UGIPRESS, Bajo ese marco normativo, se aprobo e! Decreto Legislative N° 1302, Decreto Legislative que optimiza el Intercambio TI AC ROTATE Jt. Domingo Cueto Ne 220 “esis Maria woressatud.gos.pe | [ima 14 Peri Tel: 265-6000 / 265-7000AakeEssalud 2s ee a Prestacional en el sector publico, cuyas disposiciones estén destinadas a optimizar «| intercambio prestacional en el sector publica, En ese sentido, hay que reparar que, si bien el Sistema Nacional de Salud debe. estar integrado por todas las organizaciones, instituciones, dependencies y recursos, ‘incluidos aquellos vinculados con’ olros sectores, que realzan brincipalmente acciones de salud, ello no sustenta la adsoripoién formuiada a traves de fa propuesta legislative, EsSalud debe seguir adscrto al Sector Trabajo cuyas. funciones son afines, como ocurte con la sanidad de las Fuerzas Armadas y Polciales, que no ha sido considerado en el proyecto legislative bajo comentario, Ental sentido, la existencte del Sistema Nacional de Salud no justfica la adseripcién de EsSalud el Ministerio de Salud. La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, ya establece lineas de accién que plantean citerios de articulacion, como ‘mecanismos de pago e intercambio de servicios, entre EsSalud, SIS y otras |AFAS, asi como criterios de intercambio de servicios basados en el cumplimiento de los principios de complementariedad y subsidiaridad. En todo caso, tendriamos que Tequerir que la exposiién de motives desarrolle adecuadamente la justificacion de esta propuesta, Como sefialamos anteriormente, EsSalud ha logtado una cobertura que cumple varias de las ramas de la norma minima de proteccién que deben ser alcanzadas por los Estados que son parte del Convenio 102 de la OT, como las prestaciones de asistencia mécica, prestaciones monetarias de enfermedad, prestaciones de matemnidad y las prestaciones en caso de accidentes del trabajo y enfermedad profesional, alcance que no tiene el MINSA. De ahi la importancia de que se promueva © impulse la arficulaciéa en dobida forma, habida cuenta que EsSalud resenta una proteccién mas especifice a favor de la poblacion asegurada. Cabe anotar que ef articulo 6 de fa Ley N° 29981, sefiala que el Ministerio de Trabajo y Promociéa del Empleo es el organismo rector en materia de trabajo y promacion del ernpleo y ejerce competencia exclusiva y excluyente respecto de otros niveles de gobierno en todo el terrtorio nacional para formuler, planear, diriir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar las politicas nacionales y sectoriales en ‘materia de seguridad sociel, entre otras, De las funciones del tTPE, se conciuye que las mismnas tienen mayor efinidad a ta natualeza de los Seguros Sociales en Salud que administra EsSalud, cuya Poblacién de asegurados regulares es slgnificativamente mayor, conformada por tos trabajadores actives que |aboran bajo relacién de dependencia o en calidad de ee socios de cooperativas de trabajadores (articuto 3 de la Ley N° 26790). » EF rasom Sobre este punto, cabe agregar que Ia Directiva N° 001-2016-PCMISGP, que eats} regula el cambio de adscripcién de un organismo piblico de un Sector a otro, sefiala ‘que por la edscripcién ge establece una relacién organizecional sectorial y un feos ReeRC nen alineamiento de las politicas piblicas, planes y objetivos estratégices de eniidades Francsee FAU@ISIISTIO sot CON competencias y funciones afines y complementarias, faciiiando su ‘itive oy clair éel””—coordinacion. FORRES eee tos citerios que sustentan el cambio de adsripeién, la ctada Directiva establece: i) el principio de especialidad, consistenie en la inlegracién do compsiencias y funciones por razones de afinidad y complomentaniedad, ji) ia ecesidad de alinear y dar mejor cumplimiento a las politicas piblicas, planes y objetivos sectoriales e institucionaies y i) debe ser aplicado de manera integral, es decir, no es aplicable para transferirUnicamente Srganos o unidedes orgénices. TSE ATONE TO Jt. Domingo Cueto NO 120 Seats Maria woewessalud.gob pe | Lima it Peri “Tela 265-6000 255-7000SM rer Aixessalud sess Bajo ese orcen normativo, cabe precisar que, en el marco de fa politica del Sector Trabajo, le Direccién Generel de Trabajo del MTPE propone las normas y reglamentos, formula y, de ser el caso, emite ditectivas, neamientos, mecanismos Yy procadimiantos en el ambito nacional, en materias socio laborales, y de seguridad ‘social, entre otras, A su vez, dentro de su estructura organica la Direccién de Seguridad Social y ‘Migraciones Laborales propone y ejecuta la politica nacional y sectorial en matetia de seguritied social. La oxposicién de motives no desarrolla los criterias estableciios en la Directiva N* 001-2016-PCMISGP que dotan de razonabilidad y justifeacién al propésto de cambio de adseripciéa para una nueva relacién organizacional sectorial entre EsSalud y el AINSA, incumpliendo con el principio de legalided dentro del cual se enmarca el gjercicio de las atiibuciones de Iss auloridades y funcionarios de la Administracion Publica y con las normas de sistematzacion y elaboracion de proyecies legislativos a que se refieren la Ley N° 26889, Ley Marco para la Production y Sistemalizacién Legisiava y ol Reglamento’ del Congreso de 1a Repablica b) Crear Ia JAFAS “Seguro Piblico de Salud y Seguridad Social en Salud!” Para la administracion del fondo publico de salud, ol fondo de fa seguridad ‘social en salud y el fondo de alto costo en salud, manteniendo su caractor Intangible, Conforme a lo dispuesto por la Ley N° 27056, Ley de Creacien del Seguro Social de Salud, EsSalud es un organismo publico descentralizado, con personeria juridica de derecho publica intemo, adscrito al Sector Trabajo y Promocién Social, con autonomia técnica, administrativa, econémica, financiera presupuestal contable EsSalud, Asimnismo, deciara, en forma enfatica, tanto ta intangiblidad de los recursos de EsSalud, como la Imperativided det articulo 12 de la Constituclén Poltica. Su texto indica: "Los recursos que administra EsSalud, de acuerdo a lo que dispone el atticulo 12 de la Constitucién Politica del Perd, son intangibles y no pueden ser destinados a fines distinios de los de su creacién . En analogo sentido se pronuncia la Ley N* 26790, a la que se-remite expresamenie la Ley 27056, cuando, en el ultimo pérrefo de su articulo 8, enfatiza la naturaleza “intangible” que otorga, precisamente, el articulo 12 de la Constitucién, a los a recursos correspondientes. vam De olfo lado, e! articulo 39 de fa Ley N® 29158, Ley Orgéinica del Poder Ejecutivo, declara que EsSalud es una entidad administradora de fondos intangibles de la Remagaimors: — sequided social. Frame FAL 210126760 eo ‘usin: ey el atorde) "Ahora bien, para. ser consisfentos con Ie naluralaza de intangible de los recursos rens:zeitaan Henacesse que administa EsSalud, ta legislacion atribuye af Consejo Directive de EsSalud facultades para autorizar cualquier efectacién de sus recursos. Con el objeto de proteger adecuadaments los apories de los asegurades de cualquier riesgo de injerencia estatal, el Estado se autoimpane limitaciones a sus atribuciones para tomar decisiones ‘sobre tales recursos intangibles, Tal es la A : ARORORET SETS | 22 Dominga Cueto ne 120 Desis Maria wnenescalud.gobpe | Lime it~ Peri Tel: 265-6000 1265-70004 Ss ye, BICENTENARIO. Asxessalud SM sere “AWS Tuncion que la legislacion ha concedido al Consejo Directive de EsSalud, facuttades exclusivas de decisién sobre los recursos que administra, La propia contormacién del Consejo Diractivo es gréfica en cuanto a la intencién del legisiador de limitar intsrvenciones por parte del Estado en las decisiones que pueda tomar dicho argano colegiado. En efecto, de acuerdo al artfculo 5 de a Ley N° 27056, Lay de Creacién de EsSelud, el Consejo Directive de EsSalud esta representado por tres representantes del Fistado -uno de los cuales representa al Ministerio de Solud- tres representantes de los empleadores y tres representantes de los asegurados, composicién que busca garantizer un manejo de los recursos que administre EsSelud que los aisle de cuelquier tentacién de injorencia, En consonancia con lo anterior, la estructura del Consejo Directivo responde a lo dispuesto por el Convenio nim. 102 de la OIT, que establece que los regimenes de seguridad social deben ser administrados sobre una base tripartita con el fin de garantizar y fortalecer el dialogo sccial entre gobiemos, empleadores y trabajadores a fin de promover el consenso y fa participacién democrattca de los actores clave del mundo del trabajo. EsSalud es el Unico organismo de la seguridad social en Pert cuya administracién tiene dicha estructura, La cléusula de intangiblidad dispuesta en nuestra Constilucién, se presenta como luna norma gerantizadora de un principio frente a las transgresiones, por lo que se precisa el reforzamiento de tal nucleo constitucional en el desarrollo del andlisis ‘contenido en la exposicién de motives. En esa linea de ideas, es indispensable la opinién de EsSalud en el intenso procedimiento de reforma que plantea la iniciativa legislativa que exprese los Intereses de los sectores de la sociedad representados en el Consejo Directivo. El grado de importancla de la intangibilidad de los recursos de EsSalud también se revela en os Lineamientos y medidas de reforma del sector Salud formulades por «el Consejo Nacional de Salud en el marco de la Resolucién Suprema N* 001-2013- ‘SA, que aprobé el Lineamiento 11: Fortalecer el fnanciamiento del Seguro Social de Salud que establece que EsSalud es el principal actor del regimen contributivo, que acompafia y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que recuiere fortalecer su financiamiento y la intangibidad de sus recursos. En ese sentido, sigulendo las recomendaciones formutadas tanto en estudios realizados por la propia institucion, como en ¢l Estudio Financiero Actuarial de la Organizacién intemacional del Trabajo (levado a cabo en 2072), se implementard un conjunto de medidas para fortalecer su situacién fnanciera. az Respecto a la intangibilidad de los fondos y las reservas de la seguridad social rzma_| consagrada en la Consitueién Polica de 1993, el constiticionalista Marciol Rubio tevez} Correa ha comentado! “De esta manera los recursos sélo pueden recibir el destino que las leyes autorizan, Froraises Fa 2019128775) sa dentro de la discrecionalidad de las entidades administredoras. Dos son las ie Saylagires” posible desviaciones de este patron: Laprimera, que el Estado siempre necesitado rat-mofimoit Haossome 92 recursos, decita tomar prestado parte del fondo con fa idea de davolverlo 2 futuro. Esto se hizo varias veces en el Perti con resultados funestos para el sistema de seguridad social. Desde luego, otra mod: ad utilizada por el Estado fue la de ‘no pagar sus cuotas, al tiempo que exigia mantener los servicios para sus ‘servidores que, él final eran pagados por los usuarios privados". Araseromssesn, Domingo Cu Ho 120 secre veommassatudob pe | tie tt Pot els 265600 / 26-700Askessatud Zags tes Asinisme, el Glade constivcenalta sea: "Para evitar estos peligros la norma establece Ia intangbbilided de los recursos y la Obligacion de utiizarios segtin lo que sefialala ley. Se pretende asi, con el concutso de los sistemas de supervision existenies, lograr que lo recaudado por los sistemas de seguridad social, pueda pagar de manera adocuada los compromisos que ichos sistemas tienen’. |.@s consideraciones expuestas conducen ¢ referimos a la fuente de financiamiento, naturaleza y competencia de los regimenes de financiamiento contenidos en 1a LIMAUS. ‘Sobre este aspecto, el Tribunal Consiitucional ha sefialado en ta STC recaida en et Exp. N* 0033-2010-PITC que tales regimenes no han side ereados ex novo por el legistador, sino que los mismos provienen de y se agrupan en tomo a distintas, clases de geguros de salud, cada uno administrado y destinado por una entidad diferente. Estas no constituyen un fondo comin, pues de acuerdo a la LMAUS, cada una de elles es una JAFAS, que han sido agrupadas bajo un mismo régimen, fen razén a identifcar que los fondos que cada una.maneja provienen de la colizacién da sus afilades. En el caso de los regimenes subsidiado y semicontibutive, dichos regimenes provienen, 2 su vez, del Seguro Integral de Salud, el cual contaba con las modalidaces de afiiactén en los componentes subsidiaclo y semisubsidiado, La LMAUSno ha creado, por tanto, de modo arbitrario, los regimenes de financiemiento, sino que los ha definido asi por la necesidad de ‘ordenar los casos en los cuales las IAFAS se manejan con fondos proveniantes de colizaciones privadas (régimen contributivo) y los casos en los cuales la IAFAS (SIS) se financia con fonclos provenientes del presupuesto publico, casi de modo exclusivo, Tribunal ademas considera en cuanio a la fuente de financiamiento de cada régimen, que cada fondo es aulénomo y se compane, entre otros ingresos, por el ago del aporte 0 colizacién del afflado (en el caso de las IAFAS perteneciente al régimen contributivo), 0 por et subsidio entero o parcial que otorga el Estado a través del presupuesto publica (en @l caso de la IAFAS que administra los fondos {de los regimenes subsidiado y semicontributiva). Adicionalmente, la misma sentencia refiere que cada afiiado no se encuentra Vingulado a una entidad generat dispuesta en la LMAUS para todos los regimenes de financiamiento, ni siquiera a una entidad general de financiamiento en cada regimen, sino que se vinoula especificamente con cada IAFAS existente al interior de dichos ragimenes, a través de un contrato de afiaciin y del Plan de leer, Aseguramiento que dicha IAFAS le offezca, My, rena, En tal sentido, EsSalud iene competencias considerables y capacidad técnica que prezm:| _inciden en la viebilidad de abordar y conducir aspectos centrales de la proteccién social al administrar varias ramas del Convenio sobre la sequridad social (norma imegeeeperre: minima}, 1952 (num. 402), istrumenfo nternacionel besado. en" poncpios ronsmerausparrioen fundamenfales de segardad social, que establece normas minimac acepladse & nivel mundial para las nueve ramas de la seguridad social. ‘Si bien el Estado estd sujeto @ permanentes transformaciones en el intento de pprestar mejores bienes y servicios pablicos a los cludadanos, la profundidad de los ‘cambios de la propuesta legislativa debe ser definida en términos de la organicidad del sistema de salud, a través de Ia articulacién en la provisién de servicios de salud no mediante una nueva fuente de financiamiento que representa la unificacion de los regimenes de financiariento, I, Domingo Gusta N® 120 Dest Maria vewwvessalud.gebpe | ma 11 ~ Perth ‘Tels: 265-6000 / 265-7000x SUE, seerserne BakEssalud eo En ese contexto, debe promoverse el inctemento de la eficiencia en el uso de los ‘ecursos limitacios con que se cuenta, incorporando crterios de transferencia de los siesgos de aseguramiento y financiamiento de ios servicios a fos gastores y Prestacores de salud que responda al cumplimiento de metas de cobertura y de produccion en los tes niveles de atencién, Asimismo, conviene reviser la existencia y las causss de una bgja ejecucién de presupuesto en salud que puede ser empleado para cerrar las brechas en recursos humanos, equipamiento, inftaestractura y demas en el sector salud. Por otro lado, la iniciativa Iegislaliva no cuenta con el correspondiente estudio financiero actuarial que lo sustente, El r8gimen contributivo de seguridad social en ‘salud crea expectativas a medida que los asegurados acumulan derechos de prestaciones futuras. |. inicialiva legislative conileva que la gestién financiera cel fondo que se pretende aprobar exge un proceso de pianificacion debidamente estructurado, el cual, de acuerdo a la magnitud de la propuesia, se lleva a cabo a través de una valuacién actuarial completa, para resaltar las consecuencias de los compromises prestacionales contraidos 0 por contraer, aspecto que no se ‘encuentra contemplado en el analisis costo beneficio, frente alo cual no se cumple Con las normas sobre preduccién y sistematizacion legislativa, ©) Crear oi Fondo de Alto Costo en Salud, segtin ef principio de progresividad. La exposicién de motives indica que FISSAL al ser una Unidad Ejecutora se rige bajo la normativa de la Ley de Presupuesto por lo que no le permite funcionar como tun fondo y que ha generado problemas de sostenibilidad financiera, Agrega que FISSAL tiene Listes de Espera de afliados, que representan la demanda insatisfocha y que las personas que conforman tales listas incrementan u probabilidad de empobrecimiento al intentar financiar las atenciones mediante el gasto de bolsil Asimismo, resata la débil especializacin por parte del FISSAL en el financiamiento de Tas atenciones de alto costo, cuya cobertura actual abarca intervenciones sanitarias de diferente costo, incluyendo la cobertura de muchas prestaciones de ‘muy bajo costo, pata un grupo de beneficletias acotado y no todas las condiciones de allo costo estan consideradias en las coberturas del FISSAL y de alli que otra parte del alto costo también es finainciado por el propio SIS*, Concluye que actualmente no existe un fondo especializedo para el financiamiento de las alenciones de alto costo en el pais siendo necesaria su creacién a efectos de evitar la superposicion det financiamiento de las atenciones al no tener claridad sobre qué tipo 0 qué parte de Ia atencién debe ser financiada por la |AFAS y por el Fondo Intangible do FISSAL. raves eno tens Fnnczee FAU2I¢RETZ seh Al respecto, la formula normativa propucsia refieja une problemética organizacional tate Sovdiouertt propia de FISSAL, que no sustena adecuadamente Ia iniiativa legisiativa. No se Fenaczuliaent Travapesta evalia con rigor técnico el potencial impacto del proyecto pare fo cuales importante que el andlisis costo - beneficio estime le necesidad de recursos para poder lograr metas respecto alla alencién de enfermedades de alto costo, las cuales deben estar definides en el proyecto de ley. * Debie, David (2020). “Modelo de Reaseguco de Alo Coto: Dice peliinar basado on SIS-FISSAL*, lwo Final de Consitera. Cooperacian Tecnica de OPS al Mivstao de Sed de Pert Limo, povarrbie de 220. 2t, Domingo Cueto N° 120 desis Mari vwravessalud.gob.pe | Uma Lt Pecit Tel: 265-6000 / 265-7000BICENTENARIO pend 202 AgkesSalud La necesidad de ta norma debe estar justificada dada la naturaleza de los problemas, fos costes y beneficios prodables y los mecanismos allernatives para solucionarlos, De oto lado, se advierte la ausencia de toda referencia sobre la progresividad a la que alude la f6rmula normativa, Finalmente, debemos mencionar que ademas de lz aspiracién legitima que la ‘seguridad social tiene de garantizar la atencién de los problemas de salud de alto costo, es necesatio estudiar y dimensionar la necesidad de financiamtianto y (a ‘capacidad real que existe para asumirlos con los recursos pablicns. Mientras no se cuente con cichos estudios serd cificil garantizar la disponibildad de caja fiscal sufcionte ) Fartalecer la sostenibilidad financiera de EsSalud mediante ta ampliacién de la base imponibie para of calculo de fas aportaciones a EsSalud (profesionales dle la salud, docentes, trabajadores CAS), fa ampliacién def plazo del régimen cle acogimiento del Decreto de Urgencia N° 037-2019, la tpificacién de! delito contra la seguridad social en salud y el retiro del Seguro Social de Salud (EsSalud) del ambito del Fondo Nacional de Financlamiento de ta Actividad Empresarial del Estado (FONAFE) para fortalecer su independencia financiera, dotarla de las mejores practicas de gobierno corporative y contribuir al fogro del derecho universal y | Progresive de toda persona a la seguridad social en salud. Amipliaci6n de la base imponible para el céleulo de las aportaciones a EsSalud (profesionales de la salud, docentes, trabajadores CAS) En la l6gica contributiva del seguro regular, la rolacion de trabajo de las personas es un factor fundamental pare ls configuracion de la relacién de seguridad social, donde el empleador esume la responsabilidad del acto de afitiacién y del pago de les aportaciones, Una de las herramientas principales con las que cuentan los Seguros Sociales es 1 denominado estudio financiero actuarial, cuya realizacién conslituye una herramienta de monitoreo para EsSalud, y a la vez para los poderes piblicos, a fin que, en su facuitad de crear y aprobar leyes, velen por la sostenibilidad financiera de EsSalud. 1 Estudio Financiero Actuarial 2015 elaborado por la OIT, indica que la realizacién periédiea de estudios financietos y aciuariales es una herramienta de monitoreo Constante ante un entorno dinémico, quo permite la toma de decisiones oportunas Para asegurar una mejor gsstidn, tomando como referencia los principios de ta Aaae Siang, seguridad social desde su perspectiva como derecho humano. Mas atin cuando, rence Purolator @gFeGa, exisle la tendencia, que se ha acentuado recientemente, de aprobar Moine: Soy lacerdel”” @8qUEMas especiales de aportacién para grupos especifices, que resultan en una Fete 2010 sssosay feducciOn significativa de los ingresos de EsSalud, Estos grupos reciben el mismo " perfil de bensticios que el resto de asegurados y su aportacién correspondiente os menor en términos porcentuales y si bien estes practicas estan respaldadas por la AA EN oreancarsearre JF. Domingo Cueto He 120 Senin Maria vveressalud.gob.oe | Ume it~ Perd Tel: 265-6000 265-7000Agkessalud eae Er aprobacién de nueva legislacién, no han sido sustentades con un andlisis técnico y atentan contra los principios de equidad y de sostenibilidad?. Del mismo modo, el Estudio Financiero Actuarial 2018 advierle la necesidad de climinar tales practices que implican un nuevo gasto o menores ingresos para EsSalud si ésta no tiene una contraparie equivalente queneutralice cualquier efecto adverso en sus finenzas. El establecimiento de una legisiacin con aportaciones diferenciadas, concluye, genera que se esté fallando a lo establecido en el numeral 3 del Convenio num, 102, que indica: “EI hilembro deberé asumir la responsabilidad general en lo que se refiere al servicio de prestaciones concedidas en aplicacién del presente Convenio y adopter, Cuanda fuere oportuno, todas las medidas necesarias para alcanzer dicho fin; deberé garantizar, cuando fuere oportuno, que los estudios y edlculos actuariales Necasarios relativos al equilbrio se establezean periddicamente y, en todo caso, previamente a cualquier modificacion de las prestaciones, de ia tasa de las cotizaciones del seguro o de los impuestos destinados a cubrir las contingencias en cuestion’. La existencia de regimenes laborales con aportes diferenciados inferiores ol aporte ‘regular, ha goneredo qua estos regimenes soan deficitarios pera la Seguridad social ‘en salud a cargo de EsSalud y no se logre cubrir el costo de los servicios requerides para ese segmento de asegurados, vuinerando el principio de solidaridad, Io cual produce, a Sti vez, que Sean subsidiados por el resto de aportes derivados de los demas asegurados. Entre fos regimenes laborales con aportes diferenciados, se deben sefalar los siguientes: > Decieto Legislative N° 1057, Decreto Legistativo quo regula el régimen especial de contratacién administrativa de servicios, modificado por el Decreto de Urgencia N° 028-2018, > El Decreto Legisiativo N* 1153, Decroto Legislative que regula la politica integral de compensaciones y entregas econémicas del personal de la salud al servicio del Estadk > LaLey N*29944, Ley de Reforma Magisterial Al respecto, el personel de salud al servicio del Estado y de la carrera piiblica magisterial son afliados regulares del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, de acuerdo con lo dispuesto por el articulo 3 de Is Ley N° 26780 ¥y Sus normas reglamentarias y medtficatorias. También estan comprendidos los derechohabientes a los que se refiere la ctada Ley. ‘No obstante que la determinacién de las contibuciones 2 EsSalud de ambos Sectores no comprende el integro de sus ingresos, son beneficiaios de las an Prestaciones de saluxi, econémicas y sociales sin distincién respecio de los gon ianeters demas asegurados del seguro regular Fens FAL 2012125750 oh Mie yea Comesponde advert que el porcentaje sobre el cual se efectan las aportaciones resis: mvitaoh Woeasesey a ESSalud se establece luego de un estudio actuarial, el que se elabors en Gace a diversos factores como grupo poblacional, palologias, monlo de. las femuneraciones que perciben tos tabajadores, niimero de derechohabientes, entre ‘otros, de fal forma que el porcentaje que se establezca forme un fondo econémico *Inoducion Estuio Francero Actuarial 2015. Febrero 2016. OI. A Le : ARISES 2. Dominga Cueto Ne 129 Jess Marta wenosealud.gob.pe | Lima 11 — Pent ‘Teli: 265-6000 / 265-7000Wy. Aakessatud IM rspmpue “AWS Que pormita financiar las prestaciones. Si las aportaciones ge calculan sobre un Potceniaje de las remuneraciones de los trabojadores, y EsSalud cubre todas las Contingencies en salud de dichos trabajadores, es razonable que se callique camo _afecta ol integro de las remuneraciones. Una particularidad que debemos destacar es que el real aporte de los asegurados al seguro regular, no constituye el 9% de sus remuneraciones, sino de 5.77%, segtin informa el Estudio Financiero Actuarial de 2015 elaborado por la OIT. Ello se explica en buena parte por la presencia de externalidades negativas como el hecho Que el personal de la carrera pliblica magisterial y de la salud al servicio del Estado, ‘no aporian sobre ol jotal de su remuneracion mensuall sino sobre una parte de ella, Ahora bien, la Segunda Disposicion Complementaria Final del Decreto de Urgencia N* 028.2019, dispone la progresividad por los aportes del CAS, Magisterio y Profesionales de la Salud estabteciendo que el porcentaje del inoremento en la base imponible para estos trabajadores e indica que la progresividad se evalia y determina a partir del atio fiscal 2022, a propuesta del Ministerio de Trabajo y Promocién del Empleo, en coordinaciin con e! Ministerio de Economia y Finanzas. ‘Agrega que eslos incrementos se encuentran supeditados al cumplimiento de las reglas fisoales, a la sostenibilided de las finanzas piblicas y sujeto a los eréditos resupuestarios eprobados en las respectivas Leyes Anuales de Presupuesto del ‘Sector Pablico. Dichos incrementos en las bases imponibles se aprueban can una norma con rango de Ley, a propuesta del Poder Ejecutivo, y conforme a los criterios de homologacion y graciualidad del aporte, ‘Sobre este punto es importante que se tenga presente que el Decreto de Urgencia N° 028-2019, fue aprobado en diciembre de 2019, antes de la crisis sanitaria por la Pandemia del COVID-19, con severos efectos sobre la sostenibilided financiera de EsSalud y que éstos regimenes laborales con aportes diferenciados tienen muchos afics de vigencia e impacto negativo sobre la sostenibilidad financiera de EsSalud, ‘por lo cual es necesario que se replantee el horizonte de 6 afios a que se refiere la ‘exposicion de motives pare que el esquema de cleulo de aportacién sea el mismo ara todos los empleadores y se establezca un plazo de 2 afios. En efecto, of factor disruptivo de ia emergencia sanitaria, conilevé la realizacion de diversas acciones que han generado un gasto sobredimensionado a fin de cubrir las necesidades de solid de la poblacién afectando severamente el presupuesto institucional, debido a la reduccién de ingresos y al incremento de = Jos gastos operatives. Como consecuencia de ello, el flujo operativo de EsSalud epee en el sjercicio 2020, fue deficitario en S/1,120 millones de soles. zzmm, | Adicionalments, un elemento relovante para la reduccion del horizonte de 5 aos. zrerms.| que se plantea, son los diagnésticos disponibles en el Estudio Financiero Actuarial 2018 que ya indicaban la proyecci6n de deficits creciontes e ininterrumpidos hasta SmmcOSEA HES, ol 2027, silvacion que podria traducirse en un delerioro en la celced y la Fordzs Fay 209281180 sen oportunidad de los servicios clinicos provislos per la Insfitucién, ‘eto: Sy ete Fecha-auitaee Tossoaeao Esta aspiracién legitima de le seguridad social requiere que se disponga de estudios que permita dimensionar la capacidad real de financiamiento det Estado para asumirlos con los recursos piblicos, de lal manera que se garantice la ‘suficlencia de la caja fiscal para atender [es obligaciones que se generen a partir de la nivelacién de las bases imponibles planteadas, ee Amer 2. Domingo Cuate NP 420 Desi Maria wweeszalud.gebpe | ima it~ PeriWy. Aakessatud ae megirenano ips Como se ha sefialado, las contribuciones a la segurided social en salud constituyen la principal fuente de'recursos de EsSalud. Sin embargo, los incrementos de la ‘cobertura poblecional han sido reiativamente mayores al incremento del nivel de las contribuciones, registrandose una reducci6n permenente de ta contribucion promedio por asegurado, lo cual preocupa por el impacto negative que puede generar en la capacidad de respuesta a sus necesidades de salud, Esto hace inminente ta necesidad de definir e implementar una politica institucional que revierta la tendencla mencionada y garanlice la sostenibiidad financiera de EsSalud. En linea con lo anterior, ¢l Consejo Nacional de Salud en cumplimiento del encargo dado mediante la Resolucin Suprema N° 001-2013-SA, propuso medidas de politica de reforma orientadas a mejorar el estado de salud de los residentes en et pais, a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestacion de los servicios, En ese marco, ef Lineamiento 11: Fortalecer el financiamiento del Seguro Sociel de Salud, indica que EsSalud es el principal aclor del régimen coniributivo, que acompatia y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y presiaciones coniorme al marco constitucional, por lo que requisre fortalecer su financiamiento y la intangibilidad de sus recursos. En ese sentido, la Propuesta de Mandato de Politica 3.4: Fortalecimiento del financiamiento de EsSalud a fin de garantizar la sostenibildad del fondo de ‘seguridad social y peril la implemientacton de inversiones para cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento, esi como de recursos humanos y otros bienes y servicios, coincidié con las conclusiones y recomendaciones del Estudio Financiero ‘Actuarial del Seguro Social de Salud, presentado por fa OIT en el 2012, sobre la existencia de diversos problemas que atin continian vulnerando el equilbrio financiero de EsSalud, entre otros, ta existencia de subsidios cruzados de los contribuyentes regulares al Estado respecto dei personal de salud al servicio de! Estado y de la carrera plblica magisterial. En otras palabras, para a OIT el Estado, fen su calidad de empleador, debe aportar como cualquier otro empleador, lo cual tiene sustento en los principios de igualdad y solidaridad de la seguridad social. Atendiendo a tal problematica, se propuso como mandato de politica, medidas para elevar fa capacidad de movilizacion de recursos de una manera eficiente y sosteniote, el establecitniento de regies y normas ¢ fin de evitar los subsidios cruzados entre los regimenes de la Segutidad Social de Salud, asi como perfeccioner los mecanismos que permitan uniformar las tasas de aportes con respecto a los trabajedores con vinculo laboral vigente. En consecuencia, en principio, encontranos conformidad con la propussta de fortalecer la sosteniblidad financiera de EsSalud mediante la ampliacién de la base Fic dyiarertepa: _iMponible para el calculo de [as aportaciones a EsSalud, sin embargo, es necesario Fatos RGNERO unm que Se replanlee el horizonte de 5 alios a que se refiefe la exposicion de motives Frncnee Fav 01312575088 Gara que el esquema de célcvlo de aportacién sea el mismo para todos 10s ti iccunete. empleadores y se establezca un plazo de 2 afios. Fecha: rte! 7:19569 No obstante, Lodo lo anterior conduce @ que, adicionalmente, el Poder Ejecutivo apruebe una politica de Estado que genere las condiciones para Ja nivelacién progresiva de los ingresos que se obtienen de las aportaciones de los asegurados con fos gastos en los que debe incumrirse para brinderles las prestaciones que Fequieren de menera adecuada y oportuna, garanfizando asi la sostenibilidad financiera de EsSalud. LT aS - S ememmereesa 2. Domingo Cueto Ne 120 Jesis Maria ‘wwnessalud.gob,pe | Lime 11 ~ Pert Tel: 265-6000 / 255-7000Adkessatud Zag Dicha politica se plantea considerande los derechos, las obligaciones y las responsabilidades del gobierno, ios empieadores y los irabajadores, pera asequéar Ja sostenibilided financiera del eégimen contributivo de la seguridad Social en salud, @ fin de garantizar la cobertura de las prestaciones que requieren los asegurados con suficiencia, calidad y oportunidad, en el contexto de la crisis senitaria por la COVID-19, el creciente riesgo de nuevas pandemias sanitarias mundieles, el incremento de la movilidas geogratica, ei craciente problema de las enfermedades: corénicas na transmisibles y los cambios domogréficos que se van registrando. Para tal efecto, se propone las siguientes acciones orientadoras que garantizaran el cumplimiento del compromise referido: + Promover un debate enfocado desde una cultura de seguridad social para revertir Ia perspectiva vigenle de “costo de la seguridad social" hacia una perspectiva de futuro de “inversion en le seguridad social", como medio do ‘contrbucién al crecimiento y desarrollo econémico y a la cohesién social. + Lograr el reconocimiento explicito de una Poltiée de Homologacién de Aportes como una necesidad y prioridad nacional, implicando una coordinacién entre los Sectores Salud, Trabajo y Encomia; ‘el Consejo Nacional de Trabajo y Promacién del Empleo (CNTPE), asi como con el Poder Legislative. ‘+ Promover que las posibles nuevas iniciativas logistativas relacionadas con las contribuciones @ EsSalud cuenten con una base financiera actuarial sdlida y sustentabliidad financiera, evitando la eliminacién 0 recortes a les Conttibuciones, que generan efectos adversos sobre el principio de solidarided yelfinanciamionto, + Gestionar la modificacién 0 derogacion de los dispositivos legales que establecen inafectaciones, exonsraciones, beneficios u otras formas de desgravacién de las contribuciones del régimen contributlvo de la seguridad social en salud + Comprometer al Gobiemo a financiar ef déficit que pueda ocasionar a EsSalud las excepciones que deban hacerse para implementar tratos diferenciados en las contribuciones de los asegurados, sustentados 0 justficados en la situacién de vulnerabilidad que puedan atraveser grupos de poblacién especificos. ey + Incucir la aprobacién de fos proyectos de ley que tengan como finalidad 4 esteblecer medidas para viabilizar y oplimizar el cobro de deudes por concepto Fina, e contrbucionas y revert el défcit fnenciera existente en EeSalud por esa brome os con nosis dptainere poe rami Autoren * D'Sefiary promover el desarrollo do campanas para concientzar la poblacién it: soyeanaree sobre los benefcios de contibuir al régimen contrbutive de seguridad social a Fess: i eaono ‘fl. que tome conciencia acerca de los costos asociados a la desproteccién ‘social, tanto para los trabajadores como para le sociedad en general. Tipificacién del delito contra ta seguridad social en salud E¥ bien juridico protegide es le Seguridad Social asumida desde la misma Constitucién Politica: el articulo 72 establece que los fondos y reservas de la TT - Serene 2: Domingo Cueto wo 120 ests are wwen.essalud.gobpe | Lima 11 — Pert “Fels 265-6000 / 265-7000Adkessatud Ze ae seguridad social son intangibles. Este articulo establece 6! marco normative general ue define fa naturaleza de los fondos y reservas de la Seguridad Social Por su arte, el articulo 11 da la Ley N* 27058, Ley de Creacion del Seguro Social de Salud, precisa que los recursos que administra EsSalud, de acuerdo a lo dispuests por el articulo 42 cle la Constitucién Politica del Peri, son intangibles y no pueden ser destinados a fines distintos a los de su ereacion. Una de tas conductas realizadas para ta oblencién de prestaciones que no corresponden, es la suplantacion de la identidad de un asegurado, ocultendo la ‘dentidad del verdadero usuario de los senvicios de salud, En tales casos, os sujetes involucrades persiguen provocer el error esencial en EsSalud y iales acciones son intencionalmente realizadas por los sujetos involucrados con esa finalidad, con el fin de lograr que el EsSalud aceple voluntariamente una situacion patrimonialmente perjucical Ove supuesto consiste en crear una empresa falsa, inexistente o existente, pero ssin actividad real, en la que se realiza la filacién a éus “clientes” mediante el cobro de una cantidad que constituye su beneficio y los declaran en una pianilla {obviamente sin relacién de trabajo reel. AA respecto, el Estudio financiero-actuarial y de la gostién de EsSelud: analisis y recomendaciones técnicas elaborado en el 2005, al describ la situacién de la siluacion de la coberlura en EsSalud, sofielé que ésta refleja que existe una Carencia de percepcién ds riesgo de evasion por parte de las empresas quo aplican estas practicas, pues la legislacién vigente no le otorga a SUNAT ni EsSalud la suficiente fuerza nt instrumentos compulsivos para actuar. No por casualidad, los paises en Latinoamérica que musstran mejor desempetio relativo en términos de Cobsrtura de la seguridad social, son los que a su vez poseen legislaciones més fuertes en téiminos de tipificacién de delitos de evasién a la seguridad social y ‘uertes sanciones. Una adaptacion de fa legislacién local, basada en una revision ‘de buelias practicas a nivel regional, podria conducir a mejoras en este Ambito, Consecuentemente, la OIT recomend en aquella oportunidad, el ineremento de la ‘accién compulsiva del sistema, mediante la fjacién legal de sanciones mas fuertes ara empleadores morosos y evasores con la soguridad social, Por su lado, el Estudio Financlero Actuarial de 2016 también se pronuncia en simitares términos al sefalar que los beneficios de la Seguridad Social constituyen derechos inalienables, de rango constitucional, y sin embargo no tienen una Broteccion especial de arden penal, lo que dificulta la eplicacién de medides o an Sanciones realmente disuasives ante conductas que se presentan frecuentemente. Mg rm, Del mismo modo, el Estudio financiero actuarial de EsSalud 2018, hace referencia sraxmi| a las males priiticas y abusos contra la seguridad social cuando recomienda que se fomente Ia aprobacién de normas conta el fraude ala Seguridad Social, tanlo ESSHBAVIR, on el sentido de omit las cblgaconse que susonen Ts wee eoona tame ‘mnie Flair ot rabajadores ala Seguridad Social, como intentar le obtencion de presiaciones Je ‘ioe Sy aewere"”” forma indebida, de tal manera que para el obigad resulle mas oneroso el Ho Feoerelgenemorazesn Cumplir que cupli En consecuencia, encontramos conformidad con la propuesta de tipificar el delito contra la seguridad social en salud ©) Establecer modificaciones sustantivas a Ja Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y al Decreto Legistativo N° 1302, ACR ACERT RITES 4. Dorningo Cueto Ne 120 “esis Marla wentessalud.gcb.pe | Lima it~ Pert ‘Tel: 265-6000 / 265-7000WY XS % BICENTENARIO Bétkessalud Zags OY i Decreto Legistativo que optimiza el intercambio Prestacional en Salud en el Sector Pubico, con Ia finaliciad de implementar un tarifario inico basado en costos y de obligatorio cumplimiento, que permita la complementariedad de los prestadores puiblicas de salud en beneficio de Jos ciudadanos. En la exposicién de motivos se sustenta la necesidad de definir e implementar un tarifario nico come medio para lograr una mayor complementariedad de los prestadores publicos de salud en beneficio del cludadano. Para esto se plantea ‘modiifcaciones susiantivas en la Ley N’ 29244, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y en el Decrato Legislative N° 1302, Decreto Legislative que optimiza el intercambio Prestacional en Salud en el Sector Pubico, Al especto, es necesario ‘undamentar la posibilidad real de definir e implementar Un tarifario tnico de salud basado en costos. Hay dos premisas fundamentales que tendriaft que cumplrse: a) que las estructuras de costos de los prestadores sean homogéneas, y b) que los prestadores cuenten con esquemas de finenciamiento simileres, Ninguna de las premises mencionadas se cumple, si comparamos los establecimientos de salud dal id NSA 0 Gobiernos Reglonales y los que pertenecen a EsSalud, Lasestructuras de costos homogéneas suponen funciones de produccién similares, lo cual implicaria que la tecnologia de producciin de los servicios y las caracteristicas de los factores productives (recurso humano, infraestructura, equipos, etc.) sean similares, La realizacion de partos y alencién de recién nacidos, Por ejemplo, en os eslablecimientos de salud de los goblemos regionales se realize €n tépicos de atencion, mientras que en EsSelud se realizan en centros obstétricos y en centros de neonatologia, respectivamente; zcmo podria establecerse una misma tarifa para tecnclogias de produccion diferenciadas, que utiizan infreestructura y recurso humanos con diferente especializacién? Respecio a los esquemas de financiaminto, los establecimientos del MINSA y gobiernos regionales cuentan con financiamiento del estado, a través do asignaciones presupuestales a las unidades ejecutores y de las transferencias al SIS; mientras que EsSalud cuenta con los fondos constiluidos por las aportaciones, que corresponden a los asegurados, ee EI nivel y flujo del financiamiento de tas unidedes prestadoras del MINSA y _gobiemnos rogionales esta directamente en funcién a la disponiblidad presupuestal SF xin de Tesoro Puiblco, io cual es variable y recurrentemente insuficiente para cubrir los broxs/ _costos respectives. Este aspecta influye en la diferenciacién de costos en los que Faustian, Tealmente se incurre en las mismas prestaciones entre diferentes unidades ANOS ROWERO Homan -PYestadoras. En este escenario, ccual seria el criterio de definicién de tarifa?, fomane Falsotuerad seh ¢debe cubrir el financiamiento total?, zsolo los costes variables que financia el Metis Seydatwréa S152, zcichos costos deben ser los estandarizados o los realmente incurridos?, Fete: 20rta0%t Woensos9 Meda de esto esié claro en la propussta normative. En el caso de EsSalud, ef fondo de financiamiento esté determinado por las aportaciones que hacen’ los empleadores por sus asegurados, segiin la prima establecida sobre la remuneracion que percibe. El iujo es mensual y rlativamente estable, constituyendo un fondo disponible que permite financiar fas prestaciones que se brinda a los asegurados, Existe un mayor alineamiento entre el flujo de Jr, Dorringo Cueto Ne 120 Date tara wewessalud.gobpe | Lima 11 Perit Tel: 265-6000 / 265-7000Wy, we iceutenanio aS Atkessatud asignacién financiera a los prestadores y los costos incurridos en la atencidn de los, asegurados, los costos promadios son mas estables, tal es asi que recurrentemente 'S€ cusnta con eslimaciones de costos que son referenciales para las asignaciones, éDichos costos serian la referencia para 6! tarifario nico propuesto?, ;cémo se ‘bordaria el hecho que los mismos no tienen ninguna similitud en nivel y estructura a los costos de prestadores cal MINSA o gobiernos regionales? Wy En la exposicién de motives de le propuesta normativa también se indica que ol {arifario unico constuirta un medio para fogrer una mayor complementariedad de tos prestadores piblicos. No existe ningtin sustento que se acompafia a esta afirmacion, y no podria haberlo parque un tarifario Unico come el propuesto no Podria ser al referente para todos los prestadores; para algunos que registran Costos reales por debajo de dicho tarifario le sera favorable, pero para los prestadores que registran costos reales por encima de ninguna manera. Estos Lllimos podrfan desfinanclarse progresivamente y a ls larga verse obligados a bajar sus cobertures y la calidad de sus servicios, aspecto contraproducente con la reforma de la salud pretendida En ese escenario, el intercambio prestacional puede verse restringi significativamente, Una base fundamental para garantizar la complementariedad prestacional es que las tatifas que se establezcan permitan el intercambio entre fos, prestadores, las cuales tienen que ser correspondientes con ios costos reales en los que se incurren. Mientras dichos costos no son similares, no puede pratenderse establecer una tarifa Gnica, Si le perspectiva és que el intercambio prestacional se extienda también entre los, prestadores publices y privados, el tarifario Unico se constituiria en un obstaculo maylisculo. No habria ninguna posibilidad de dicha extensién, lo cual restaria mucha fuerza al proceso de universalizacion de la selud a nivel nacional. Les practicas mercantlistas que se alude en la exposicién de motives no pueden enfrenterse a través de mecanismos de definicién y control de tarifas en el mercado de servicios de salud, sino mas bien a través de un esfuorzo de estandarizacien de las prestaciones y el transito progresivo para que todos los prestadores brinden los servicios bajo dicha estandarizaci6n. Mlentras tanto, es prudente mantener en los mercados tarifas diferenciadas, correspondientes con los costos diferenciados existentes. Atentamente, e evade dgkamerte por eR PALS ROMERO Haman a4 Frenne FAL 2019136760 soft exmg_| Mave soyelnaar ee, Drovea| deeureno Feta: 2042004 710148500 ERRNALM, Nir ea4n202446 ec SGerencia Central de Asosorla Juris ‘Secretaria General residence ejeeut Je, Dorriage Costa N® 120 Seats Maria wnnessalud gobpe | Uma 11 — Pent “Fels: 265-6000 / 265-7000