RouNS? PaPUAteT) KABUPATENKOTA. WAROPEN 18) ECAMATAN DESAKELURAHAN WAREN (2004), DATA KEPNDAHAN 1. Alasan Pindah 2-Alamat Tyjuan Pindah 3 Klasifiasi Pindah 4 Jenis Kepindahan ‘5. Stalus KK Bagi Yang Tidak Pindah 6 Siatus KK Bag) Yang Pindsh 7. Keluarga Yang Pindah DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL WAROPEN BAWAH(1) 7 Surat Keterangan Beriaku 30 Nari, Sek Tanggat Diterbitkan PEMERINTAH KABUPATEN WAROPEN UL: URFAS WAREN Kodepoe 08201 “Tel. Pax WaROpenisy WAREN 112004) Kode Pos”. 98261 LAINLAIN LPADAT KARYA RT- RW- usun/Dukuh/Kampung @ Provins— PAPUA(91) Kecamatan - YAPEN SELATAN(1) Kode Pos ANTAR KABKOTA ‘ANG KELUARGA, Nomor kK Tetap Numpang Kk Kabupaten’Kata 4. Desa/Kelurahan, Telepon KEPULAUAN YAPEN(5) TARAU(IO04) Pemohon PRA ne / —PENCAY fe: re { {ear AGUSTINA REFAS} NIK: 9115054706870001 PASULU, 8.805 NIP. 196512311986031230DATA PERSONAL 1 Nama Lengkap 2 Tempat Latur 3 Tangpai Lane 4 denis Kelamin 5 Golongan Darah 6 Agama 7 Pendidikan Terakhir 6 Jenis Pederjaan © Penyandang Cacat 10 Status Perkawinan 11 Status Hubungan Dalam Keluarga 12. NIK Ibu 13. Nama Lengkap Ibu 14 NIK Ayan 15 Nama Lengkap Ayah 16 Alamat Sebelumya 17 Alamat Sekarang ‘Yang Bersangkutan, IK NIK ; 9115054708870001 AOUSTINA REFAS! WAREN 13-07-1090 PEREMPUAN ° KRISTEN [AKADEMVDIPLOMA IIVSARJANA MUDA BELUMTIDAK BEKERJA KAWIN: + FAMILI LAIN 9115056503840001 £ PERONIKA MOA + 9115051810770001 LEONARD REFAS! + WAREN + RT 002RW. 001 KEL WAREN I) KEC WAROPEN BAWAH KAB. WAROPEN PAPUA 9115050903100002 + 9115-L7-28022019-0005 + 9115-KW-01052018-0001 + 29-04-2018 79651231 1986031730