1 dari 1 “J Aenmad Yani No. 2-4 Surabaye Jena Timur Fhonetzmel (031) 8264505 Iaboratrss@yahoo.com HS SURRY JAA TIMUR i) RSI SURABAYA a Hasil Laboratorium (LBLAB-224154) Nama WAHYU AGUNG SATRIA, Ta. (lakilaki) NORM 74-49-18 No.Registrasi : 2112040411 Poll Laboratorium, Noorder 255996 Ponjamin —:- Dr. Perujuk —_: Keinginan Senciti Tgl.Sampling : 04 Desember 2021 / 12:11 TglLahir/ —: 20. Agustus 1993/28 thn. 3 bin. 15 hr. Tgl.Selesal 04 Desembar 2021 / 16:42 Umur Alamat SAIMBANG RT 11 RW 03 Kab. Sidoarjo Jawa Timur NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAIRUJUKAN = SATUAN Mikrobiologi ‘SWAB PCR COVID 19 NEGATIVE NEGATIF-. CATATAN : Hasi Pemerksaan Dikerjakan Dengan Metede Res! Time PCR Dan Hanys Menggambarkan Kendii Saat Pengambtan Spesmen ( Examinabon Result Based On Real Time PCR Method And Only Presenting The CConations When The Specimen Was Collected) asi Negatt Paza Gen Target Disebabkan (A Negalve Resut On Gene Target Couls Be Caused By ): 9. Konsentas! Asam Nukeat Dbawah Batas Deleksi/Nuclee Aca Concentraton Under Detecton Lint ©. Mutes! Pada Gen Target / Mutaton On Gene Target ‘¢ Faktor ain Anctner Factors Diagnosis Yong Lengkap Memerukan Data Kinis Oan Penurjang Lain. (Complete Diagnosis Reques inca’ Data Ana Other Supporting ) HASL.GAMBAR: Dr. Penanggung Jawab Nathalya Dwi Kartika Sarl, Sp.PK. Or Toate con: edt Sone, ecar Dicetak pada : tg! 04-12-2021 jam 18:44 o4ni22021. Dipindai dengan CamScannerDP tab 08:00. (CABANG SURABAYA i Shamamoge toes Doe ama + NR-ZULFAFATKHUR(P) Tol Lahie/ Umur + ¥6aguetwe1999/227% No Lab / To! 221106471 14 Desember 2021 Status Ha 2 DIAMBIL p/P onseocasecss Pengirim : QLDIVANTI DYAHPRAMESWARI PARAHITA [50229407] Alamat KRUKAH SELATAN TIAY7 - SURABAYA Mn ro TO 1 BIOMOLEKULERY PCR PCR SARS CoV-2 6a . Negation CT tak terete ata teanne Fs Nepal ra ede aay + Kesimpulan Negatt Negatit ‘asi negatit menunjukkan bahwa RNA virus tidak ditemukan didalam sampel ‘atau di bawah level deteks alat Nai CT tidak bsa dibandingkan dengan ‘lai CT dan alat reagen & Lab yang. berbeda Ccatatan ‘Sample = ADesember 2021 12:90:45 Validas: ‘SDesember 2021 11:20:15 ‘Surabays, SDesember2021 11:45:30 Valine 4. Una at @ cai7'sss 21 888 |. Sees | See Ean Dipindai dengan CamScanner‘Sistem Informasi Rumah Sakit http://192.168.3.5/print.php?mod=laboratory_list_order_search_. “Ut Achmad Yani No. 2-4, Suabaye, dana Timur Pronesenel: (031) 8264505 /laboratrss@yahoo.com an , RSLSURABAYA we SURABAYAYJAWATINUR. Hasil Laboratorium (LBLAB-224156) Nama 1 YUNITA NUR MAJIDAH , Sri. (perempuan) ‘No.RM 74-49-20 No.Registrasi : 2112040414 Poli Laboratorium, No order: 255998, Ponjamin —:~ Dr. Perujuk —_: Keinginan Send Tol. Sampling : 04 Desember 2021 /12:17 ‘Tal Lahir? 107 Juni 1999/22 thn. § bin. 27 hr. ‘Tgl.Selesai —: 04 Desember 2021 / 18:42 Umur Alamat_ =: TEBEL BARAT RT 4 RW2 SIDOARJO Kab, Sidoarjo Jawa Timur, NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILA! RUJUKAN: SATUAN ‘Mikrobiologi ‘SWAB PCR COVID 19 NEGATIVE NEGATIF - . cararan: Hast Pemerksaan Dikeyakan Dengan Metode Real Time PCR Dan Hanya Menggambarkan Konds! Saet Pengambian Spesinen ( Eraminoton Resut Based On Real Tine PCR Melned And Only Presenting The ‘Concitons When The Specmen Was Colected) Hast Negait Peds Gen Teget Disebebkan (A Negatve Resut On Gene Target Coutd Be Coused By ). 1. Konsentrasi Asam Nutlest Dibawoh Bstas Deteksi/Nuclc Acid Concertrason Under Detection ini 'b Mutasi Pads Gen Target /Mutaton On Gene Terget ©. Fakor Lain Ancther Factors Diagnosis Yang Lengkap Memeriukan Data Kinis Dan Peaunjang Lan. ( Complete Diagnosis Requires Cncal Data And Other Supporting } HAS. GAMBAR: Dr. Penanggung Jawab J 7 Dicetak olen: Deddy Setyo, ‘Amd.Am Dicetak pada tg 04-12-2021 jam 18:44 Nathalya Dwi Kartika Sari, Sp.PK. Dr 1 dari 1 0412/2021 Dipindai dengan CamScannerKLINIK UTAMA ULTRA MEDICA SURAT KETERANGAN DOKTER / SEHAT ‘MEDICAL CERTIFICATE Nomor : 01012109250160 / SKD/ UM / IX / 2021 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter KLINIK UTAMA ULTRA MEDICA menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : The undersigned, doctor of Ultra Medica Clinical explained that: Naess : WINDA GREENA F Nome Jenis Kelamin Nomor NIK Sex : PEREMPUAN noe : 3878044710990010 Tempat Labie . Tempat tahie/Umur Place of Birth een Date of Birth / Age niO2,ORober j;22 tien Alamat : WONOCOLO BENTENG! NO 26B SURABAYA Address NomorTelepon PhoneNanter 081334102677 Telah kami lakukan tes kesehatan sebagaimana dibawah , dengan hasil pemeriksaar Had been doing medical examination with the result 0s follow : HASIL PCR SARS-CoV-2 ¥ PCR SARS-CoV-2 Result 1 Negatif Positif ‘Yang telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil: Had been examined with result: v_| Sehat | Tidak sehat Healthy | Not Heatthy Surat Keterangan dokter int dipergunakan untuk: This letter of statement is used for : vy | Perjatanan® Y_| Masuk Kerja* Traveling* Working* Demikian surat keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Thus this certificate wos made with the actual condition ond to be used as it should. ‘Surabaya, 5 Desember 2021 Dokter Peme Examining Doctor HEDICA dr, Almira Fathinlabila SIP : $03.446/3867/1/IP.0U/436.7.2/2018 JI. Nias No. 26 Surabaya Telp. 031-5032055, 5038105 Fax. 031-5038068 -2/2- Dipindai dengan CamScanner1 dari 1 “A Achmad Yoni No. 2-4, Surabaya, Jove Timur ‘Poonetimot (031) 8284505 /Isboratse@yahoo com 44) RSI SURABAYA aaa SURABAYA AWA THUR Hasil Laboratorium (LBLAB-224153) Nama YOLLA CHAYSA MIRANDA , Sari. No.RM T4A9AT (perempuan) NoRegistrasi.: 2112040410 Poll : Laboratorium, Noorder 255995 Penjamin —:- Dr. Perujuk —_: Keinginan Senair ‘gl. Sampling : 04 Desember 2021 / 12:09 Tol Lahir! $23 Juli 1909/22 thn. 4 bin, 12 hr Tal. Selesal £04 Desember 2021 / 18-43, Umur ‘Alamat : PANJANG JIWO LEBAR IVS SURABAYA kota Surabaya Jawa Tinur NAMA PEMERIKSAAN HASIL: NILAIRUJUKAN SATUAN Mikrobiologi ‘SWAB PCR COVID 19 NEGATIVE NEGATIF - . CATATAN: ‘Host Pemorksaan Dkenskan Dengan Metode RealTime PCR Dan Hanya Menggambarkan Koncsi Saat Peogamblan Spesmen Exammaion Recut Based On Rea Time PCR Methoa And Only Presenting The CGoraitons Wen The Specimen Was Colected) Hast Nogatf Pade Gen Target Disebabkan (A Negatve Resut On Gene Terget Could Be Caused By ) 1. Konsentos| Asem Nohieat Disaeh Batas Deteks!/Huckee Acid Cancentraton Under Detacton Lin ©, Mutas! Pod Gen Target /Muzaton On Gane Target 2. Faker Lain / Another Factors Diagnose Yong Lengkap Memertton Data Kins Dan Perunong Lan. (Compete Diagnosis Requires Gina! Data And Ober Supporting) ASL GAMBAR: Or PenangangJowab ip vitak ooh batty Soyo Amd. Am iy RS ISLAM Frege iil ‘SURABAVA - ALYAND 18:45 UNWAABORATORIUM, 0471272021 | Dipindai dengan CamScanner