PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN GRESIK KELURAHAN SIDOKUMPUL SURAT KETERANGAN Nomor : 470/225 | 437.101.07 / 2020 Gresik Yang bertanda tangan ditaweh ini Lurah Sidokumpul Kecamatan Kabupaten Gresik Propinsi Jawa Timur menerangkan, berdasarkan surat pernyataan tangal 08 Juni 2020 dari: FAQIH USMAN, SE, M.Si Nama lengkap NIK 3525031110710001 Tempat / tgl. Lahir Gresik, 11 Oktober 1971 Agama Islam Status 2 Kawin Pekerjaan + Anggota DPRD Kabupaten gresik Tempat tinggal + Jk Pantenan RT. 001 RW. 001 Desa/Kelurahan Pantenan Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik. Keterangan Bahwa anak saya yang bernama AHMAD ARYA DWI EFA ‘benar berdomisili/bertempat tinggal di Jl WARDANA benar — Jaksa Agung Suprapto 4/67 RT. 004 RW. 003 Kelurahan ‘Sidokumpul Kecamatan Gresik Kabupaten Gresik semenjak tanggal 01 Januari 2019 sampai dengan sekarang, Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Pendaftaran Sekolah ke SMAN 4 Gresik (Jalur Perpindahan Tugas Orang tua) Masa berlaku 1 08 Juni s/d 08 Juli 2020 Demikian Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan pernyataan bersangkutan dan dapat dipergunakan seperlunya Yang,Bersangkutan FAQIH USMAN, SE, M.Si Dipindai dengan CamScanner-MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAL PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG XG MADRASAH TSANAWIYAH MUHAMMADIYAH 7 € PANTENAN PANCENG GRESIK, lal TERAKRIDITASI-€ : Alama Sen SURAT KETERANGAN LULUS ‘Nomor : 038/V.4.AU/F.KET/VI/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrassh Tsanawiyah Muhammadiyah 7 Pantenan Panceng Gresik, Menerangkan bahwa : Nama : AHMAD ARYA DWI EFA WARDANA ‘Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 16 Mei 2005 ‘Nomor Peserta Ujian Sekolah**)_: 2-20-05-10-0585-0002-7 ‘Nama orang tua/wali : Fagih Usman ‘Nomor Induk Siswa 121235250044171668, Nomor Induk Siswa Nasional: 0051767701 LULUS Dari Satuan Pendidikan Madrasah Tsanawiyah Muhammadiyah 7 Pantenan Panceng Gresik berdasarkan hasil Ujian Madrasah serta telah memenuhi kriteria kelulusan sesuai keputusan Kepala Madrasah Nomor : 022/V.4.AU/F-KEP/IV/2020 tanggal 4 Juni 2020 dengan rincian sebagai berikut No Mata Pelajaran Ree Ae ]_| Bahasa Indonesia 83 83 2 [ Bahasa Ingeris e4_| 83 3. [ Matematika 82_| 81 4 [limu Pengetahuan Alam | 84 Jumiah 333331 Rata-rata 83.25 | $2.75 0% Nilai Raport + 40 % Nilai Ujlan Madnasah Surat keputusan ini dapat di gunakan untuk kepentingan Penerimaan Peserta Didik Baru (Pepe) ‘atau keperluan lan sesuai dengan kebutuhan dan hanya berlaku sampai dengan diterbitkan jazah ‘Madrasah Tsanawiyah Tahun Pelajaran 2019/2020, _=Gaesik, 08 Juni 2020 f ¢pala MTS. Muhammadiyah 7 GN Dipindai dengan CamScannerDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN GRESIK HL. WACTIID HASYIM NO 5 ‘Telp (031 ) 3981794 GRESIK 61114 SURAT KETERANGAN PERPINDAHAN TUGAS Nomor : FE 349. 43:43 2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : FANDI AHMAD YANI, SE Nama Hn. Jabatan : KETUA DPRD KABUPATEN GRESIK Menerangkan bahwa Nama : FAQIH USMAN, SE, M.Si Tempat Tanggal Lahir : GRESIK, 11 OKTOBER 1971 : JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO 4/67 GRESIK Alamat KELURAHAN SIDOKUMPUL KECAMATAN GRESIK Bertugas sebagai Anggota DPRD Kabupaten Gresik Periode 2014 — 2019 dan 2019 ~ 2025 Demikian surat Keterangan Tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagai syarat Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) di SMAN 01 Gresik atas Anak yang bersangkutan: : AHMAD ARYA DWI EFA WARDANA Nama Tempat Tanggal Lahir : GRESIK, 16 MARET 2005 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NISN : 005176701 GRESIK, 3 JUNI 2020 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN GRESIK QO Ketuay YY —H. FAND AHMAD YANI, SE Dipindai dengan CamScanner