NEUMOCISTIS.

Es una infección causada por microorganismos oportunistas denominados Pneumosystis

jirovecii (antes carinii), el cual afecta de manera primordial pulmones, en forma de
neumoniaaguda o crónica.

ETIOLOGÍA

Pneumosystis jirovecii es previamente clasificado como protozoario. Es un

microorganismo en “transición”, que mantiene en propiedades tanto de parasito como de
hongo.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Las primeras descripciones del microorganismo fueron hechas por Chagas en 1909, quien
lo clasifico como “un peculiar quiste de Trypanosoma lewisi. En 1912 los esposos Delanoes
revisaron los cortes histológicos de Carinii y los correlacionaron con algunos obtenidos de
ratas parisinas de la alcantarilla infectadas, proponiendo la reclasificación de
Pneumosystis jirovecii.

En humanos los primeros casos se reportaron a principios de la década de los 1950 en

Europa central, en lactantes prematuros y fueron clasificados como “Neumonía intersticial
de células plasmáticas”, sin embargo no se acepto que fuese una infección por
Pneumosystis carinii, mas tarde se detectaron casos en adultos inmunocomprometidos,
en particular por cáncer hematólogo y tratamientos inmunodepresores. Con el
seguimiento de del SIDA se incremento la incidencia de neumonía por este
microorganismo y en la actualidad se considera como una enfermedad marcadora de este
síndrome. De Pneumosystis jirovecii para la infección por humanos y Pneumosystis carinii
para las ratas.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Distribucon geográfica.

Es una enfermedad cosmopolita, localizada prácticamente en todos los continentes,

donde sobresalen algunos países como: Estados Unidos, y Chile; también se ha
encontrado en Europa central y Sudafrica.

FUENTE DE INFECION

Aunque Pneumosystis jirovecii se encuentra en el medio rural y urbano, su hábitat aun no

esta claro. Se ha aislado del agua, aire, así como de diversos sitios hospitaleros, incluso en
un principio se pensó que era una infección netamente hospitalaria. Los primeros reportes
indicaban que el padecimiento era mas frecuentes en aéreas tropicales pero ahora son
equiparables con las zonas templadas y frías. Hay algunos estudios de monos Rhesus
infectados con antelación con el virus del VIH-SIDA, que se infectaron de las fuentes de
ventilación del laboratorio. En la actualidad se ha comprobado transmisión a través de
portadores sanos en pacientes inmunocompetentes; esto es importante debido a que el
microorganismo puede existir en forma inocua y ser esta una vía mas de infección.

VIA DE ENTRADA

La mayoría de autores propone la via pulmonar debido a que Pneumosystis jirovecii ha

sido aislado del aire multiples ocasiones; sin embargo, hay algunos reportes de
aislamiento del agua, por lo tanto la via oral también puede ser factible.

SEXO Y EDAD

La neumosistis se presenta por igual en ambos sexos, siendo en la actualidad mas

frecuente en el masculino mas bien relaciondo con la moyo incidencia de la infección por
VIH-SIDA en este sexo. Por lo que respecta a la a la edad se ha reportado desde niños
recién nacidos hasta adultos, los promedios de edad están mas bien relacionados con los
factores predisponentes. La ocupación no tiene importancia en este procedimiento.

FACTORES PREDISPONENTES

La mayoría de casos de Neumocistis están relacionados con pacientes portadores de VIH-

SIDA. Con el advenimiento de la terapia HAART (higly active anteriretroviral therapy), y el
numero de casos de neumocistis ha disminuido de forma desconsiderable asi como con la
quimioprofilaxis a base de pentamidina y sulfonamidas.

El segundo grupo de importancia es el de los inmunocomprometidos por diversas causas

como: neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas, otros tipos de cáncer, pacientes
transplantados, alcoholismo crónico, desnutrición severa y pacientes debilitados con
largas estancias hospitalarias.

PERIODO DE INCUBACION

No esta definido. Muchos pacientes presentan anticuerpos específicos desde edades muy
tempranas.

FRECUENCIA

En general se comunica desde 11 hasta 51% de los casos asociados al VIH-SIDA.

PATOGENIA

Aunque no esta clara la forma como la enfermedad se desarrolla, existen dos teorías que
explican el desarrollo de la enfermedad: la más aceptada es que la infección por
Pneumosystis jirovecii se presenta desde etapas muy temprana, lo cual se fundamentan
en diversos estudios donde se han detectados anticuerpos específicos en niños de uno a
dos años de edad; a partir de la infección el microorganismo

Llega a permanecer en forma latente en el organismo por varios años y un cambio en el

estado inmunológico del hospedero provoca su reactivación.

La segunda hipótesis menos aceptadas es que Pneumosystis jirovecii puede ser

organismo de la vida libre y actuar en forma oportunista en individuos inmunosurpimidos;
sin embargo esta hipótesis pierde cada vez mas la fuerza debido a que se considera que el
hábitat del microorganismo es el alveolo. Se cree la posibilidad de transmisión de las
personas a persona, esto es de suma importancia en el medio hospitalario, sobre todo por
la idea de que en la actualidad los pacientes con VIH-SIDA, por lo general comparten los
mismos espacios.

ASPECTOS CLINICOS

La manisfestacion clínica mas frecuente de las infecciones por Pneumosystis jirovecii es la

neumonía, sin embargo se reporta a otros niveles.:

 Tipos de infecciones por Pneumosystis jirovecii

 Neumonía (95%)
 Infecciones intrapulmonares (5%)
 Infecciones oticas
 Infecciones oftálmicas
 Diversos órganos y sistemas

SÍNTOMAS

La neumonía por Pneumocystis en personas con SIDA por lo regular se desarrolla

lentamente durante días a semanas e incluso meses y es menos severa. Las personas con
este tipo de neumonía que no tienen SIDA generalmente se enferman de manera más
rápida y la enfermedad es más aguda.

Los síntomas abarcan:

 Tos, a menudo leve y seca

 Fiebre
 Respiración acelerada
 Dificultad para respirar, en especial con actividad (esfuerzo)

NEUMONIA

En pacientes VIH positivos la enfermedad es poco frecuente, a menos que la cuenta de

linfocitos CD4 este por debajo de 200 cel. /mm3, sin embargo cuando esto se presenta es
la complicación más seria en pacientes con VIH-SIDA. Se manifiesta en general como una
neumonía severa, aguda y difusa, en ocasiones cursa en forma lenta o acelerada hasta
causar una insuficiencia respiratoria progresiva. Después los pacientes presentan fiebre,
tos seca y disnea, que en un principio suele ser de esfuerzo y después progresa a otopnea;
la tos no es productiva y solo en pacientes fumadores o con bronquitis se puede producir
esputo. La radiografía de tórax muestra infiltrados reticulares o nodulares e imagen en
“vidri despulido”.

La apariencia histológica característica es un exudado espumoso, rosado intraalveolar, que

contiene las estructura del microorganismo (quistes o trofozoito) estos son visibles sobre
todo en tinción de Gomori-Grocott. La inflamación asociada de la pared alveolar es muy
variable y los rangos van desde poca reacción hasta una marcada inflamación intersticial
crónica y manera fortuita fibrosis. Aunque este tipo de afección pulmonar es la mas
frecuente, existen otras formas clínico-patológicas, tales como: típica, nodular necrosante,
granulomatosa, bubolosa con neumotórax o hemotorax, con calificación, vasculitica, daño
alveolar difuso y fibrosis intersticial. En estudio de necrocia, la insuficiencia respiratoria
fue la causa inmediata mas común de muerte en pacientes con SIDA y Pneumosystis
jirovecii en el microorganismo responsable mas frecuente.

INFECCIONES INTRAPULMONARES

Las infecciones intrapulmonares de Pneumosystis jirovecii cada ves son mas habituales y
mas agresivas cuando están asociadas al VIH-SIDA que a otra inmunodepresiones. Es
extraordinariamente fácil su diagnostico, el cual se establece por lo general a partir de
biopsia o necrosia.

INFECCIONES OTICAS

Por lo general se pueden presentar n forma de pólipos, se localizan con frecuencia en el

conducto auditivo externo y en ocasiones lo obstruyen; a veces progresa hasta romper el
tímpano. En general los pacientes se quejan de dolor, y hipoacusia y otorrea. En otras
ocasiones la manifestación es como una otitis media, similar ala bacteriana.

INFECCIONES OFTALMICAS

Se presentan como coroiditis, su hallazgo casi siempre es casual la infección por lo regular
se encuentra en el examen rutinario durante el tratamiento de infecciones por
citomegalovirus o por sarcoma de kaposi (comunes en SIDA) en general se presenta como
pequeñas placas blanco-amarillentas localizadas en la parte posterior de la retina; las
lesiones pueden ser unilaterales o bilaterales. Los pacientes refieren disminución de la
agudeza visual, visión borrosa y fosfenos.
INFECCIONES A DIVERSOS ORGANOS Y SISTEMAS

En general los tejidos afectados se localizan, nódulos firmes, arenosos y en ocasiones

necróticos. Los sitios más frecuentes son: nódulos linfáticos, vaso, hígado, medula ósea,
tracto gastrointestinal, ojos, glándulas tiroideas y suprarrenales, riñones, corazón cerebro
etc. Se cree que en la mayoría de infecciones son una consecuencia de diseminación
pulmonar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumonía: infecciones por citomegalovirus, micobacterias atípicas; tuberculosis,

histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis.

Infecciones oticas: rinoporidiosis, infecciones bacterianas y virales.

Infecciones oftalmicas: Infecciones por citomegalovirus, sarcoma de kaposi, proceso

malignos.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Toma de muestra

La mejor muestra es la broncoalveolar, sobre todo porque la mayoría de pacientes no

expectora y es un proceso menos invasivo que tomar una biopsia transbronquial.

Tinciones
Es la forma mas efectiva y establecer el diagnostico. La tinción de Gomori-metenamina de
plata. Se considera el estándar de oro con el único inconveniente de ser cara y laboriosa.
Con esta técnica se puede observar la forma parasitaria, a las que se le siguen llamando
quistes y que miden entre 5-8 um de tamaño; las características mas importantes es la
formación de exudado proteínico y fibrinoide intraalveolar (espuma alveolar) en el que
se encuentra inmersas las estructuras del microorganismo; a esta imagen se le considera

Patognomónica de la neumocistosis. Existen otras tinciones que se han utilizados como

resultados inferiores a la anterior, pero que son menos laboriosas y mas baratas, por citar
las mas usadas: Giemsa modificada (Diff-Quik); Azul de Toloidina modificada y
Papanicolao.

CULTIVO

Pneumosystis jirovecii no se a podido cultivar in vitro en medio rutinarios, solo en líneas

celulares (cultivo de tejidos), asi como también en cultivos axenimicos con contenido de
neupeptona y n-acetilglucosamina.

PRUEBAS INMUNOLOGICAS

Inmunofluorescencia: se han empleado técnicas directas e indirectas con excelentes

resultados y sensibilidad superior al 90% depende de la sensibilidad del anticuerpo
monoclonal utilizado, algunos son específicos a los quistes u otra formas (trofozoito y
esporozoitos). El inobediente es que son técnicas caras y se requiere de equipos
especializados (microscopio de fluorescencia) no accesible para la mayoría de los
laboratorios.
Otras técnicas que se han empleado para detección de anticuerpos específicos son: ELISA
Y WESTERN BLOT, con resultados variables, la prueba se PCR es muy útil, no solo para la
identificación rutinaria del padecimiento, si no para su investigación en los tipos de
hábitat.

TRATAMIENTO

El tratamiento de lesión es el sulfametoxazol-trimetropin , este medicamento es también

el que mas sugiere para profilaxis, no solo por su efectividad, si no por su bajo costo y
mínimos efectos colaterales. Otra acción terapéutica es la pentamidina, la cual se sugiere
administrar por las vías intravenosas, en los casos agudos, por lo general se usa IM o IV
este fármaco puede causar daños renales, hepáticos y alteraciones hematológicas.
También suele administrarse por vía inhalatoria. Otras opciones son: atovaquona, para
casos moderados Clindamicina o Primaquina a ambos tipos de terapia por 21 dias.

Es importante remarcar que tanto la Anfotericina B, como los principales derivados

azolicos (miconazol, quetoconazol, itraconazol y fluconazol) no tiene actividad frente a
Pneumosystis jirovecii, sin embargo, en reciente estudios se ha comprobado que la
terbinafina, (derivado alilamina) tiene una potente acción in vitro frente a las formas
quísticas, pero hasta la fecha no hay reportes de su actividad en pacientes con
Neumoicistosis.

MOCIOLOGIA

Pneumosystis jirovecii es un microorganismo clasificado en un principio como

protozoario y hoy en día reclasificarlo como hongo, es un claro ejemplo de un
microorganismo es decir que mantiene propiedades tanto de parasito como de hongo.
Las características que han ubicado a Pneumosystis jirovecii como un protozoario son mas
morfológicas, dentro de la que destacan: apariencia ameboidiana, presencia de filopodia
(seudópodos delgados) y una fina estructura mitocondria, pared y membrana celular.
Otras evidencia de menor importancia son: la imposibilidad de crecer en medio de cultivos
micológicos y la aparente carencia de ergosterol en la membrana celular, asi como su
insensibilidada la anfotericina B y ala mayoría de antimicóticos que actúan en la síntesis de
membrana.

En cambio las características de Pneumosystis jirovecii como hongo son: similitus del
estado esporogenico con las ascosporas; escases de orgánulos; pobre desarrollo
mitocondrial y escases de orgánulos invasivos. Sin embargo la evidencia de mayor peso
esta en el análisis de material genético en particular del rRNA (5s y 18s) que tienen
similitud con levaduras de Cándida albicans y Criptococcus neoformans.

TAXONOMIA DE PNEUMOCYSTIS SP

DIVICION Ascomycota
CLASE Archiacomycetes
ORDEN Onygenales
FAMILIA Pneumocystidiales
GENERO Pneumocystis
ESPECIE Jirovecii (infección en humanos) llamado
también jiroveci.
OTRAS ESPECIES ESPECIE AFECTADA
Pneumosystis carinii Ratas
Pneumosystis wakefildae Ratas
Pneumosystis murina Ratones
Pneumosystis oryctolagi Conejos