Anotagao de Enfermagem Admissional Exneriéncias de um Técnico de Enfermagem Nome: Fulono Da Sitya Tdade: 50 anos Sexo: M, Atendimento: 0123456789 Unidade Internacao: Mea. | ‘Anotagio de Enfermagem ‘Admissional J1th Admitido a esta unidade, proveniente ida sala de Evnergéncia, deambulando ¢ acom- Ipanhedo de familares, queixa-se de algia labdominal. Apresenta-se conscient2, arientado, contactuante, descorado, anictérico, afebril,PA I SOx@Ommbg,T=37,4°C, FC= 84, FR= 22. IMantendo AVP em MSE com boa infusio, em respiragao esporitanea corn auxilio de cateter Jde 02 pavanasal em vede de O2, apresenta labdomen globoso ¢ Fidcido, refeve elininagoes lvesicais presente € intestinais ausente no mcnnento.— 22:25 Realizado banho de aspersio cov auxi- lio de cadeira de barho, feito troca de curati lvo ena AVP, com antisepsia de clorexidina alcos lca, ocluido com gaze lil fios ¢ maicropore.--—— j22:20 Aceitou bem o alvaoco oferecido. j22hs Adnainistrado medicacoes de horavio CPM Ja Shs Passo plantao sem intercorréncias. |——- Joana Ferreira -COREN -SP0123245-TE-. Sequéncia de uma Anotacao de Enfermagem -1Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para 0 profissional). -2.Sinais cbjetivos(e o que voos vé. Ex,edema,feridas.etc...). -3.0 que foi feito (os cuidados prestados por voce). -4.Dieta,alimentacao(que tipo de dieta o paciente esta fazendo). -5.Eliminagaolanote o volume urinério,aspecto das fezes) ~6.Sinais vitais(PA.TAX.FC.FR). -Lintercorréncias (Oescrig0 da fato, sinais e sintomas, e condu- tas tamadas). Deve abranger: - Nivel de consciéncia; coma,sonolento, arientado ou desorientado. ~ Locomogie; acemado, deambulando, ~ Mantendo jejum; sim ou nd quel o motivo, ~ Dreno, cateter,caso houver. ~ Abdémen; glaboso,distendido, ~ Sondas: fechada ou aberta. -Venoclise e dispasitivo de infusao; local, tipo. periférica, - Eliminagdes urinarias e ferais; ausente, presente, quantos dias. ~ Queixas; nauseas, dor, ete. 08S: Sempre Fazer as Anotagées em hora real, Para dacumentar 03s fatos ocorridos de uma maneira corriqueira em seu plantio. Nao esquecer de completar os espagas em brancos deixedos em sua anotagéo, com linhas, para evitaralteragdes da mesmo por autra pessoa. Sempre Assinar e Carimbar sua anotagéo de enfermagem, de modo seja visivelo seu registra da COREN,Anotagao de Enfermagem Paciente Internado Exneriéncias de um Técnico de Enfermagem Nome: Fusono Da Sitya Tdade: 50 anos Sexo: M, Atendimento: 0123456789 Unidade Internacao: Mea. | ‘Anotagio de Enfermagem Paciente Intemado I7hs Recebo plantio com paciente em 4° dia de linternagao por (TUCinfeceao do trato urindrio), lencontra-se_torporoso, inquieto, em cama coral rrades elevadas, hidratado, Febril(37.8°C). leupneico, PA=350x80rnmHg, FC= 4.40, Fh jmentendo acesso periférico enn MSD ema regio ide face dorsal da mao, seva sinais flogisticos, boa infusdo, infurdido soroterapia, SVD corm débito de 200ml de aspecto amarelo citvino.-- lahs Realizado banho no leito (evacuagio ausen- Ite), troca de lengéis, curativo em MSD, feito lantisepsia com clorexidina alcodlica, ocluido co ace II! Fios € micropore, massagem de conforto| fmaudanga de decibito no period Jahs Aceitou parcialmente o café da manhi ofe- recido.~ - —--Joana Ferreira-COREN -SP01423245-TE- Sequéncia de uma Anotacao de Enfermagem -1Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para 0 profissional). -2.Sinais cbjetivos(e o que voos vé. Ex,edema,feridas.etc...). -3.0 que foi feito (os cuidados prestados por voce). -4.Dieta,alimentacao(que tipo de dieta o paciente esta fazendo). -5.Eliminagaolanote o volume urinério,aspecto das fezes) ~6.Sinais vitais(PA.TAX.FC.FR). -Lintercorréncias (Oescrig0 da fato, sinais e sintomas, e condu- tas tamadas). Deve abranger: - Nivel de consciéncia; coma,sonolento, arientado ou desorientado. ~ Locomogie; acemado, deambulando, ~ Mantendo jejum; sim ou nd quel o motivo, ~ Dreno, cateter,caso houver. ~ Abdémen; glaboso,distendido, ~ Sondas: fechada ou aberta. -Venoclise e dispasitivo de infusao; local, tipo. periférica, - Eliminagdes urinarias e ferais; ausente, presente, quantos dias. ~ Queixas; nauseas, dor, ete. 08S: Sempre Fazer as Anotagées em hora real, Para dacumentar 03s fatos ocorridos de uma maneira corriqueira em seu plantio. Nao esquecer de completar os espagas em brancos deixedos em sua anotagéo, com linhas, para evitaralteragdes da mesmo por autra pessoa. Sempre Assinar e Carimbar sua anotagéo de enfermagem, de modo seja visivelo seu registra da COREN,Anotagao de Enfermagem Pés-Dperatéria OCU CMU ET) Nome: Fusono Da Sitya Tdade: 50 anos Sexo: M, Atendimento: 0123456789 Unidade Internacao: Mea. | ‘Anotagio de Enfermagem Pés-Operatério ja shs Retorno do C.C, acompanhado pela equipel ide Enfermagem e Anestesista, trarsferido da Jraaca para a cama, posicionado em deciibito dorsal, S0graus, elevadas as grades do leito. JEncontra-se consciente, orientado, contacuante leupneico, mantendo respiragao esponténea com| lauxilio de cateter de 02 paranasal era cilindro ide transporte, dreno de Portvack eva MID, comn| |débito de 200ml de aspecto sanguinolento. Desligado cilindro e instalado cateter ew rede de 02. - J25:20 Liberado dieta pastosa CPM, sendo ofere ido, aceitou pareialmente a dieta oferecida. J2chs Refere algia enn regido cirtrgica, sendo leovaunicado & Enfermeira do Setor, ¢ a vaesma solicitou para advainistrar a medicagao do item 12. da Preserig&o Médica. |——- Joana Ferreira -COREN -SP0123245-TE-. Sequéncia de uma Anotacao de Enfermagem -1Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para 0 profissional). -2.Sinais cbjetivos(e o que voos vé. Ex,edema,feridas.etc...). -3.0 que foi feito (os cuidados prestados por voce). -4.Dieta,alimentacao(que tipo de dieta o paciente esta fazendo). -5.Eliminagaolanote o volume urinério,aspecto das fezes) ~6.Sinais vitais(PA.TAX.FC.FR). -Lintercorréncias (Oescrig0 da fato, sinais e sintomas, e condu- tas tamadas). Deve abranger: - Nivel de consciéncia; coma,sonolento, arientado ou desorientado. ~ Locomogie; acemado, deambulando, ~ Mantendo jejum; sim ou nd quel o motivo, ~ Dreno, cateter,caso houver. ~ Abdémen; glaboso,distendido, ~ Sondas: fechada ou aberta. -Venoclise e dispasitivo de infusao; local, tipo. periférica, - Eliminagdes urinarias e ferais; ausente, presente, quantos dias. ~ Queixas; nauseas, dor, ete. 08S: Sempre Fazer as Anotagées em hora real, Para dacumentar 03s fatos ocorridos de uma maneira corriqueira em seu plantio. Nao esquecer de completar os espagas em brancos deixedos em sua anotagéo, com linhas, para evitaralteragdes da mesmo por autra pessoa. Sempre Assinar e Carimbar sua anotagéo de enfermagem, de modo seja visivelo seu registra da COREN,Anotagao de Enfermagem Pré-Operatario Exneriéncias de um Técnico de Enfermagem Nome: Fulono Da Sitya Tdade: 50 anos Sexo: M, Atendimento: 0123456789 Unidade Internacao: Mea. | ‘Anotagio de Enfermagem Pré-Operatério I7hs Recebo plantao com paciente em jejura pa- ra a realizacdo de cirurgia de laparotovnia.— jahs Encaminhado ao banho de aspersio, reti- lrado protese dentéria, colocado vestimenta pa- 18:30 Realizado sinais vitais, PA= 20x80, B70, FR= 21, FC= 100, administrado item § ida prescripéo médica e encamninhado 0 paciente| lao C.C em maca, acompanhado pela equipe de JEnfermageua. - |---Joana Ferreira-COREN- “SP012=245-TE—- Sequéncia de uma Anotacao de Enfermagem -1Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para 0 profissional). -2.Sinais cbjetivos(e o que voos vé. Ex,edema,feridas.etc...). -3.0 que foi feito (os cuidados prestados por voce). -4.Dieta,alimentacao(que tipo de dieta o paciente esta fazendo). -5.Eliminagaolanote o volume urinério,aspecto das fezes) ~6.Sinais vitais(PA.TAX.FC.FR). -Lintercorréncias (Oescrig0 da fato, sinais e sintomas, e condu- tas tamadas). Deve abranger: - Nivel de consciéncia; coma,sonolento, arientado ou desorientado. ~ Locomogie; acemado, deambulando, ~ Mantendo jejum; sim ou nd quel o motivo, ~ Dreno, cateter,caso houver. ~ Abdémen; glaboso,distendido, ~ Sondas: fechada ou aberta. -Venoclise e dispasitivo de infusao; local, tipo. periférica, - Eliminagdes urinarias e ferais; ausente, presente, quantos dias. ~ Queixas; nauseas, dor, ete. 08S: Sempre Fazer as Anotagées em hora real, Para dacumentar 03s fatos ocorridos de uma maneira corriqueira em seu plantio. Nao esquecer de completar os espagas em brancos deixedos em sua anotagéo, com linhas, para evitaralteragdes da mesmo por autra pessoa. Sempre Assinar e Carimbar sua anotagéo de enfermagem, de modo seja visivelo seu registra da COREN,Anotagao de Enfermagem BS OURO) Nome: Fulano Oa Sites Made: 50 ny Seco Unidade Intenagao: Meat ‘Anctago de Enfermagem un ssi Recebo plantio com paciente sedado, rr enetd om venting mec a rarimaetros de suporte, nd responsvo a esinalos dolorsos¢ vérbas, hpotense, norma cardio, hpertéreco,saturande 23%, presen es abdomen tensot plan, esdo por pressao tm reato sacral e caleaneos tater de mpecto cereado, tom caratvo oclusive de aspecto tingpe ¢ seco, mantendo SNE fechado recebendo Micke cntersi em stoma aberto oma Bic a 8% nh com gua nos intervals, daplo-linen om IVScD com nfusto de novadrénalina « 20m/h, Hotutamsne a 2smi/hr ame tm vn prniea, eon va distal mantendo Ca 2Sml/h entand Jc OSmi/h, propotl a ZomI/h, dreno de penros om npc D com dita de somal em ba Mdescartavel de aspeto seohematco,incisio ivirica em abdomen de aspectalimpo esce ths Realzado banho no lito, troca de roupes Lic coma (elminagio intestinal presente pastora Jamotcta, ¢veseal posce presente por SVB especto amarelo crn), toca de curativo em LAV (ito anti=epsia com SE 0% € doroexe eicodico ¢ ecu tom gece Mi), regito sacral ¢ esleanos (feito ant-sepsa com SF O,%, aplca Mio Kollagenasee ouido com gave Wt), mastoge Lf contorto com hdratante do props pacierte) sdanga de decubito corforme protocso, odio de ximetra- - 5:25 inicndo procedimanto de hemodidise cla cauipe da nefologia, com durogio de 4 rors, com programagao de perda de 2.#00ml, wtssacto de? C0 de hparina Segue em Jimervagde da enfermagern === 7:30 Paciente apresente hipotensio severa Vendo interoraptto 0 process ue hemnaditl, communicado ao plantonsta € 0 mesmo clitou para alterar as vasbes de noradrenalina para Posmirh c propotol para Ozma hs Paciente apresentou hipertensao sendo Jcomonicado ao plantonista ¢ feito aleeragao de Jroradrenalina para 30mVh. Las 39 horas pasio 0 plant com médica ie [dos sinais vita ¢ sem intereorvdncias p= "Joana Ferreira-COREN-SPO325245-TE- Sequincia de uma Anotagio de Enfermagem 1 Simissubjetivos(o que o pacienterelata.c que elefala pars o profssana) Matas das vezs, em una UT, recebenas opacente em estado de coma ou sedada portante pode no vale: en um telat em certa ocasies}! -2:Siraisobjevos(ec que voeév Exedema fridas ete... -3.0 que foi feito (os euidados prestatos por vocé), -4.Dieta alimentagao(qve tipo de dieta o paciente esta fazendo. -S.Bininapaolenote ovlume wrinaraaspect das fzes) 8 Sia vite PA TAL FC) ‘Totercorrécias (eserigd do fat, snasesintomas,e cond tas tomadas) Deve branger - Niel decontciacia: coma sonolente rentado ou desorientad, -Locemozio; scamade, deamtuland, -Mantend eum; sim ou ndo qual o mative =Drera catetscasohouve. - Abdimen lboso.ditendde = Sondas fectada ou beta. -Venéclse etspositvo de ntusio ca, pe peri. Eiminapées urine efecae: 2usente,prsente quant ds eis; nauseas, der, et. OBS: Sempre Fazer as Anotapies em har real. Para document os fates ocorides de uma manera coviquira em seu plant. Nao esquecerde completa os espaco em brancos devados en sua anata, com inhas, par evita ateragdes do mesmo por otra pessoa. Sempre Assinar eCaribar sua notegae de enfernagem, de modoseja vive o seu resto do CORN.