BẢO HIỂM HÀNG HOÁ

An tâm cơ nghiệp vượng trường

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HOÁ

PROPOSAL FORM FOR CARGO INSURANCE
Sau khi đã đọc kỹ và hiểu rõ các điều khoản, điều kiện bảo hiểm, Đề nghị Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt bảo hiểm hàng hóa theo các điều khoản,
điều kiện và thông tin kê khai dưới đây:
BAOVIET INSURANCE CORP is requested to ensure the following goods subject to the conditions and / or clauses as specified hereinafter:
YÊU CẦU CẤP: £ Đơn bao £ Đơn BH chuyến/GCN £ Theo HĐBH bao/HĐBH nguyên tắc số
REQUEST FOR: Open policy Policy/Certificate Insurance contract No.

THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM | INFORMATION OF THE INSURED

Tên người được bảo hiểm | Name of the Insured Điện thoại | Telephone

Địa chỉ liên hệ | Address

Người thụ hưởng | Beneficiary Điện thoại | Telephone

Địa chỉ liên hệ | Address

Tên Người yêu cầu bảo hiểm | Customer’s name Mã số thuế | Tax code

Địa chỉ liên hệ | Address

MÔ TẢ HÀNG HÓA ĐƯỢC BẢO HIỂM | DESCRIPTION OF GOODS INSURED

Tên hàng | Items

Ký mã hiệu | Marks & Numbers Phương thức đóng gói bao bì | Nature, type of packing

Số container và số Seal | Container and Seal Number Trọng lượng | Weight Số lượng | Quanlity

£ Nguyên container | Full container load £ Container chung chủ | Less container load £ Hàng xá | Bulk £ Khác | Other
LC số | L/C No. Hợp đồng mua bán số | Sales contract No.

Hóa đơn thương mại số/phiếu giao hàng | Commercial invoice/ Delivery Note No.

MÔ TẢ HÀNH TRÌNH VẬN CHUYỂN | DESCRIPTION OF COURSE OF TRANSIT

Phương thức vận chuyển | Mean of transport Tên Tàu / máy bay vận chuyển | Vesse namel / Flight No

Số vận đơn | B/L or AWB No. Chuyến hành trình/ biển số xe ô tô | Voyage / registration No.

Ngày khởi hành | Date of shipment Dự kiến ngày đến | Estimated date of arrival

Cảng xếp hàng | Port of Loading Cảng dỡ hàng | Port of Discharge

Nơi khởi hành | Place of Dispature Nơi đến cuối cùng | Final destination

Chuyển tải tại | Transhipment at

Trụ sở chính 104 Trần Hưng Đạo, P. Cửa Nam, Q. Hoàn Kiếm, Hà Nội | Tel (+84 24) 3826 2614 | Fax (+84 24) 3825 7188 | Email bvvn@baoviet.com.vn
ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM | TERMS AND CONDITIONS OF INSURANCE COVERAGE
BAOVIET QTCB2004: £A £B £C Điều khoản thịt đông lạnh (hỏng máy 24 giờ) £A
Institute Frozen Meat Clause (24 hours breakdown) £C
ICC - Institute Cargo Clauses (1.1.1982): £A £B £ C £ Air Điều khoản thực phẩm đông lạnh (ngoại trừ thịt đông lạnh) £A
Institute Frozen Food Clause (excluding frozen meat) £C
ICC - Institute Cargo Clauses (1.1.2009): £A £B £ C £ Air
QTND2016 ( không bảo hiểm rủi ro phụ) £
Các điều khoản hoặc các rủi ro phụ khác | Other

TỔNG SỐ TIỀN BẢO HIỂM | TOTAL SUM INSURED

Trị giá hóa đơn | Invoice value £ FOB £ C&F £ CIF £ Other Cước vận chuyển | Freight

Tổng số tiền bảo hiểm | Total Sum Insured £ FOB £ C&F £ CIF £ Other
£ 100% £ 110%
Thanh toán bồi thường tại | Claim payable at Thời hạn thanh toán phí bảo hiểm | Payment

Số lượng bản in đơn | No of policies/certificates Bản chính/ Original Bản phụ/copy

Họ tên Người yêu cầu bảo hiểm và dấu công ty | Applicant’s signature and stamp Ngày | Date

Trụ sở chính 104 Trần Hưng Đạo, P. Cửa Nam, Q. Hoàn Kiếm, Hà Nội | Tel (+84 24) 3826 2614 | Fax (+84 24) 3825 7188 | Email bvvn@baoviet.com.vn