Rujukan Tuan :

Tarikh :

Pengarah Negeri
Pejabat Pengarah Negeri Kedah/Perlis
Aras 6&7, Menara BDB
88, Lebuhraya Darulaman
05100 Alor Setar, Kedah

Tuan,

Perkara : Perakuan Pengemukaan Penyata Bank

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas dan permohonan

pembayaran cukai secara ansuran sebanyak ....... kali adalah dirujuk.

2. Berikut adalah senarai penuh akaun bank (salinan penyata bank serta
penyata-penyata yang berkaitan dikemukakan) :-

Bil. No. Akaun Bank

3. Saya memperakukan dan mengesahkan bahawa selain daripada bank yang

dinyatakan di atas, saya tidak mempunyai akaun dengan bank-bank yang lain.
Sekiranya pihak tuan mendapati terdapat akaun lain yang didaftarkan di bawah
nama saya selain daripada yang dinyatakan di atas, permohonan pembayaran cukai
secara ansuran ini adalah terbatal.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

...........................................
(Nama Pembayar Cukai)
(No. K/P)