Fiches pratiques « Profils »

Anamnèse

Fiches pratiques « Profils »

ANAMNESE

Nom et prénom : ……………………………………………………………………………..

Date de naissance/âge : …………………………………………………………………….
Classe : …………………………………………………………….………………………….
Date de l’examen : ……………………………………………………………………………
Nature de la plainte : ………………………………………………………………………….

1. Pathologie motrice et troubles associés

Histoire de la maladie : ……………………..………………………………………………..

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Troubles moteurs : ……………………………………………………………………………
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Troubles associés (épilepsie ? troubles sensoriels ? autres) : .…………………………
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2. Développement moteur

Age de la position assise :……………………………………………………………………

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Acquisition de la marche :…………………………………………………………………….
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Déplacement (autonome ? appareillage ?) :………………………………………………
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…..…………………….…………………….…………………….…………………….………

3. Développement du langage oral

Acquisition des premiers mots :……………………………………………………………..

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Acquisition de la première phrase :…………………………………………………………
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Source : Le jeune I.M.C. en difficulté d’apprentissage – J. Boisson et C. Cayrat
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Anamnèse

4. Scolarisation

Difficultés scolaires :…………………………………………………………………………..

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Domaines compétents :……………………………………………………………………….
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Aménagements scolaires :…………………………………………………………………..
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5. Capacités de réponse

□ Expression orale : ……..………………………………………………………………….

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□ Communication non verbale : ……………………………………………………………
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□ Code de communication : ……………………………………………………………….
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□ Code oui-non personnel : ……………………………………………………………….
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□ Désignation motrice : …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
□ Désignation oculaire : …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
□ Possibilité de manipulation : ……………………………………………………………
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□ Possibilité d’utilisation d’un outil informatique : ………………………………………
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6. Nature et résultats des examens complémentaires réalisés

□ Examen psychologique : …………………………………………………………………

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□ Examen ophtalmologique (acuité visuelle ? champ visuel ?) : ……………………...
………………………………………………………………………………………………
□ Examen orthoptique (fixation, poursuite, exploration ? gnosies ? relations
spatiales ?) :………………………………………………………………………………
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□ Examen ORL (acuité auditive ? port d’appareil auditifs ?) : ………………………...
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□ Examen neuropsychologique :………………………………………………………….
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□ Examen ergothérapeutique :……………………………………………………………
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Source : Le jeune I.M.C. en difficulté d’apprentissage – J. Boisson et C. Cayrat
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□ Examen psychomotricien :……………………………………………………………….

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7. Nature, fréquence et durée des prises en charge :

□ Orthophonie : ……………………………………………………………………………
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□ Orthoptie : …………………………………………………………………………………
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□ Psychomotricité : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
□ Kinésithérapie : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
□ Ergothérapie : …………………………………………………………………………....
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□ Psychologie : ……………………………………………………………………………..
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□ Autres : …………………………………………………………………………………….
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8. Centres d’intérêt

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Source : Le jeune I.M.C. en difficulté d’apprentissage – J. Boisson et C. Cayrat