Administratia Spitalcor si Servicilor Medicale Bucuresti b=, SPITALUL CLIN DE CHIRURGIE ONO MAXILO:FACIATA, ( reteee ieee o Cae Monat, HSS IRBASS Em os APROB Director medical inteyimar, Dr. Tj ig PROTOCOL DE TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC Grup de lucru Profuniv.dr.Alexandy BUC -§ — Conf-univ.dr.Octavian DINCA - Prezentul protocol a fost avizat in cadrul sedinfei Consiliului Medical din data de 19.11.2018 @.V. nr, 10200/19,11.2018).‘SPITALUL CLINIC DE Beige: T CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC Data implementiriz 19.11.2018 ‘THEODORESCU” Cuprins 1. LISTA DE DIFUZARE.. 2. SCOP $I OBIECTIVE (MOTIVARE $1 FUNDAMNETARE).. 3. DOMENIU DE APLICARE........... 4. DOCUMENTE DE REFERINTA APLICABILE PROTOCOLULUL. 5. DEFINITI $I ABREVIERI .. 6. DECRIEREA PROTOCOLULUL.... . 6.1, TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PARTILOR MOI. 6.1.1. EXCIZIA $/SAU ALUNGIREA PLASTICA A FRENURILOR $1 BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE .. 6.2, PLASTIA SANTURILOR PERIOSOASE... 6.3.EXCIZIA $I MODELAREA PLASTICA A HIPERTROFULOR sr HIPERPLAZILOR. 6.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS 6.4.1. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR. 6.4.2. MARIREA OFERTEI OSOASE... 6.5. RECONSTRUCTIA DEFECTELOR DE MAXILAR.... Ree RRO ema DADS Page 2 of 11‘SPITALUL CLINIC DE Edifia: 1 CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizis: 0 FACIAL A "PROF. DR, DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC | pats implonenlia [OTT0F THEODORESCU” 1. LISTA DE DIFUZARE, are Microstructura/Persoana \Data difuzirii | Semnatura 19.11.2018 Secfia Clinick de Chirurgie OMF L {nformmare Conf. Dr, Octavian Dincd ‘Ambulatoriul despecialitate Chirurgie OMF | 19.11.2018 Aplicare Dy. Tiberiu Nita 2, SCOP $I OBIECTIVE (MOTIVARE $1 FUNDAMNETARE) Protocolul a fost claborat cu scopul de a asista personalul medical in adoptarea deciziei terapeutice in cazul pacientilor care necesitd tratament chirurgical preprotetic, Degi protocolul reprezint& o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi stiintifice disponibile in domeniu, nu trebuie considerat ci aceste recomandiri includ toate interventiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situafia in cauzi. Protocolul nu intentioneazii sa inlocuiasca rationamentul medical la fiecare caz in parte. Decizia medicali trebuic sé ia in considerare particularitatile individuale gi opjiunea pacientului, precum gi zesursele, caracterele specifice $i limitirile institutilor de practica medicala. Fiecare medic care aplicd recomandérrile in scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s& utilizeze propriul rafionament medical independent, in functie de fiecare caz in parte gi in functie de experienfa personali in corelatie cu dotarea institutiei in care acesta fyi desfigoarl activitatea, Specialistii care au elaborat acest protocol au depus eforturi pentru ca informatia confinuta in acesta Si fie corectd, redati cu acuratele gi sustinuti de doveri. Dati fiind posibilitatea erorii umane si/sau Progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteazi ci informatia confinut& in protocol este in totalitate corecti si complet. Recomandiile din acest protocol sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordirile terapeutice acceptate in momentul elaborarii materialului. Persoanele care au claborat acest protocol isi declind responsabilitatea legal penta orice inacuratete, informatie perceputd eronet, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarei metode terapeutice detaliate in acest protocol, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. In fiecare caz specific, utilizatorii protocotului trebuie si consulte literatura de specialitate specifica Prin intermediul surselor independente gi si confirme cd informafia confinutd in recomandari, este corecti. Page 3 of 11SPITALUL CLINIC DE BiifiasT CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC [Data implement 10112018 ‘THEODORESCU” Acest material, ca de altfel toate protocoalele sunt supuse unui proces de revizuire gi actualizare continua, 3. DOMENIU DE APLICAI Prezentul protocol se aplicd in cadrul urmitoarelor compartimente: ~ Secfia Clinica de Chirurgie OMF, ~ Ambulatoriul de specialitate al spitalului Chirurgie OMF 4, DOCUMENTE DE REFERINTA APLICABILE PROTOCOLULUI Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala PROF. DR. ALEXANDRU BUCUR 5. DEFINITH $1 ABREVIERI Termenul Definitia si/sau daca este cazul, actul care defineste termenul SSS Reprezinti un set de recomandiri penira rezolvarea unei probleme clinice, ghid in ingrijirea pacientului sau sprijin medical in efectuarea unei proceduri (Medical Dictionary) (Oro-maxilo-faciali amuschi_ nerv Radiografie sinusuri anterioare ale fefei Tomografie computerizata 6. DECRIEREA PROTOCOLULUI 6.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PARTILOR MOI 6.1.1. EXCIZIA $I/SAU ALUNGIREA PLASTICA A FRENURILOR SI BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. Frenoplastie Indicatii * fienuri labiale, laterale sau linguale, scurte si subfiri, fird hipertofia mucoasei, Page 4 of 11‘SPITALUL CLINIC DE ~ Paifia: T (CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT ‘Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC Data implementirii: 19.11.2018 ‘THEODORESCU” inserate pe creasta alveolara. b. Frenectomia cu frenoplastie Indicatii: © frenuri hipertrofiate © Dride cicatriciale « Frenoplastia cu vestibuloplastie Indicay * frenuri labiale cu insertic larg la nivelul mucoesei crestei alveolare * bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar 6.2, PLASTIA SANTURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibulé Indica © indltimea mandibulei este de 10-15 mm * fundul de sac este ingust, prin inserarea inalt a musculaturii. Complicatii: © modificarea postoperatorie a adincimii sanfului vestibular din cauza bridelor cicatriciale © accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare © hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier Plastia sanfului pelvilingual Indicapii: © 0s alveloar cu contur corespunzator protezitii © inafime de cel putin de 15 mm. Complicat ® hematomul disecant de limba gi plangeu Vestibuloplastia la maxilar Indicatii: * _atrofie sever si sant vestibular neutru, din cauza inserfiilor musculare inalte pe procesul alveolar Page § of 11‘SPITALOL CLINIC DE Edifia: CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN CHTRURGICAL PREPROTETIC | Data implementlrif 19.11.2018 THEODORESCU” 6.3. EXCIZIA $I MODELAREA PLASTICA A HIPERTROFIILOR $1 HIPERPLAZHLOR Hiperplazia inflamaiorie (hiperplazia de protezi, epulis fissuratum) * atitudinea terapeutica este descrisa in Protocolul de tratament al tumorilor benigne ale pirfilor moi orale gi cervico-faciale Fibromatoza tuberozitard * este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctiva formatiunii, i a infirma evolutia in parfile osoase, precum gi pentru a exclude prezenta unui dinte inclus sau a unei formatiuni tumorale © aprecierea indepartirii suficiente a fesuturilor este dific Hiperplazia inflamatorie papitara patatinal * este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenta unor modificdri de tip neoplazic Hiperplazia gingivalé © gingivectomie cu gingivoplastie (Creasta balanta © inainte de indepirtarea fesutului balant, trebuie evaluat supoctul osos, pentru a putea stabili gradul de resorbtie osoasi. * frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea inaltimii sanfului vestibular; in aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioar’, 6.4, TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRA TULUI OSOS 6.4.1, REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR Extractia alveoloplastica Alveoloplastia reprezinti o interventie chirurgicali prin care se realizeazA extractia dentar’, presupunénd regularizarea osoasi si sutura postextractionali, Page 6 of 11SPITALUL CLINICDE Bit: 1 ‘CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT ‘Revizia: 0 YACIALA "PROF. DR. DAN CIIRURGICAL PREPROTETIC Data iupleaailei TOITDOTS ‘THEODORESCU” Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Indicatii: © creasti alveolar edentati neregulatd (cu exostoze) © creastd alveolard ascufiti (in lama de cutit”) ‘Complicay © reducerea marcat a indltimii si/sau Litimii crestei alveolare Rezectia modelanté a crestei oblice interne (milohioidiene) ascutite Presupune dezinsertia m. milohioidian. Repozitionarea fibrelor musculare este greu de controlat, astfel c& se recomanda asocierea acestei metode cu ad&ncirea santului paralingual Accidente si complicatii: © hemoragia, hematomul © lezarea pirtilor moi ale plangeului ©. lezarea n.lingual. Recectia modelantit a apoficelor genii hipertrofice ‘Tratamentul este numai chirurgical Accidente i complicatii: © hemoragie, hematomul de plangeu © lezarea pirtilor moi Recectia modelanté a spinei nazale anterioare Se indicd in cazurile de resorbtic marcati a crestei alveolare in regiunea frontala superioara. Tuberoplastia Este frecvent asociatd cu excizia si modelarea plastic’ a fibromatozelor tuberozitare Aceidente si complicafii: © hemoragie © fracturara apofizei pterigoide © recidiva, Page 7 of 11[ ‘SPITALUL CLINIC DE CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT | FACIALA "PROF, DR, DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC ET.112018 ‘THEODORESCU” Plastia modelanta a torusuritor (palatinal / mandibular) Torusul paletin si mai rar cel mandibular necesiti excizie, atunci cind prin marimea sau neregularitatea sa impiedica stabilitatea protezei 6.4.2. MARIREA OFERTEI OSOASE Mirirea ofertei osoase se poate realiza prin urmitoarele metode: * Osteoplastia de aditie: pozitionarea grefei pe suprafafa zonei receptoare in vederea corectitii inaltimii/1atimii crestei alveolare © Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoasi ‘+ Osteoplastia de interpozitie: pozitionarea grefei intre dou’ fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Se pot utiliza urmitoarele categorii de materiale de aditie: Autogrefii = grefi recoltati de la acelasi individ Alogrefii = grefii recoltati de 1a un individ din aceeagi specie (din binci de fesuturi) Heterogrefii = greff recoltata de la alte specii (xenogref’) ‘Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implanteazi in tesuturile vii in general, grefele de os autolog se indicd in reconstructia defectului de marime ‘medie (cum sunt cele dupa sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog). AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate obtine din urmtoarele zone: Cavitatea orala: * tuberozitatea maxilar’, ‘© simfiza mentonier’; ‘* trigon retromoler/ram ascendent mandibular. Dela distantii: * calvaria; + tibia; © creasta iliac’. Page 8 of 11‘SPITALUL CLINIC DE CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizia: 0 FACTIALA "PROF, DR. DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC Data implement 19.11.2018 ‘THEODORESCU” 6.5. RECONSTRUCTIA DEFECTELOR DE MAXILAR Blocurile osoase (grefe de apozitie) Indicafii © atrofiile orizontale dar gi in cele combinate verticale gi orizontale © creste alveolare ascutite Complies © dehiscent © resorbtie grefei © infectie. Bloc osos de interpozitie (metoda ,,in sandwich”) Indica © atrofia maxilari severd ‘Complicatii: © fractura osului maxilar © dehiscenta © resorbfia grefei * infectie © recidiva. Osteoplastia procesului alveolar cu grefa de os fragmentat Indicatii * toate tipurile de atrofii ‘+ reconstructia defectelor dupa extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne Complicatii: = dehiscenta plagii, cu descoperirea plasei = supuratia gi necroza, REGENERAREA OSOASA DIRIJATA, Const in aplicarea unei bariere pentru a impiedica interactiunea cu alte structuri ale substantei de aditie sau ale cheagului sanguin, cu rol in regenerarea osoast Page 9 of LL| SPITALUL CLINIC DE Editia: ‘CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizia: 0 | FACIALA "PROF. DR. DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC | Data implementiri: 19.11.2018 ‘THEODORESCU” Astfel, se pot folosi: ‘+ membrane plasate in defect in contact intim / fixate eu micropini + membranele neresorbabile + mebranele resorbabile * plasele de titan ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING) Pentru stabilirea indicatiei chirurgicale, evaluarea paraclinicd trebuie s& includa cel putin una dintre urmitoarele metode radiologice sau imagistice: ortopantomograma SAF - cT Interventia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor: Contraindicatii locale: © sinuzita maxilar acuta sau cronica, © tinita alergic’, © radioterapia in regiunea oro-maxilo- faciala Complicatii: © perforarea membranei sinuzale: ©. perforatiile care depasesc 5 mm necesiti acoperirea cu membrane resorbabile © sinuzita maxilard © comunicare persistent oro-sinuzali * pierderea grefei si a implanturilor RECONSTRUCTIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar. TRANSPOZITIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR Indicatii: © zonele mandibulare atrofiate, atunci cand este imposibila osteoplastia procesului alveolar ‘© repozitionarea se poate realize prin dou’ proceduri: Page 10 of 11[_SPFTALUE CEINTCDE Edit ‘CHIRURGIE ORO-MAXILO- PROTOCOL DE TRATAMENT Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN CHIRURGICAL PREPROTETIC | Data implemeatinik TO.1T2018 ‘THEODORESCU” © abord anterior gi transpoziia nervului alveolar inferior ©. abord lateral gi fenestratia osoasi, cu deplasarea lateral a nervului alveolar inferior Accidente: © hemoragia © lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv Complicatii: * tulburdri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi Page 11 of I