KMB 2

FORMAT PENGKAJIAN ENDOKRIN DAN METABOLIK

NAMA :

NPM :

INSTITUT KESEHATAN DELI HUSADA DELI TUA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
T. A 2020/2021
A. Identitas Pasien
Nama : Penanggung jawab biaya :
Umur : Nama :
Jenis kelamin : Alamat :
Suku /Bangsa : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Riwayat Penyakit :
a. Keluhan utama (P,Q,R,S,T) :-------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Riwayat penyakit sekarang : --------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Pernah dirawat di rumah sakit :
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, penyakit apa : --------------------------------------------------------------------------------------------
2. Penyakit yang pernah dialami :
[ ] Hepatitis [ ] Sirosis hepatis
[ ] Kanker hati [ ] Jundice
[ ] Kolelithiasis [ ] Kolelisistitis
[ ] Pangkreatitis [ ] Kanker pangkreas
[ ] Kanker hati [ ] Goiter
[ ] Tirotoksikosis [ ] Penyakit addison
[ ] Diabetes melitus [ ] Hipotiroidisme
[ ] Hipertiroidisme [ ] Feokrositoma
[ ] Cushing sindrom [ ] dan lain-lain, sebutkan --------------------------
3. Riwayat Imuniasi :
[ ] DPT [ ] BCG
[ ] Hepatitis A & B [ ] Polio
[ ] Campak
 4. Riwayat pembedahan : [ ] Pernah [ ] Tidak
Jika pernah, jelaskan : --------------------------------------------------------------------------------------------
5. Riwayat Alergi : [ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, jelaskan alergi terhadap apa : --------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Riwayat Medikasi :
Jelaskan pengobatan yang pernah didapat, baik nama dosis maupun waktu : ------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D. Kebiasaan makan dan diet :

Makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari : ------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Frekwensi : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nafsu makan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Makanan yang disukai : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Kebiasaan mengkonsumsi alkohol : ----------------------------------------------------------------------------------
Efek setelah makan :
[ ] Kembung [ ] Kentut
[ ] Rasa panas diretrosternal [ ] Sendawa
[ ] dan lain-lain, jelaskan .--------------------------------------------------------------------------------------------

E. Riwayat sosial :
Lingkungan tempat kerja pasien terpapar dengan :
[ ] merkuri dan timbal [ ] nitrit oksida
[ ] karbon tetraklorida [ ] pestisida
[ ] dan lain-lain, jelaskan ---------------------------------------------------------------------------------------------
Lingkungan tempat tinggal pasien :
[ ] bising [ ] tidak
Kebiasaan merokok : [ ] ada [ ] tidak
Jumlah merokok perhari : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Kebiasaan menggunakan jarum suntik bersama-sama : -----------------------------------------------------------
Olah raga : [ ] ada [ ] tidak
Bila ada, jelaskan jenis olah raga dan lamanya olah raga : --------------------------------------------------------

F. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah dialami anggota keluarga :
[ ] penyakit addison [ ] diabetes melitus
[ ] diabetes insipidus [ ] dan lain-lain, jelaskan --------------

G. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
Tekanan darah : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Nadi : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Respirasi : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Suhu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tingkat kesadaran : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tinggi Badan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Berat Badan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan kepala dan leher

- Bentuk kepala : [ ] simetris [ ] tidak simetris [ ]
ada benjolan
- Penyebaran rambut : [ ] merata [ ] tidak merata
- Rambut mudah rapuh : [ ] ya [ ] tidak
- Warna kulit wajah : [ ] pucat [ ] tidak pucat
- Sklera mata : [ ] ikterus [ ] anikterus
- Lapang pandang : [ ] baik [ ] menurun
- Eksoftalmus mata : [ ] ya [ ] tidak
- Keadaan bibir : [ ] pucat [ ] pecah-pecah [ ]
kering
- Perubahan pada lidah : [ ] warna biru [ ] mukosa lidah menurun
- Keadaan lidah : [ ] bersih [ ] kotor
- Perubahan suara : [ ] serak [ ] tidak serak
- Deviasi trachea : [ ] Kiri [ ] Kanan
- Benjolan pada leher : [ ] ya [ ] tidak
- Pembesaran kelenjer limfe : [ ] ya [ ] tidak
- Bising (bruit) kelenjar : [ ] ya [ ] tidak
- Distensi vena jugularis : [ ] ya [ ] tidak
- Denyut nadi karotis : [ ] teraba [ ] tidak teraba
Pemeriksaan Dada :
- Bentuk dada : [ ] normal [ ] barrel chest [ ]
flail chest
[ ] asimetris [ ] pigeon cheast [ ]
funnel chest
- Irama pernapasan : [ ] reguler [ ] irreguler
- Suara napas : [ ] ronchi d/s [ ] wheezing d/s [ ]
rales d/s
- Irama jantung : [ ] reguler [ ] irreguler
- Bunyi jantung : [ ] murmur [ ] gallop [ ]
lain-lain.......

Pemeriksaan Abdomen :
- Bentuk abdomen : [ ] simetris [ ] asimetris
- Warna kulit abdomen : [ ] striae [ ] spidernevy [ ]
streatmarc
- Pelebaran vena porta : [ ] terlihat [ ] tidak terlihat
- Jaringan parut : [ ] ada [ ] tidak
- Gerakan permukaan : [ ] masa [ ] penonjolan [ ]
distensi
- Asites : [ ] ada [ ] tidak
- Perabaan abdomen : [ ] soepel [ ] distensi
- Masa abdomen : [ ] ada [ ] tidak
- Perabaan hepar : [ ] nodular [ ] lebih dari empuk [ ]
keras
- Pembesaran hepar : [ ] ada [ ] tidak
- Perkusi abdomen : [ ] timpani [ ] hipertimpani [ ]
shifting dulnes
- Bising usus : ......... x/m
- Identifikasi nyeri dengan memberikan tanda pada gambar dibawah ini :
Penyebab nyeri : ----------------------------------------------------------------------------------
 Qualitas nyeri : ----------------------------------------------------------------------------------
Regio nyeri : ----------------------------------------------------------------------------------
Skala nyeri : ----------------------------------------------------------------------------------
Waktu nyeri : ----------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Genetalia dan Rektum

- Distribusi rambut pubis (wanita) : [ ] merata [ ] tidak merata
- Ukuran testis (pria) : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Hemoroid : [ ] ada [ ] tidak
- Hernia : [ ] ada [ ] tidak

Ekstremitas :
- Ukuran ekstremitas atas : ----------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk : ----------------------------------------------------------------------------------
- Kesimetrisan : [ ] ya [ ] tidak
- Edema : [ ] ya [ ] tidak
- Palmar eritema : [ ] ada [ ] tidak
- Ukuran ekstremitas bawah : ----------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk : ----------------------------------------------------------------------------------
- Kekuatan otot : ----------------------------------------------------------------------------------
- Kesimetrisan : [ ] ya [ ] tidak
- Edema : [ ] ya [ ] tidak
- Denyut nadi : [ ] teraba [ ] tidak teraba
- Tremor : [ ] ada [ ] tidak
- Deformitas : [ ] ya [ ] tidak
- Reflek tendon :
- Perubahan telapak kaki : [ ] ya [ ] tidak
- Fisura : [ ] ya [ ] tidak
- Penebalan kuku : [ ] ya [ ] tidak

Eliminasi :
- Frekwensi BAB : ------------------------------------------------------------------------------------------
- Konsistensi : [ ] padat [ ] lembek [ ] cair
- Warna : [ ] kuning [ ] coklat [ ] dempul
[ ] hitam [ ] campur darah [ ] dan lain-
lain
- Frekwensi BAK : ------------------------------------------------------------------------------------------
- Warna : [ ] kuning jernih [ ] kemerahan [ ] warna teh
[ ] keruh [ ] dan lain-lain
- Bau : [ ] aseton [ ] amoniak

Kebutuhan Istirahat :
- Lama tidur : [ ] kurang dari 6 jam [ ] 6 – 8 jam [ ] lebih dari 8
jam
- Sering terbangun malam hari : [ ] ya [ ] tidak
- Keluhan setelah bangun : [ ] sakit kepala [ ] pusing [ ] dan lain-
lain
H. Uji Diagnostik :
Laboratorium Nilai normal Hasil
- Leukosit 3500 – 19.000 /1
- Eritrosit 1,2 juta - 1.5 juta/µl
- Trombosit 150.000 - 350.000 /µl
- Hemoglobin 11 – 16,3 gr/dl
- Hematokrit 35 – 50 gr/dl
- Kadar ACTH < 5ml/dl
- Kadar Growth Hormon 10 µg ml
- TSH 6 – 10 µg/dl
- ADH 0 - 4,7 pg/ml
Fertilitas
- Prolaktin Hamil : 2,8 – 29,2 mg/ml
Tidak Hamil : 97 - 208.5 mg/ml
- LH Laki-laki 20-70th : 1,5 – 9,3
mIU/ml
- FSH Perempuan: Menstruasi Normal
Laki-laki 13-70th : 1,4 – 18,1
Kimia Darah mIU/ml
- Serum bilirubin direk Perempuan: Menstruasi normal
- Serum bilirubin total
- Urine bilirubin 0 – 0,3 mg/dl (0 – 5,1 mol/L)
- Urine bilirubinogen 0 – 0,9 mg/dl (1,7 – 20,5
- Fecal urobilinogen mol/L)
- Total serum protein 0(0)
- Serum albumin 0,05 – 2,5 mg/24 hours
- Serum globulin 50 – 300 mg/24 hours
- Serum protein electrophoresis : 7,0 – 7,5 g/dL (70 – 75 g/L)
- Albumin 4,0 – 5,5 g/dL (40 – 55 g/L)
- α1-globulin 1,7 – 3,3 g/dL (17 – 33 g/L)
- α2-globulin
- β-globulin 4,0 – 5,5 g/dL (40 – 55 g/L)
- γ-globulin 0,15 – 0,25 g/dL (1,5 – 2,5 g/L)
- Albumin/globulin ratio 0,43 – 0,75 g/dL (4,3 – 7,5 g/L)
- Protrombin time 0,5 – 1,0 g/dL (5 – 10 g/L)
- Serum alkaline phosphatase 0,6 – 1,3 g/dL (6 – 13 g/L)
A > G or 1,5 : 1 – 2,5 : 1
100% or 12 – 16 second
- AST Varies with method : 2 – 5
- ALT Bodansky units : 30 – 50 U/L at
- GGT, GGTP 34oC
- LDH 10 – 40 units (4,8 – 19 U/L)
- Amonia (plasma) 5 – 35 units (2,4 – 17 U/L)
- Cholesterol ester 10 – 48 IU/L
- HDL (High Density Lipoprotein) 100 – 200 units (100 – 225 U/L)
15 – 45 g/dL (11 – 32 mol/L)
- LDL (Low Density Lipoprotein) 60% of total
Analisa Gas Darah Arteri [AGDA] Male : 35 70 mg/dL
- pH Female : 35 – 85 mg/dL
- PaCO2 LDL < 130 g/dL
- PaO2
- SaO2 7,35 – 7,45
- HCO3- 35 – 45 mmHg
Elektrolit 80 – 100 mmHg
- Natrium 97 – 100%
- Kalium 22 – 26 mEq/L
- Clorida
- Phospor 136 – 145 mmol/L
3,5 – 5,0 mmol/L
Kelenjar Tiroid 98 – 106 mmol/L
- Iodium bebas 2,5 - 7,07 mmol/L
- T3
- T4
0,1 – 0,3 mg/dl
- Up Take Radioaktif (RAI)
- Up Take T3 Resin
0,2 – 0,3 mg/dl
- Protein Bound Iodine 6-12mg/dl
- Laju Metabolisme Basal 10-35%
25-35%
4-8mg%
Pria : 53 Kalori/jam
Wanita: 60 Kalori/jam

Pemeriksaan Kesan / Hasil

- Rontgen
- EKG
- USG
- Computed Tomography
- Magnetic Resonance Imaging (MRI)
- Venogram adrenal
- Angiografi
- Biopsi

DAFTAR PUSTAKA
Black, Hawks (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang
Diharapkan. Edisi 8. St. Louis, Missouri: Elsevier Sauders

Brunner & Suddarth’s. (2010). Textbook of Medical-Surgical Nursing. 12th ed. Lippincott
Williams & Willkins

Dacre, Kopelman. (2004). Buku Saku Ketrampilan Klinis. Jakarta. EGC

Kee. Joyce LeFever. (1997). Buku Saku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik dengan
Implikasi Keperawatan. Jakarta. EGC

Muttaqin. (2011). Pengkajian Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinik. Jakarta. Salemba
Medika