You are on page 1of 2
Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian Saya yang bertanda tangan di bawah ini: ‘Nama :Isma Dewi ‘Asal institusi_ : Universitas Muslim Indonesia ‘NIM 5120162093 Nomor peserta: 210506901003 Alamat asal_: JI Lesangi No 60 , Kel. Bone Kec.Masamba Kota/Kabupaten Luwu Utara Provinsi Sulawesi Selatan ‘Tempat ujian : CBT Center FF UML Kota/Kabupaten Makassar menyatakan bahwa benar pada tanggal *19, bulan September tahun 2021, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKAI metode CBT 25-26 September 2021. Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisifkoordinat di Google maps pada tanggal *19, bulan September tahun 2021. serta bukt tiket peralanan Gjka ada). ‘Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di JI Faisal XIV Blok A/91 Kel. Banta-Bantaeng, Kee. Rappocini Kots/Kabupaten Makassar Provinsi Sulawesi Selatan, Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan schat (PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan SM (memakai masker, ‘mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di kota tempat ujian. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti UKAI metode CBT 25-26 September 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti ‘yang tidak sesuai dengan pemyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun. ‘Keterangan: *minimal + 1 minggu sebelum hari H ujian (untuk syarat 7 hari) Halaman 1|2 Lampiran Screenshot Google maps pada tanggal *19 , bulan September, tahun 2021 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp). Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center. 1 Tsel-PakaiMasker = 20.40 e7rusmns ®@ | Sy Four Points © Sew ws e80 Q Cari di Peta Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darav/aut'udara (Jika ada) pada tanggal +19, bulan September, tahun 2021

You might also like