CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÁC NHẬN MẤT GIẤY TỜ

Kính gửi: ……………………………………….
Tôi là:………………………….…………. Sinh ngày: …………….
CMND số: ……………….Ngày cấp: …/…/……  Nơi cấp ……….
Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Tôi xin trình bày sự việc sau:
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Do đó, tôi làm đơn này để xin phía cơ quan xác nhận các thông tin của tôi nêu trên và
việc tôi bị mất các giấy tờ trên và đang trong thời gian chờ kết quả cấp lại là sự thật.
Tôi xin chân thành cám ơn!

Người làm đơn

Xác nhận ......……………….
(Ký và ghi rõ họ tên)