‘Brccin Gener Pee) Mies cer STIS corngcas ena Pten ‘Deceno dea qual de Oporunicados pare Nujaes y Hombres’ “Ato el Bloantonarn cl Pan: 200 ano de Indepenenca™ ‘ANEXO N° 01 DECLARACION JURADA PARA LA REMISION DE LA INFORMACION A SER INCLUIDA EN EL PADRON NACIONAL DE VACUNACION UNIVERSAL CONTRA LA COVID-19. dfnsol, Saavedra lorves de datos personae, i insu 15 AP i Cassi designado por SIS NCIC en el marco de Decreto de Urgencia N° 009-2021 que dicta medidas extraor: ias y complementarias en materia econémica y financiera para crear y gestionar el Padrén Nacional de Vacunacién Universal contra la COVID-19 y demas normas complementarias, remito al Ministerio de Salud la informacién de mi representada, a ser incluida en el Padrén Nacional de Vacunacién Universal contra la COVID-19, para el proceso de vacunacion conte Ja COVID-9, al mo que ——contiene : MeEMEl registros (expresado en letras y niimeros). lentificado epeaiaed de responsable del banco Declaro, qué como responsable del banco de datos personales, la informacién remitida ha sido lidada, revisada, validada, confirmada y cumple con los criterios establecidos para esta fase de vacunacién contra la COVID -19, por cuanto la inclusién o exclusidn indebida de los datos remitidos son de mi entera responsabilidad, bajo apercibimiento del inicio de las acciones legales que correspondan. Asimismo, declaro conocer que la presente declaracién se encuentra sujeta al principio de presuncién de veracidad y al principio de privilegio de controles posteriores, establecidos en el Texto Unico Ordenado (TUO) de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, aprobado ‘mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, at Lima, a los. Hors Saavedra loves DNI: 44245 428 Ay, Salaverry 801, worw.gob.pelminse | Jesis Maria Lima 22, Peri ‘{511) 315-6600