Ikfjf’k"B&v

tkfr izek.k i= gsrq vkosnu i=

( vuqlwfpr tkfr@vuqlfw pr tu tkfr)

1. vkosnd lEcU/kh vko';d lwpuk (oSdfYid fcUnq dks ls p;u djsa)
ÁkFkhZ dk QksVks
vkosnd dk vk/kkj uEcj
vkosnd@ifjokj ds eqf[k;k dk tuk/kkj dkMZ la[;k ¼ikliksVZ lkbZt½

1 izkFkhZ dk uke* %& ¼vfHk'ka"kk djus okys

mÙkjnk;h O;fDr ls QksVks
2 firk dk uke* %& lR;kfir djkosa½

3 fuokl LFkku dk iw.kZ irk*

(d) orZeku irk %&

([k) LFkkbZ irk %&

4 xk¡o@’kgj *%& rglhy*%& ftyk*%&

5 tUe fnukad % _____/______/_________ tUe LFkku*%& mez*%

6 fyax* %& iq:"k efgyk oSokfgd fLFkfr %& fookfgr vfookfgr

7 /keZ(vkosnd)*%& tkfr*% vuqlfw pr tkfr@tu tkfr mitkfr*%&

8 /keZ(firk dk)*%& tkfr*% mitkfr*%&
9 izkFkhZ us f’k{kk] O;olk; vkfn esa fdl tkfr /keZ dk vadu dj j[kk gS*%
10 D;k vki@vkidk ifjokj jktLFkku ds ewy fuoklh gS* \ gk¡ ugha
11 eksckbZy uEcj (ftl ij izkFkhZ vkosnu ls lacfU/kr ,l-,e-,l- }kjk lwpuk pkgrk gS)

eSa rlnhd djrk@djrh gw¡ fd mijksDr fooj.k esjh tkudkjh ,oa fo’okl es lgh gSaA
fnukad % _____/______/_________
LFkku % vkosnd ds gLrk{kj
2. gYdk iVokj tk¡p fjiksVZ*
Jheku~ eqrkfcd tk¡p] xokgksa ,oa 'kiFk i= ds vk/kkj ij vkosnd Jh@Jherh@dqekjh

iq=@iq=h Jh fuoklh

ds@dh gaSA ;g vuqlwfpr tkfr@tu tkfr dh mitkfr dk@dh gSaA

izkFkhZ dk jk’ku dkMZ uEcj fnukad _____/______/_________

gLrk{kj iVokjh ¼gydk ua- ------------½

3. izek.k&i=

(i) xokg* %
eSa iq=@iq=h Jh

fuoklh

foHkkx dk uke in ij dk;Zjr

gw¡ ,oa ’kiFk iwoZd c;ku djrk gw¡ fd]

izkFkhZ@izkFkhZ;k iq=@iq=h Jh

fuoklh

dks Hkyh izdkj ls tkurk gw¡ ;s vuqlwfpr tkfr@tu tkfr dh mitkfr dk@dh gS]

rFkk mUkds }kjk layXu c;ku esjs le{k fn;k x;k gS tks iw.kZ lR; gSA

fnukad % ____________ ¼gLrk{kj xokg@mÙkjnk;h O;fDr½

(ii) xokg* %
eSa iq=@iq=h Jh

fuoklh f Hkkx

foHkkx dk uke in ij dk;Zjr

gw¡ ,oa ’kiFk iwoZd c;ku djrk gw¡ fd]

izkFkhZ@izkFkhZ;k iq=@iq=h Jh

fuoklh

dks Hkyh izdkj ls tkurk gw¡ ;s vuqlwfpr tkfr@tu tkfr dh mitkfr dk@dh gS]

rFkk mUkds }kjk layXu c;ku esjs le{k fn;k x;k gS tks iw.kZ lR; gSA

fnukad % ____________ ¼gLrk{kj xokg@mÙkjnk;h O;fDr½

4. uksV %& vkosnu i= ds lkFk fuEu Áek.k i= dh izfr;k¡ layXu djs %&
vkosnd dh uohure QksVks ftls vkosnu i= ij fn;s x;s LFkku ij fpidk,a ¼LVsiy ugha djuk gS½ rFkk mls vfHk'ka"kk djus okys mÙkjnk;h
O;fDr ls lR;kfir djkosAa
vkosnu i= eas fn;s x;s ’kiFk i= dks vfHk'ka"kk djus okys mÙkjnk;h O;fDr ls lR;kfir djkosAa
jk’ku dkMZ@ernkrk lwph@vpy lEifÙk ds ekfydkuk gd lEcU/kh@fdjk;kukek@xSl duSD'ku@fctyh] ikuh] VsyhQksu fcy dh izekf.kr
izfrA
firk dh tkfr dk lk{; gsrq izek.k i= (tkfr izek.k i=)] Hkwfe dh tekcanh@ewy fuokl izek.k i=@tUe izek.k i=@f'k{kk izek.k&i= dh
izekf.kr izfrA
nks mÙkjnk;h O;fDr;ksa ds izek.k i= ;Fkk & laln lnL;@fo/kku lHkk lnL;@jktdh; vf/kdkjh&deZpkjh@ftyk izeq[k@iz/kku@ftykifj"kn
lnL;@ljiap@xzke lsod@iVokjh@egkikSj¼lfpo½@uxj fuxe lnL;@uxj ikfydk v/;{k@LDwy ds gSM ekLVj@lacf/kfr ih-,p-lh-@lh-
,p-lh- ds MkWDVj @ ch-Mh-vks-@lgk;d vfHk;UrkA
5. 'kiFk&i=*

eaS iq=  iq=h Jh

fuoklh

xk¡o@’kgj rglhy ftyk

jktLFkku dk@dh g¡Aw eSa 'kiFk iwoZd c;ku djrk  djrh g¡w fd &
¼1½ eSa jktLFkku ds vuqlwfpr tkfr@tu tkfr oxZ dh vf/kd`r lwph esa lfEefyr tkfr
dk  dh lnL; gw¡A
¼2½ eSa mijksDr izdj.kks dh lk{; gsrq vko’;d izek.k  lk{; miyC/k djkus dks rS;kj gw¡A
¼3½ eSa vkSj esjk ifjokj vU; jkT; ls jktLFkku jkT; esa ekbZxszV¼foLFkkfir½ gksdj ugha vk;s gSaA
¼4½ ;g fd eSus fdlh Hkh ftys  izn’s k ls tkfr dk izek.k i= ugha cuok;k gSA
¼5½ ;fn tkfr izek.k i= dh nksgjh@la’kksf/kr izfr gsrq vkosnu fd;k x;k gS rks gk¡ vFkok ughA
¼6½ esjs }kjk iwoZ esa tkjh tkfr izek.k i= Øekad----------------------------fnukad ------------------------------------izkIr fd;k gqvk gSA
mDr izek.k i= dh nksgjh@la’kksf/kr izfr tkjh djokuh gSA

fnukad % ____________ gLrk{kj 'kiFkxzfgrk

lR;kiu
eSa lR;kfir djrk gw¡  djrh gw¡ fd lwpuk la- 1 ls 4 dh mi;qZDr fof’kf"B;k¡ esjs loksZÙke Kku vkSj
fo’okl ds vuqlkj lgh o lR; gS] bZ’oj esjk lk{kh gSA

fnukad % ____________ gLrk{kj 'kiFkxzfgrk

¼vfHk'ka"kk djus okys mÙkjnk;h O;fDr ds gLrk{kj½
fnukad % ____________