Model N. REPUBLIK INDONESIA, AKTA NIKAH Nomor: 024 / 24 / 1 / 2015. KANTOR URUSAN AGAMA puta Lave BoroeWHIAGO — onagn PF tn SOMO vara POPE... Masi beep le od an hg, bon 4. hah angen sad tan amare L- SUAMI Mamon Hidoyoe Be are adil Bente, 02 Aor it Neri cen ngial lake. P08 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) me OF. a nercrasaapneas an z ees TA” rocopore : 3. Alamat tempat inggal Konplee Innucans Ht! Semorer RY: oF 10. n 12, 13, status eel ia pergare (ion 7 de aa Jka duda fa, Nama bekas istri ». Alamat bekas istri cc, Tanggal menjadi duda {@. Bukti cerai berupa (Akta Cerai, Kutipan Buku Pendaftaran Talak, Kutipan Buku Pendaftaran Cera, atau Akta Kematian/Surat Keterangan Kematian) Dari inetansi Nomor dan tanggal surat ‘Jika mash beristri a. Berapa istrinya >, Nama istri atau istriistrinya ©. Yang memberi izin, ‘nomor dan tanggal surat nfo wed Pereetujuan (ada/tidak ada) Dispensasi bagi yang belum mencapai umur 19 tahun, : a. Yang memberi dispensasi ONONNL._.S9 bb. Nomor dan tanggal sure Izin bagi yang belum mencapai umur 21 tahun a a. Yang membert izin . Hubungan keluarga ©. Sebab 4. Nomor dan tanggal surat ikea swami anggota TNI / POLRI ‘a. Pejabat pemberi izin 'b. Nomor dan tanggal surat 1s nah a sno b. Tempat dan tanggal Lahir I jemetege 17 0B - 1968 ee sai , Pekerjaan wirosaiaea £ Alamat tempat tinggal 2 Komprer johueon it Ht Riv RT OF | 15. Orang tua / Ibu kandung Nahe | a Nama ea 4 | '. Tempat dan tanggallahir Totiemaago beats Os - oF = 1908 | ©. Kewarganegaraan | 4. Agama | . Pekerjaan Mer . Rumah Tar ie a em Neate ioketeor 1 ES semarat Rr: 07 Sean : et, ‘son ef 2. Tempat dan tanggal lahir rok, Stptember 3. NamortndukKeendudukan oy 690208 ° 680987 "ove by 5 Agama : Blam 6. Pekerjaan | farue orang tia 7. Pendidikan terakhir s Mo Ransorneri 8. Alamat tempat tinggal : O80 Semoras mr 09 ae “d 9. Status sebelum /Perowon caja a ro {Perawan / 4a a. Nama bekas suami a . Alamat bekas suami ] . Tanggal menjadi janda Dipindai dengan CamScannerjukticerai berupa (Akta Cerai, Kutipan 8 Py Ain Keratian/ Surat ‘pan Buku Pendaftaran Talak, Kutipan Buku Pendaftaran Cerai Keterangan Kematian} Dari instansi ‘Nomor dan tanggal surat 13, Persetujuan (ada/tidak ada) Ala | {Te Dispensasi bagi yang belum mencapai umur 16 4. Yang memberi dispensasi b. Nomor dan tan 15. tzin bagi yang belum mencapal umur 21 tahun ‘Yang member! iin b> Hubungan keluarga e. Sebab Nomor dan tanggal surat to, ka. str anggota TNI / POLRI ‘a. Pejabat pemberi izin b. Nomor dan tanggal surat 11, Orang tua / Ayah kandung a. Nama Nonaeg Suaiman b, Kewarganegaraan Indonesia c. Agama : om 4. Pekerjaan, iss ates ce. Alamat tempat tingzal ; Oe Semorar Ri: 03 2. Orang tua / Tbu kandun Kocne! ‘ Sahara . Kewarganegaraan : Indonesia Agama Istam a Pekerjaan ee Rumah Tongge -. Alamat tempat tinggal Serores RT 0} WALL NIKAH 1. Stats wali 2. Hubungan walt 3 Sebab menjadi wali : 4. Nama lengkap — Sutaiman 5 Bin Remarat, 06 tei gay 6-Tempat dan tang lair 7 mor inde Kependukan Qik) 69020 ob assy. 8 Kewarganegaraan ad he H 9. Agama 10. Pekerjaan Ha 11. Alamat tempat tinggal | besa Semarag Ri- 03 tahun surat ree anes (Gika dipertukan \WAKIL WALI NIKAH sa cis (Diisijika wali nikah tidak hadir dan mewakilkan) 1. Nama lengkap Zl 2. Tempat dan tanggal lahir 3, Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Alamat tempat tinggal 8, Tanggal surat kuasa z ‘9. Pejubat KUA yang mengesahlan 5 MAS KAWIN. * ‘ 1 denis dan jum 2. Fembayaran Dipindai dengan CamScanner‘VIL TAKLIK TALAK Pembacaan dan penandatanganan P 7 talk talake (a/v Vill, PERKAWINAN CAMPURAN 1. Instansi pemberi keterangan | 2. Nomor dan tanggal surat 1X. WAKIL SUAMI (Vika calon suami tidak hadir waktu akad nikah dilangstingkan, diisi data wakil suai) 1, Nama 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Kewarganegaraan 5. Agama ] 6. Pekerjaan 7. Alamat tempat tinggal 8. Tanggal surat kuasa X. SAKSI- SAKSI 1. a. Nama bb. Tempat dan tanggal lahir co, ys SEMALA Ry 39 thn ‘¢. Nomor Induk Kependuadukan (NIK) 4. Kewarganegaraan ludoucsia | ©. Agama Velde £ Pekerjaan f-¥ ams f. Alamat tempat tinge eneast digs eae ZoTR tO | 2. a.Nama ° Weicsisy . Tempat dan tanggal lahir eae _€. Nomor Induk Kependudukan (NIK) S038 | 4. Kewarganegaraan : rac | © Agama ee f. Pekerjaan oe fwo Pte, 8. Alamat tempat tinggal Deka Famnaen? XI. PPN / PENGHULU / PEMBANTU PPN mr “gee mA 1. Nama 2. Jabatan / Pangkat Kepal Ha Kua XIL. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD NIKAB ' Deto Semone (tulis alamat lengkap pelaksanaan akad nikah jika di luar balai nikah) ‘XII. PENCATATAN NIKAH BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN 1. Pengadilan 2. Nomor dan tanggal putusan Tate ‘Wall Nikah Sakai Dengan od NA an hor One ee SEs Dipindai dengan CamScanner