You are on page 1of 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


Dán ảnh 3x4
---------------
(đóng dấu
giáp lai)
GIẤY XÁC NHẬN
THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên (viết bằng chữ in hoa):................................................Nam, Nữ...............................


Tên gọi khác: .............................................................Sinh ngày..............................................
Nguyên quán: ............................................................................................................................
Dân tộc.................................................Tôn giáo.......................................................................
Nơi đăng ký thường trú: ............................................................................................................
Sổ hộ khẩu số:...........................................................................................................................
Số CMND/CCCD:.....................................................................................................................
Nơi đăng ký tạm trú:..................................................................................................................
Họ tên cha:.................................................................................................................................
Họ tên mẹ:.................................................................................................................................
Nay tôi đề nghị Công an Phường (xã, thị trấn)..........................................................................
Xác nhận và đóng dấu giáp lai ảnh để …………………………………………………………

 TRƯỞNG CA PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN) Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật
NƠI THƯỜNG TRÚ Ngày ….. tháng ….. năm 20…….
Xác nhận Người tự khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

You might also like