FICHADE SI NTOMATOLOG! ADE LA COM D- 19 PARA EL TRABAJO DECLARACI ON JURADA [He recibido expicacién del objetivo de esta evaluactén y me comprometo a responder con la verdad. Apcliidosy nontres__ RAMOS OCHOA LUIS DOMINGO etad_33 sede Cperatva: _ JUNIN, care: CL En los dittimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintormas siguientes: ‘Sensacion de alza térmica ofiebre ‘Tos, estornudos 0 dficult ad para respirar Expectoracién oflera amarrilla 0 ver dosa (Dolor de gar gant.a, dolor de cabeza intenso 0 dolor de pecho ér dda del gusto y/o del olfato Fatiga 0 agot ariento sin haber realizado actividades int ensas 0 sobre esf uerz0 ‘Sintomas dgestivos (diarrea, vérritos, falta de apetito, dolor abdorrinal) {Esté torand alguna rredicacién? En casola respuesta sea afirrativa, detallar cusl ocudles: 9 | gH tenido cont acto con per sonas{s) con un caso conf irmado de COV! D- 19 en los Ultras 14 dias? 10 | Ha sido dagnosticado con Covid: 197 En caso, que la respuesta es afirmativa marca con una“X el tipo de prueba de deteccion ‘ealizada, segin corresponds y registre la fecha. Serolégica () Antigens ( ) Molecular ( ) Fecha Jd. Marque solo"SI/NO" si presenta algunas de las siguientes inf ormaciones INFORMACION GENERAL, | s | No ESEGFIQE {Solo si su respuestaes St") 1. ¢Tiene alguna dscapacidad que le immpids desplazar se a Su centro labor alo realizar sus actividades? 2 éTuvoUt Ia enfermedad de Covid- 197 En caso sea “Si” anate la fecha de alta médica (ime very ‘3. cH sido Ud. vacunado contra la Covid- 197 En caso'sea "Si marque con una “iC segin correspond Dosis (_) 2" Dosis OD {Lainformacién cont enida en este doourrento est pr otegida por la Ley N" 29733 ~ Ley de la Prot eocién de Dat os Per sonales. En caso de errer gencia cont actar a (*): ‘Apelidosynontres._NELIDA OCHOA MENDOZA “Todos los dat os expr esacos en esta fica constit uyen deciar acién j urada deri parte. He sido informado que de aritir 0 declarar infor macién falsa puedo per| udicar la salud de mis corpafieras de trabajo, y la ria propia, asurriendo las. ‘esponsabilidades que corr espondan. (+) Informacién adicional para comunicacién drecta con el familiar del traba) ador. 0/12/2021