HEMATOMAS YUXTADURALES Francisco ALayza Escarpé CAPITULO 1 INTRODUCCION No hablavé de sus causcs externas, como son golpes. una caida de alto, que fractura ol hueso del créneo, porque no piden mds remedios sino la mano de un Gigstro cirujano. Conceptos y Preceplos de Medicina.—R. Mead 1796, Ai ocupamos de los hematomas yuxtadurcles, slaremos una visién panordmica del estudio de los traumatismos encéfalo-cra- neanos, y sefialaremos el material con que hemos contado para su elaboracién, Comentamos el resultado de dos afios de labor en el Servicio Central de Neurocirugia del Hospital Obrero de Lima, que dirige el Dr. Esteban D. Rocca. Se desprende de lo dicho que no pretendemos, sino analizar las observaciones recopiladas, después de compulsar lo dicho por otros autores con nuestros resultados. Un hecho es fundamental: la necesidad de que estos pacientes sean Vistos en un Servicio especiulizado, con el objeto de ofrecer mayores garantias a su curacién y disminuir en lo posible las secuelas. Los mecanismos de produccién de los traumatismos encéfalo- craneanos varian con el agente coniundente, pero es necesario indicar que son los accidentes de traénsito y de trabajo las dos principales causas, cuya alia proporcién est& en relacién con la mecanizacién de la Capital. Le divisién de los trauratismos en agudos y crénicos no es exacta, ya que todo tretuma, como dice Rocca es agudo, de mayor © menor intensided, pero no existe un traumatismo erénico; éste seria la secuela o la sumacién de pequefios traumas. Por ello seguimos la clasificacién de Rocca que divide a los traumatismos en dos gremdes grupos: a) Recientes, en los que estudian el com- promiso de la conciencia y de las estructuras anatémicas; y b)FACULTAD DE MEDICINA. 165 las complicaciones y secuelas. En el “punch-drunk” de los boxea- dores, se suceden una serie de traumatismos que dejan como resultado una secuela. Debemos agregar que agudo se dice de la enfermedad eie- cutiva, grave y de no larga duracién, derivando la palabra trau- matismo del griego, que quiere decir, accién de herir, que por ser proceso ejecutivo es agudo, no debiéndose confundir la duracién de la enfermedad con sus consecuencias. En la actualidad es imposible separar los estados de conmo- cién y contusién. Toda conmocién por leve que sea implica con- tusién, y es la observacién clinica Ia que nos permitiraé hacer un diagnéstico sobre la intensidad, la cucl a su vez nos indicard el prondstico. La neumoencefalografia se ha encargado de demos- trar, cuando es practicada prematuramente, que siempre hay cambios orgdnicos que nos muesiran la contusién. Describiremos a continuacién los cambios mentales que se suceden desde el momento del trauma hasta la recuperacién; es- tos estados clinicos son: coma, estupor, excitacién psicomotora, confusién, automatismo y recuperacién. Precede al coma el esta- do neuro-vegetativo, se ha pretendido siempre que la conmocién producia primero un proceso paralitico, pero DurenT en und serie de trabajos de experimentacién realizados en animales, ha demos- trado que lo primero que se produce en la corteza cerebral es un estimulo, encontrémdose electricoencefalogrdficamente una descar- ga cortical. El traumatismo, segiin WALKER, en el primer momento de la conmocién despolariza muchas células del Sistema Nervioso Central por sacudida vibratoria, lo que provoca un bombardeo Cfisioldgicamente) de los axones, produciendo excitacién central y periférica. La pérdida de conciencia tendria como origen la pér- dida de agua y de electrolitos, ésto demostraria que la conmocién es un proceso de excitacién y no de pardlisis. Pasado el estado neurovegetativo, aparece el pulso, respiracién, con pardlisis fléc- cida y abolicién de reflejos que es el estado de coma; luego es posible obtener reflejos, movimientos simples y hay reaccién a los estimulos profundos, es ésto el estado de estupor; aparece a con- tinuacién el lenguaje, que es sin ilacién, sin control y, los movi- mientos, pero ésto es generalmenie de gran violencia, correspon- diendo a la excitacién psico-motora. Proceso que es seguido por una mayor coherencia, sobreviniendo la confusién mental, acto166 «+ ANALES DE LA seguido puede realizar una serie de movimientos mds o menos complejos, responde preguntas, es capaz de mafitener una con- versacién, pero pasado un tiempo no recuerda lo sucedido, es el estado de automatismo, al salir del cual se establece la recupe- racién. Estos disturbios genercles de la funcién cerebral, se extienden a los primeros niveles fisiolégicos, desde aquellos de control ve- getativo, estando en un principio elevados les umbrales para el mundo exterior, para Iuego gradualmente hacerse éste mds ac- cesible. Este proceso puede ser lento o répido pero siempre gradual. Ademds, consideramos dentro de esta primera parte de la clasificacién si el traumatismo es cerrado o abierto y si hay o no fractures. En las complicaciones y secuelas consideramos las lesiones expansivo-productivas y el sindrome post-traumdtico. Son lesiones expansivas y produclivas los hefnatomas, los abscesos, los hidromas que estén constituides por quistes subdu- rales por rotura de la aracnoides, provocando un acumulo de li- quido céfaloraqufdeo en el espacio subdural, siendo en algunas oportunidades Ia comunicacién a vélvula pudiendo entonces tener dimensiones gigantes. La epilepsia post-traumdtica tlene como asiento anatémico las cicatrices meningo-cerebrales provocadas por la dislaceracién de la dura que produce fuertes adherencias de la dura con el cerebro, la microgiria producida en el momento del nacimiento por isquemia tiene su origen en la compresién y defectos de la circulacién que da una atrofia del girus, con peque- fios acumulos de Hquido céfalo-raquideo, siendo para algunos autores este acumulo el responsable de las crisis convulsivas y no las pequefias zonas de atrofic cortical, la poroencefalia que tiene su origen en necrosis de zonas de reblandecimiento cerebral que luego se reabsorben quedando cavidades quisticas rodeadas de una capa de glia, son procesos de destruccién progresiva por lesiones perivasculares. En general estas lesiones provecon una reaccién glial sin células ganglionares y con abundamtes fibras colagenas, la glia toma la forma de células de prolongaciones alargadas, Namadas por Grex pilod-cels, este tejido esté imigado por un vaso central que emite ramas en forma de red vascular, estos vasos pasan por fases de constriccién, lo que hace que ha-FACULTAD DE MEDICINA 167 llon numerosas zones de isquemia con muerte de neuronas y apa- ticién de nuevas zonas de tejido glial por lo que este proceso constituye una verdadera lesién evolutiva. En cuanto al sindrome post-raumdtico, se caracteriza por ines- tabilidad, insomnio, sopor, mareos, vértigos, cefalea y nerviosismo. Hay diversas opiniones en cuanto al origen de estos trastornos; Part los considera como psico-neuréticos, ROWBOTHAN dice que los mareos y vértigos tienen directa base orgémica a diferencia del temor, ansiedad y otros trastomos psiquicos que atribuyen a neu" tosis, SCHALLER incluye los mareos en los estados psigo-neuréticos post-traumdticos, SyMonps y Levis dan énfasis a los factores fisio y_psicopatogénicos. Se puede decir que existen factores orgémicos y funciondles, pero que en determinadas oportunidades hay pre- dominio de uno de estos factores. CAPITULO MATERIAL DE TRABAJO Desde el 20 de Febrero de 1947 al 26 de Abril de 1949 (2 atios y 2 meses}, ingresaron 600 pacientes relacionados con la especia- lidad, de los cuales 200 (30%) fueron traumatismos encéfalo- craneanos, entre recientes y sindromes posttraumdticos. De estos 200 pacientes, 182 (91%) fueron del sexo masculino y 18 (9%) del sexo femenino. Casi todo este estudio se practicé en poblacién obrera, 147 (73.5%), estando el resto dividida en: 19 (95%) empleados, 17 (8.5%) estudiantes, 4 (2%) soldados, 5 (2.5%) sin ocupacién, en 8 (4%) cuya ocupacién u oficio no se pudo conocer. De estos pacientes eran menores de 1 afio, 1 (0.5%); 9 (4.5%) estaben entre 1 y 5 afios; entre 5 y 20 afios eran 38 (19%); 134 (67%) o sea la mayoria, estaban comprendidos enire los 20 y 50 afios; y en 3 (1.5%) no fué posible obtener la edad; pasando de los 50 afios, 15 (7.5%). Las edades limites fueron 9 meses para el menor y 66 afios para el de mas edad. Los accidentes de trdnsito proporcionaron el mayor nimero de pacientes: 118 (59%); 49 (24.5%) ingresaron por caidas, golpes, etc.; 14 (7%) pacientes sufrieron accidentes de trabajo; 9 (4.5%)168 ANALES DE LA fueron accidentes deportivos; 3 (1.5%) por secuela de traumatis- mo de parto y 3 (1.5%) fueron heridas de bala; no pudiendo co- nocer el origen del accidente en 4 (2%). Se tuvo el siguiente promedio en su evolucién: 24 (12%) fa llecieron y 178 (88%) se recuperaron totalmente. Hemos considerado para darnos cuenta del grado de contu- sién cerebral, el estado de coma y tenemos que 34 (17%) pa cientes no tienen historia de coma; 39 (19.5%) tuvieron coma menor de 5 minutos; en 42 (21%) la pérdida de conciencia fué de 5S minutos a 3@ minutos; 45 (22.5%) Iegaron hasta las 6 horas. En 7 (3.5%) la inconciencia fué hasta de 24 horas. 7 (3.5%) pacientes presentaron estado de coma de 1 a 3 dias. Habiendo 15 (7.8%) pasado de los 3 dias, no pudiéndess precisar en 1] (5.5%). Debiéndose anotar que el coma de mayor duracién fué de 8 dias. En cuanto a la extensién de Jas lesiones anatémicas: 96 (48%) presentaron heridas del cuero cabelludo y 104 (52%) fueron cerradas. En 90 (45%) se pudo comprobar trazo de fractura, bien sea radiograficamente, en el acto operatorio o en la necropsia, ha- bigndose encontrado en 22 (11%) hundimiento. En 110 (55%) no se precisé lesién ésea. En lo que respecta a las complicaciones post-traumditicas, hemos hallado hematomas yuxtadurales en 19 (9.5%) casos, de los cuales 12 (6%) fueron epidurales, 4 (2%) subdurales agudos, y 3 (1.5%) subdurales crénicos, 9 (4.5%) presentaron hidroma, de los cuales 3 (1.5%) eran mixtos con hematomas. Debe consi- derarse que se practicaron neumoencefalografia o trepano-puncio- nes en todos aquellos casos en que se sospechaban estas lesiones. En 89 (44.5%) se pudo comprobar hemorragia subaracnoi- dea; pero consideramos que este numero es mayor, lo que no pu: dimos comprobar por no haber practicado la puncién lumbar o sub-occipital en todos los casos. En lo que se refiere a medios auxiliares se tomaron 162 (81%) radiografias simples, se practicaron 112 (56%) neumoencefalo- grafias, habiéndese negado a este examen 3 (1.5%), En 2 (1%) fué necesario recurrir a la neumoventriculografia. Se hizo examen de lquido céfalo-raquideo en 132 (56%) pacientes, 93 (46.5%) por puncién lumbar y 39 (19.5%) por puncién sub-occipital, encontrémdose en 33 (16.5%) la albiming elevada,BACULTAD DE MEDIGINA 169 En 40 (20%) oportunidades se recurrié al tratamiento quirir- gico de los cuales 16 (8%) fueron trepamo-punciones y 24 (12%) veces hubo que recurrir a craneotomias o leventamientos. Es pues, del estudio de estos 200 traumatismos encéfalo-cra- neanos, que hemos obtenido el material para esta tesis, no son 19 casos de hematomas-aislados lo que pretendemos presentar, sino 19 casos de hematomas en 200 traumatismos encéfalo-craneanos. CAPITULO UL ANATOMIA ¥ FISIOLOGIA Las meninges estan constituidas por las membranas que re- cubren el encéfalo a manera de envoltwras, consideradas hasta hace poco por tres diferentes hojas; duramadre, piamadre y arac- noides. En la actualidad la concepcién modema considera a estas dos ultimas en una sola, la pia-aracnoides. El hematoma epidural est& situado entre el hueso y la durama- dre, la que a su vez esta constituida por dos hojas; una parietal rica- mente vascularizada, verdadero periostio intemo, y la hoja visceral interna, fibrosa, de células aplanadas, insinuéndose entre ambas los senos y las arterias meningeas. La dura esté fuertemente ad- herida al hueso, sobre todo en la regién de la base, pero existe una zona despegable descrita en 1880 por MARCHANT, que se ©x- tiende del borde posterior de las alas menores del esfenoides, a dos 6 tres cm. por delante de la protuberancica occipital externa, en una longitud de casi trece cm.; en altura va desde un cm. por fuera de la hoz, hasta una linea que partiendo de la apdfisis de Ingrassias cruza el borde superior del pefiasco y termina sobre el borde superior del canal lateral del occipital; esta altura mide cproximadamente unos 12 cm. La arteria meningea media y sus ramas son los elementos que con mayor frecuencia se lesionan para formar el hematoma epidural, es tama de la arteria maxilar interna, rama de la caré- tida externa, e ingresa al crdneo por el ag. redondo menor, va a colocarse entre ambas hojas de la dura, y pegada al hueso se Jabra un canal empotrado, en el cual hace su recorrido hasta ‘perderse en sus ramas termincles. Este surco aparece en el dn-170 ANALES DE LA gulo antero-inferior de la escaa del temporal, y luego de un pequefio recorrido ingresa al parietal por el dngulo antero-infe- rior, dirigiéndose oblicuamente hacia atrdas, dando sus diferentes ramas anteriores y posteriores que van a formar la hoja de hi- guera. Es en esta forma que una fractura en esta zona puede provo- car la rotura de este vaso o sus ramas. La arteria meningea anterior es rama de las etmoidales; y pe- netra por los agujeros de la lamina cribosa. La meningea poste- rior, rama de la vertebral irriga la regién occipital y la fos pos- terior, estos vasos pueden también dafiarse y provecar hemorra- gias crmque menos frecuentemente. De los senos venosos, el longitudinal y el transverso son los que por pinzamiento o hundimiento pueden lesionarse constituyen- do también otras tantas causas de derrame scnguineo epidural. La meninge dural esté tapizada en su cara intema por células plemas de origen mesodérmico, a su vez la cara superior de la aracnoides est& constituida por endotelio o célulag endoteliales, probablemente de origen ectodérmico. Entre la duramadre y la aracnoides se encuentran el espacio subdural que contiene tan sdlo una cantidad escasa de liquide viscoso. La hemorragia en esta zona da lugar a los hematomas subdurales. Es necesario sefialar que existen numerosas venas emisarias cerebro-durales que van de la corteza al seno longitudinal, cru- zando primero el espacio subaracnoideo y luego el subdural, la lesion de estos vasos a su paso por el espacio subdural, provoca el hematoma subdural, aunque debemos tener en cuenta que los vasos meningeos como los senos venosos pueden vertir su con- tenido en este espacio. Govan y Watcu indican que la dura esta fuertemente adherida en el adulto por los grandes senos y los cor- plisculos de Pachioni. En el nifio estos son muy pequefios y queda la dura més flotante, atribuyéndese a este hecho la mayor fre- cuencia de los hematomas en !a infancia. CAPITULO IV ETIOPATOGENIA El origen de la hemorragia epidural la mayoria de las veces, se debe, a la lesién de la arteria meningea media o su ramas;FACULTAD DE MEDICINA 171 pero puede producirse aunque con poca frecuencia por herida de las arterias meningeas anteriores o posteriores, o de los senos venosos, algunes autores sefialan inclusive hemorragias de los vasos del diploe y de los corptsculos de Pachioni. Generalmente es una fractura e] elemento que determina la hemorragia. Hemos indicado el recorrido de la arteria meningea media y sus ramas y como hace gran parte de éste engastada en el hueso, de ahi que cualquier fractura o hundimiento pueda pro- vocar la herida o seccién del vaso con la pérdida de sangre con- siguiente. Algunas veces las esquirlas éseas pueden dislacerar las paredes de agin vaso o seno venoso. Raar, en 22 casos de hematoma, comprobé fractura en 17; Mc Carty, en un hematoma bilaterales encontré fractura de ambos parietales. Jones (1912) dice que no sdlo se debe a lesién de la meningea media, sino @ coparticipacién de las venas y principalmente del seno esfeno parietal, por lo que MeLcHior (1916) las llama “he- morragia de®los vasos meningeos”. La lesién de los vasos venosos es rara, produciéndose gene- ralmente por hudirniento, Mc Kensre, Ricarp y Voris presentan casos por rofurc del seno lateral, uno de ellos, el de Voris, sima- laba hemorragia de la meningect media, Raar, en 22 casos, en 10 el punto de partida fué la meningea media, en uno fué el seno trans- verso, en uno de la vena emisaria (del craneo al seno longitudi- nal) y en 9 no fué posible determinar la causa. GURDJIAN y Weaster de 158 casos de hematomas epidurales uno {fué por herida de una emisaria occipital al seno. En nuestra casuistica de 12 hematomas epidurales; 11 fueron por lesién de la meningea media o sus ramas, no pudiéndose de- terminar la causa en uno de ellos. Nueve tenian fractura compro- bada del parigial del lado de la hemorragia, en uno de ellos la fractura era miltiple y en dos ésta era con hundimiento. No pu- diéndose determinar en un paciente. En 200 traumatismos encéfalo-craneanos fué posible comprobar trazo de fractura en 90 casos, de los cuales 48 fueron de la regién parieial, presenttndo hematoma en 9 pacientes. Vemos que si bien una fractura no nos induce al diagnéstico de hematoma epi- dural, en caso de hematoma, la fractura’es un dato de gran interes diagnéstico.78 ANALES DE LA Las hemorragias del espacio sub-dural se producen por rotura de los vasos venosos que van de la corteza cerebral a los grandes senos. GanpNeR, LEARY, Munro y otros creen que cuando se pro- duce un traumatismo, el cerebro se desplaza violentamente, de- terminando la elongacién de las venas emisarias, produciéndose efracciones de ésias, determinando la pérdida de sangre consi- guiente, ésta no se coagula de inmediato, tiende entonces a or- ganizarse, constituyendo el hematoma subdural crénico. Recientemente, Graic, SHELDON y Pupenz, practican una ven- tana en el craneo a monos y producen traumatismos de no gran intensidad que dejan al animal subconscienie y toman fotografias que permiten apreciar Ia elongacién de les venas emisarias con la hemorragia subsiguiente. Generalmente son vasos que van al seno longitudinal, pero también han visto del seno esfeno parietal y del transverso. : Sin embargo, alguna vez la arteria meningea media, puede vertir su contenido sanguineo en el espacio subdural, Es éste el mecanismo de la lesién, pero los vasos corticales pueden por lo general soportar esta traccién, es por ésto que Kremiansky (1868) del Hospital General de Petrogrado, pensando que tenia que haber un factor predisponente que restace elastici- dad al vaso, determinando una menor resistencia que determina- ria la rotura de éste, practicé una experiencia en 4 perros, a los cuales intoxicéd por tres meses con cognac, provocando hematoma subdural en tres de ellos. La lues, el alcoholismo, algunos procesos carenciales y de- terminadas enfermedades infecciosas, producen esta fragilidad vascular haciendo al suyeto propicio para la instalacién de un hematoma subdural, Creemos que el factor fundamental es el traumatismo, pero los factores predisponentes son importantes aunque no indis- pensables. Hemos tenido tres casos de hematoma subdural crénico de los cuales uno fué por accidente de parto y los otros dos en sujetos con antecedentes de alcoholismo. Debemos indicar como dicen Retcusat y Morrisey (1941) que ja hemorragia intradural venosa es sumamente rara a diferencia de la hemorragia venosa subdural o la extradural arterial.PACULTAD DE MEDICINA 173 CAPITULO V CLASIFICACION ¥ FRECUENCIA Debemes dividir los hematomas yuxtadurales en dos grandes grupos: epidurales y subdurcales. Nosotros hemos tenido 12 he- matomas epidurales y 7 subdurales. Los hematomas epidurales pueden ser supratentoriales o in- fratentoriales. Los primeros son los mds frecuentes, todos _fuestros casos fueron supratentoriales. Los hematomas de fosa posterior son ge- neralmente mixtos, es decir, cerebrales y cerebelosos, producidos por lesién del seno lateral. Pocos casos se han descrito en ja li- teratura mundial; Le Count y Apfelbach encontraron 8 en 504 qutopsias realizadas en fracturados del créneo y Vance 4 en 512, ambos autoxes seficlan el origen mas frecuente por hemorragia del seno transverso. Ademds, refieren casos; Mc Kenzie, Coleman y Thomsen, Martin y Cempbell, Asenjo, Turbull y Bacon. Todos estos autores presenton casos opercdos. Los supratentoriales segiin la clasificacién de Krénlein (1895) pueden ser: fronto-parietales (1 caso), parieto-temporales, son los mds frecuentes (8 casos), y parieto-occipitales (2 casos). Des- criben casos de hematomas epidurales bilaterales Rog, Wiessman, Kennedy y Wortis, Munro y Matby, Gurdjian y Webster. Hill en 1750 operé un hematoma epidural bilateral, King en 1943 evacud un hematoma de un lado y a la necropsia comprobé uno en el lado contrario. Mc Carty (1948) operd un caso. En general los hematomas epidurales bilaterales son raros, no habiendo nosotros registrado ninguno. Los hematomas subdurales los dividimos en dos gru- pos: agudos y crénicos. Creemos con Valladares que no hay hematomas agudos, sino que éstos constituyen hemorragias, conservamos sin embargo, la determinacién de hematoma subdural agudo por no apartarnos de la terminologia clasica. Establecemos como elemento de diferenciacién entre el he- matoma agudo y crénico no el factor tiempo sino un dato anato- mopatolégico o sea la formacién de la membrana que establece ja organizacién del proceso y por ende la evolucién crénica.174 ANALES DE LA Hemos tenido en nuestra casuistica 7 casos de hematomas subdurales: de los cuales 4 fueron agudos y tres crénicos, todos supratentoriales. Los hematomas subdurales no siempre son he- misféricos en su totalidad (2 casos) ctunque esto sucede con mas frecuencia que en los epidurales, pues la sangre no encuentra las resistencias que representa la adherencia de la duramadre al hueso lo que permile su facil recorrido a través del espacio subdural. Puede localizarse en diferentes zonas, nosotros hemos encontrado uno fronto-parietal, y uno parieto-cccipital entre los agudos y de los crénicos, uno parieto-occipite-temporal izquierdo, Los hematomas subdural bilaterales, son frecuentes, Holt, Grosvenor, Abbot, Nafizinguer y Brow, Fierning y Jones, etc., pre- sentam numerosos casos. En nuestro Sevicio de Neurocirugia de 3 casos de hematomas subdurales crénicos 2 fueron bilaterales. Si bien es cierto que el lado de la localizacién es indiferente, en nuestra casuistica de 12 hematomas epidurales, 10 fueron de- rechos y 2 del lado izquierdo. Los cuatro hematomar subdurales agudos fueron derechos y de los crénicos, dos fueron bilaterales y uno izquierdo. En conclusién los hematomas yuxtadurales pue- den ser: epidurales y subdurales. No admitimos la cronicidad de los primeros por no encontrarse la formacién de membrana. No empleamos el término de recientes sino agudos en los hematomas por no referirse éstos al tiempo de evolucién sino a su organizacién. Doce casos fueron hematomas epidurales’ que sobre los 200 traumatismos encéfalo-craenanos representan el 6% que con respecto a las cifras sefialadas por otros autores es alta. En el Good Samaritan Hospital, en 1,317 casos de traumatismos del encéfalo, 15 (1.14%) fueron hematomas epidurales. Munro y Maltby en 1,200 pacientes del Boston City Hospital registran el 3%, Kings da el 5%, Raaf en 1,203 traumatizados encuentra 22 (1.83%), pero en general los autores sefialan un promedio de 2%. Hemos tenido 7 (3.5%) de hematomas subdurales. Segtin Fosier, Kennedy y Wortis (1936) del 9 al 18% de los T.E.C. se complican con hematomas subdurales. En el Servicio de Neuro- cirugia del Brooklyn Hospital en 42 traumatizados, 13 fueron he- matomas. Browder (1943) en 18,272 T.E.C. encuentran 289 he- matomas subdurcales que da 1.58%. Pilcher y Angelucci (1942) en 343 pacientes 22 (5.9%) fueron hematomas subdurales. Suarez en 3,500 casos revisados, encuentra 42 (1.2%). De éstos 4 (2%) fueron agudes y 3 (1.5%) fueron crénicos.FACULTAD DE MEDICINA 175 CAPITULO VI ANATOMIA PATOLOGICA Hematoma epidural—No se describen alteraciones anatomo- patolégicas en el Hematoma epidural y ésto se debe probable- mente a su evolucién netamente aguda que no da lugar @ una reaccién de los telidos, sélo podemos decir que en los primeros momentos la coleccién sanguinea es liquida y que pasadas unas horas se constituye un codgulo que se adhiere’ a la dura madre, pudiendo oxistir en la zona de contacto con la meninge un pro- ceso reaccional que tiende a la recbsorcién cucmdo han pasado varios dias, pero éste no va a formar una cdpsula. Nosotros hemos tenido la oportunidad de observar un caso de hematoma epidural de 25 dias de evolucién, que al extirparse quirargicamente presentaba una fuerte adherencia en la zona de implantacién sobre la superficie dural, siendo libre su cara externa que tenia el aspecto de un codgulo sanguineo, que ocupaba la zona parieto-cccipital derecha. El estudio histopatolégico nos revelé gue se traiaba de un proceso hiperpldsico con tendencia a modificar las partes inertes de la porcién basal de la coleccién sanguinea. Al estudiar los preparados microscépicos con las técnicas argénticas de Pio del Rio Hortega y de Mile. Reumont (modifica- da por J. O. Trelles) se aprecia una proliferacién mesodérmica rica en tejido conectivo vascular, un verdadero tejido de organi- zacién constituido por abundantes fibroblastos de forma fusiforme, de citoplasma escaso, de micleo alargado rico en cromatina y con uno © dos nucleolos bien perceptibles. Células que se en- cuentran esencialmente infiltrando pequefios focos hemorragicos unas veces y otras entremezclados con glébulos rojos libres y células mononucleadas macréfagas, tales como histiocitos, monoci- tos y corplsculos granulo-adiposos de Hortega. Todo este con- junto celular asienta sobre una malla de tejido cola4geno y pre- colageno bien diferenciada por la técnica argéntica selectiva. En determinadas zonas nos fué posible observar con bastante nitidez elementos celulares cargades de gi¢mulos de pigmento hemdtico, representados a nivel de las pequefias zonas hemorré-176 AWALES DE LA gicas por fibroblastos, los cuales adoptan diversas formas y a nivel de los focos de reabsorcida por macréfagosacomo lo evi- dencian las figuras que ilustran este capitulo. A todo éste magma celular en vias de organizacion, constituidos por elementos mi- gratorios acompafia un gran numero de vasos y capilares neo- formados a los cuales se les ve la mayor de las veces distendidos e hiperémicos. Una red fina de fibras precolagenas se desprende de la pared vascular de unos vasos y de otros y termina uniendo @ éstos entre si, Hematoma subdural.—Existe en el hematoma subdural des- pués de unos dias un proceso reaccional que le va a dar a esta hemorragia caracteristicas especiales. Cuando se produce un derrame de sangre en el espacio sub- dural, éste va a reaccionar, formdéndose un tejido que va a englo- bar el hematoma. Landing, Browder y Watson encuentran con- tenido lquido hasta los ocho dias y sefialan la formacién de dos membranas, una extema formada por la dura madr& aque es la primera en constituirse y una interna originada por la pic-aracnoi- des, siendo el comienzo de este proceso a los cinco dias del irau- matismo y teniendo como caracteristica principal la invasién de fibroblastos. Esta tendencia ct orgemizarse del hematoma subdural que lue- go evoluciona lentamente lo convierte en un proceso productivo- expansivo crénico. De ahi la division que establece Asenjo, de hematoma agudo y crénico siendo la aparicién de-las pseudo- membranas lo que separa a uno de otro. La organizacién del hematoma se debe a proliféeracién del tojide conjuntivo, dominando la mezcla cuantitativa de heniorra- dias, proliferacién mesodérmica y ligeras manifestaciones infla- matorias. Esta afeccién traumdtica tiene por eso mucha importen- cia histolégica por representar un complejo anatémico de transi- cién entre las lesiones meningeas, puramente troumdticas y las de inflamacién tipica de la pia-caracnoides. De ahi que desde Virchow (1857) se establece la controversia entre hematoma y paquimeningitis, discusién a la que nosotros no vamos a entrar por ccuparnos solamente de las hemorragias estrictamente trau- méticas, debiendo anotar que para Kaump y Love (1938) Ia lesién anatome-patolégica es la misma, tanto en los traumatismos como en las hemorragias espontaneas.FACULTAD DE MEDICINA 177 Cucmdo la hemorragia subdural es pequefic, los sintomas no aparecen de inmediato sino semanas o meses después, evolucio- nando a la cronicidad. Se constituyen las membranas de hojas conjuntivas, que son ricas en neovasos, estableciéndose una co- triente liqguida de afuera a dentro por osmosis y por difusién de liquido céfalo-raquideo y otros lquidos tisulares, creciendo la co- leccién del hematoma gradualmente, se producen entonces nuevas hemorragics por rotura, por distensién de los neovasos capsulares lo que produce un nuevo desequilibrio osmético creando un circulo vicioso, de ahi la fisonomia tumoral por este desarrollo productivo- expansivo que tiene el hematoma subdural crénico. Estas hojas conjuntivas pueden ir a la esclerosis, que segun Castex (1944) en algunas oportunidades pueden llegar a la cal- cificacién y alin a la osificacién, ésto se debe al principio de que cuando algiin proceso patolégico agudo o crénico amenaza la integridad de un érgano, uno de los medios més precisos para anular su megcha es la cellcificacién. Berheim sefiala como prueba de antiguedad de la lesién la presencia de macréfagos cargados de pigmento hemdtico. Munro y Merrit (1936) clasifican los hematomas subdurales en tres grupos: 1° hematoma sélido, que es el antiguo bien es- tudiado por Putman y Lear. que puede Iegar a la calcificacién, pero es muy raro no siendo lesién expansiva. 29 hematoma fluido, que puede ser reciente, muy rico en auido céfalo-raquideo que puede ser de escaso contenido sanguineo. Se expande lentamenteé, y 3° hematoma mixto, que contiene ademds del codgulo liquido céfclo-raquideo, es rico en proteinas constituyendo la lesién ex- ponsiva por excelencia y se presenta per lo general cuando hay lesion de le pla-aracnoides. Nosotros en uno de los casos que ‘Hevabe 15 dias de evolu- cién, y en un terreno predispuesto por tratarse de un alcohélico crénico, se realizé el estudio histopatolégico, llegando a comprobar las opiniones emitidas al respecio por los diversos ctutores. Al examen microscépico encontramos una dura bastante en- grosada, que presentaba huellas de repetidas hemorragias, las que se organizaban en parte por la proliferacion de tejido conecti- vo, es digno de mencién que dominando a la mezcla cuantitativa: de las pequefias hemorragias se observé una gran proliferacion mesodérmica que altemnabe con pequefios focos de naturaleza in- flamatoria, como lo’explican las figuras que ilustran el caso.Fig. 1,—Cara externa de la dura-madre del lado izquierdo de la convexidad cerebral. Apréciese un acimulo de san- gre reciente que ocupa el territorio de Ia arlerla meningea media que abarca las zcnas patieto-lemporo-cccipital co- rrespondiente a la superticie cerebral. (Pieza qnatémica de la Cetera de Neuropatologia de ia Facultad de Medict- na de Lima). «Fig. 3.—Observacién N° 399—Trama conective-vascular gue consiiluye e) espesor de! lejido en vias de organiza. cién. Nétese Jos caracteres de la fibra coldgena y precold- gen en diversas zonas el hematoma. Coloracién: Carbo nate argéatico amontacal de Del Rio Horlega. Fig. 4—Polo frontal de! cerebro cubierto en parle por la duramadre cuyos bordes de seccién ostén javerlidos. Obsér- vese la pseudomembrana doble la y a’) que se extiends sobre la syperticio cerebral desde la vecindad de Ja cisure interhemisiérica (Picea anatémica de la Catédra de Neuro palologia de ia Facultad de Medicina de Lima).Fig. 4 A.—a figura anterior a mayor aumento para mostrar los caracteres de la pscudomembrana doble (a ¥ a’), Fig, 5—Vister panorémice dé le pseudomembrana. Nétese Ja duro-madre intensamente tesida por Jas sales de plata ¥ por debajo de ella el desdoblemiento de la pseudomembra- nig. Coloracién: Carbonalo argéntico omoniacal de Del Rio Hortega.Fig. 6.—Células migratorias, libroblastos y macrélagos car gatos de pigmento, entremezclades con unc trama conecti- vavascular muy fina, en el espesor de la pseudomembra- na. Coloracién: Impregnacién argéntica de Mile. Reimont (Mod. por j. O. Trelles). Fig. 6 ACélulas macrdiages cargacias de pigmento on” un {éco de reabsorcién exisiente en el espesor de la. pseu- membrana, Coloracién: Catbonato arqéntico amoriccal de Dei Rio Hortega.Fig ?.—Vasos neolormados en una porcién libre de le pseudoniembrana, Coloracién: Carbonate ‘argéntico amenia- cal de Del Rio Hortega., Fig. 8.—Observacién, N° 224—Magma celular a predo- minio fibrobléstico en la vencidad de una zona hemorrégica. Coloracién: Hemotoxilina-Eritrosima-Orange "G".FACULTAD DE: MEDICINA 183 Al terminar este ‘capitulo quioro “expresar mi agradecimiento al sefior J. R. Ravens, por la valiosa ayuda que me ha propor- cionado en su elaboracién. CAPITULO VII SINTOMATOLOGIA Llegar a dar una visién completa de la sintomatologia del hematoma agudo o crénico es uno de los problemas mds dificiles que puede presentarse al neuro-cirujano, dice Asenjo, y agrega: “para el hematoma crénico podemos decir que la sintomatologia se identifica con el cuadro de hipertensién endocraneana; y para el agudo, que ella esté mds bien identificado con los procesos concomitantes que la inmensa mayoria de los cusos acompajia a la lesion”. : El hereatoma es un proceso que no destruye parénquima cerebral, sino que da signos y sintomas por trastornos de com- presién vascular que ss puede producir en el lugar del hematoma © bien a distancia, resultando una gama difusct de sintomas que hacen muchas veces imposible el diagnéstico al extremo de que toda vez que encontramos un cuadro clinico con sintomatologia difusa e imprecisa, con antecedentes de alcoholismo o traumatismo encéfalo-crameano, @] hematoma debe de ser una de las posibi dades diagnésticas. De acuerdo a la jeoria de las “Presiones Dirigidas” de Herrman, el fendmeno compregivo actuaria segin Iineas de fuerza que pue- den ser en dos sentjdos diferentes: tangencial o diagonal; en el primer caso son en sentido antero-posterior, explicando la sin- tomatologia frontal ,en los hemetomas posteriores o viceversa, en el segundo caso, el sentido de trasmisién seria lateral, y los sintomas aparecerian en el mismo lado de la compresién, dando entonces los trastemos ipsilaterales. Debemos indicar que nosotros en diecinueve casos de hematomas no hemos tenido ninguno con signos ipsilaterclaé En ultimo término nos ocuparemos en esta introduccién de ge- neralidades, del Hamado espacio libre de J.-L. Petit, que est& dado por el tiempo que trascurre entre el momento del traumatis- mo hasta que aparécen los signos propios de la compresién.