Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian
Saya yang bertanda tangan di bawah
Nama : Isma Dewi
Asal institusi_: Universitas Muslim Indonesia
NIM + 15120162093
Nomor peserta: 210506901003
Alamat asal _; JI Lesangi No 60 , Kel. Bone Kec.Masamba Kota/Kabupaten Luwu Utara Provinsi
‘Sulawesi Selatan
‘Tempat ujian : CBT Center FF UML Kota/Kabupaten Makassar
menyatakan bahwa benar pada tanggal *19, bulan September tahun 2021, telah berada di kota
tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKAI metode
CBT 25-26 September 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *19, bulan September tahun 2021 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di JI Faisal XIV Blok A/91 Kel.
Banta-Bantaeng, Kec. Rappocini Kota/Kabupaten Makassar Provinsi Sulawesi Selatan.
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS), menghindari
3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker,
‘mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di
kota tempat ujian.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKAI metode CBT 25-26 September 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti
yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan
tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.
‘Makassar,
210506901005
Keterangan:
‘minimal + 1 minggu sebelum hari Hl ujian (untuk syarat 7 hari)
Halaman 1[2Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *19 , bulan September, tahun 2021 (boleh menggunakan
aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalar/gedung/daerah
yang mudzh dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.
Tsel-PakaiMasker = 20.40 eres%~e
cy 238°
Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/iautludara (jika ada) pada tanggal
*19, bulan September, tahun 2021