| ‘Santiago GOMEZ SOLER Investigacion Sellantes terapéuticos en lesiones proximales no cavitadas Projesor titular Citedra de Odontologia Preventiva. Universidad de Valparaiso, Chile Sergio URIBE ESPINOSA Ayudante Alumno (Tesista) Cétedra de (Odontologia Preventiva, Universidad de Valparaiso, Abstrac Introducci6n: Objective: This study propose a new and not invasive clinic therapy, consisting in sealing of the incipient interproximal carious lesions, in order to stop its progress, and to avoid its cavitation ‘Material and Method: Study in vitro: 10 human premolars with incipient interproximal and non-cavitated lesions were sealed with a colored and light-activated pit and fissure sealant according to predetermined protocol and prepared for its histologic examination. Photographic records were taken , which were analyzed digitally. Study in vivo: 20 interproximal incipient and non-cavitated carious lesions, detected by standardized bitewing radiographs as type R1 and R2, and proven its non-cavitation, with the technique of Temporary Dental Separation (TDS), were sealed according to the predetermined potocol. Six ‘cases possess clinical and standarized bitewing controls between 6 and 18 months of follow-up. Results: The histologic observations showed that sealant spreads with facility in the area of the incipient lesion, granting a hermetical sealing, reinforced with the sealing of the surrounding sound enamel. The sealing of the clinical cases showed that the technique is feasible of accomplishing, nevertheless to presents some degree of difficulty in those cases where the TDS was not achieved with the wished extent. The clinical controls and standardized bitewings at 6 and 18, months demonstrate the perfect retention of the sealants, and the arrest of the carious lesions. Conclusions: The hermetical sealing of the incipient interproximal and non-cavitated carious lesions, outlined as a viable clinical procedure to stop the progress of the lesion, avoiding its cavitation and subsequent restoration. Key Words: Therapeutic sealants, incipient interproximal lesions. BBOLETIN do Ia ASOCIACION ARGENTINA de GDONTOLOGIA para NINOS Los sellantes de puntos y fisuras, desde el punto de vista clinico y funcional, han sido clasificados en sellan- tes preventivos y terapéuticos. Los sellantes preventivos estén indicados en superti cies oclusales sanas, con el propésito de evitar las lesio nes cariosas en sus fasas y fisures. Por el contrario, los sellantes terapéutices estén indicados en fosas y fisuras donde ya existe una lesién incipiente manifiesta, limita da sélo al esmalte, teniendo como objetivo detener o im- pedir el avance de la lesion hacia el limite amelodentina- Tio, evitando de paso su inevitable cavitacién. Lo anterior, esta basado en los hallazgo de varios inves- tigadores que demostraron que las lesiones incipientes oclusales de puntos y fisuras eran susceptibles de dete- nnerse en su progresién cuando eren selladas hermética- mente (Going y cols., 1978; Mertz-Faithurst y cols., 1979, 1979, 1986 y 1992; Meurman y Thylstrup, 1994; JADA, 1995), Desde 1995, se comenzaron a delinear las indicacio- nes para el uso de un sellante terapéutico. Desde enton- ces a la fecha, los profesionales odontélogos han estado sellando con creciente éxito los surcos, fosas y fisuras con caries incierta 0 incipiente, en donde el adecuado control clinico y la periddica observacién radiogrética, han permi- tido determinar, con cierto grado de certeza, la detencién de la lesion (JADA, 1995). Desafortunadamente, el éxito clinico alcanzado por los sellantes en la prevencién y control de las lesiones de puntos y fisuras no ha tenido su homologacién en el tra- tamiento conservador -a largo plazo- de las lesiones inci- pientes proximales, a pesar del desarrollo de nuevas tera: pias sobre la base de barnices fluorurados 0 con clorhexi dina (Luoma, 1992; Petersson y cols, 1998; Gémez S.,1998) A respecto, se han estado revisando algunos procedi- mientos preventivos luego de afios de aplicacién, descu- v2 - JUNIO SEPTIEMBRE 1999briéndose algunos resultados inquietantes, como es el hecho que el andlisis de tratamientos basados en estra- tegias de remineralizacién, han mostrado a largo plazo, (sobre diez afios de seguimiento), un lento pero continuo incremento de las lesiones cariosas en las superficies proximales y, en el mejor de los casos, un retardo en su progresién. (Larsen y Bruun, 1994 ; Mejare y cols,, 1998 y 1999). La indagacién de la bibliografia disponible en nuestro ‘medio (Medline desde 1980 a la fecha e Internet), ha ge nerado la siguiente pregunta: ¢Existe una manera mas eficiente y eficaz para tratar las lesiones proximales inci- pientes no cavitadas? El anélisis de los antecedentes encontrados permite establecer los siguientes hechos: a) Las bacterias acidogénicas deben ser capaces de adherirse y organizarse en cantidad suficiente y en estre- cho contacto con la superficie dental para producir su desmineralizacién (Kuramitzu, 1993; Ellen y Burne, 1996). ) Cualquier restauracién, sin importar lo bien elabo- ada que sea, compromete la resistencia del diente, creando ademés, en la interfase diente-restauracién, un habitat favorable para la colonizacién bacteriana (Mjor, 1989). €) El hermético sellado de fosas, puntos y fisuras, evi- ta que los acidos provenientes de la placa tomen contac- to directo con el esmalte previamente afectado, dete- niiendo el proceso de desmineralizacién. (Going y cols., 1978 ; Mertz-Fairhurst y col., 1979 a-b,1986 y 1992) 4) La retencién del sellante en los surcos y fisuras se produce en base al micrograbado de las paredes lisas de los planos inclinados y no por la retencién mecanica de la propia fisura, lo que estaria avalando el uso de sellan- tes en lesiones de superficies lisas.(Garcla-Godoy, 1999) ) Existen evidencias in vitro que demuestran que al aplicar sellantes sobre lesiones incipientes artficialmen- te producidas -en superficies oclusales o lisas- se logra prevenir su posterior desmineralizacién (Silverstone, 1973; Goepferd y Olberding, 1989 y Garcia-Godoy y cols., 1997) 4) Se ha logrado un gran avance cientifico-tecnolégico con los sistemas adhesivos, existiendo sellantes de exce- lentes caracteristicas fisicas (menor hidrdlsis, liberacion de fluoruros, gran poder de difusion, menor indice de contraccién, etc.), en conjunto con el mejor conacimien- to de la ultraestructura del esmalte dentario (Bjorndal y Thylstrup, 1995; Handeiman y Shey, 1996; Fejerskov, 1997). Considerando los antecedentes anteriormente sefiala- dos, es que el presente trabajo tiene por abjetivo propo- nner una terapia innovadora, no invasiva y conservadora, BOLETIN de Ia ASOCIACION ARGENTINA de ODONTOLOGIA para NifNOS Investigacion consistente en el sellado de las lesiones proximales inci- Pientes no cevitadas, para detener su avance, evitando asi su posterior restauracién. Mater les y métodos El proceso se efectué en dos etapas. La primera etapa cortespondié a un estudio in vitro, de tipo observacion: histol6gico de lesiones incipientes naturales selladas. La segunda parte, de tipo clinico, correspondié a la aplica~ Ci6n in vivo de lo observado histologicamente. Procedimiento in ro Diez premotares humanos extrafdos por razones orto- doncicas y con lesiones incipientes no cavitadas en sus caras proximales, fueron cuidadosamente lavados, lim- piados y secados, preparando sus lesiones para sellarlas con sellantes de fotocurado (Delton Dentsply). Con el objeto de observar microscépicamente la unién ‘micromecénica del proceso de sellado, tanto en la zona de esmalte sano como en la misma lesién incipiente no cavitada, se decidi tefir el material con fuccina al 6%, ‘comprobandose a la observacién microscépica, que no se alteraraban sus propiedades de difusién, consideréndose tun método viable para tales efectos, La técnica de sellado fue protocolizada en todos sus pasos, tal como se realizarla posteriormente en clinica, A continuacién, se procedié al corte sagital de las le- siones selladas con discos carburundum de doble faz, ex- tra delgados (Separating Disks, Razor Thin, Dentarium) con el objeto de observarlas tanto al micrascopio éptico (Leitz Labopluz K) como bajo la lupa estereoscépica (Wild, M5, con luz de fibra éptica Zeiss), fotografiandose los hallazgos de mayor interés para los objetivos del pre- sente trabajo (Camara Wild MPK 12) Los hallazgos fotogréficos obtenidos fueron analizados digitalmente con el programa (Adobe Photoshop 4.0.1) y seleccionados para su posterior discusién. Finalmente, y como experiencia preliminar, algunas rmuestras fueron sometidas a desmineralizacién, para ab- servar y comparar el patrdn de desmineralizacién entre el area sellada y el esmalte sano circundante, Procedimiento clinico 20 superticies proximales con lesiones incipientes, ti- pos R1 y R2 de la clasificacién de Mejare y cols., 1998, iagnosticadas mediante radiogratias bite-wing estanda rizadas, se seleccionaron para su sellado. Previo a la de- cisin de dicho procedimiento, se comprobé que no esta- ban clinicamente cavitadas por medio de la inspeccién visual y tactil, con la ayuda de la Separacién Dental Tem- vou 28 Na JUNIO / SEPTIEMBRE 1999 ~igacin poral, mediante el uso de anillos de elast6meros o alam bre de bronce ortodéncico (Pitts y Longbottom, 1988; Gémez, $.S., 1991; van Dorp y ten Cate, 1992; Pitts y Rimmer, 1992; Gémez, S, 1997). Algunos casos fueron ‘ademas corroboradas mediante la impresién y posterior vaciado en yeso extraduro de las superficies proximales examinadas, acorde con la técnica publicada por Lunder yvon der Fehr, 1996. Previo al aislamiento absoluto con goma dique de los dientes involucrades y obtenidas las separaciones conve. nientes de las superticies proximales a sellar, se procedié a efectuar el procedimiento protocolizado para tal efecto. EI mencionado protocolo puntualiza lo siguiente: 1. Diagnéstico radiografico Bite-Wing estandarizado. 2. Comprobacién de no cavitacién por Separacion Dental Temporal. 3. Decisién de sellado, con material fotocurado, opaco idealmente fluorurado. 4, Aislamiento absoluto del area involucrada 5. Limpieza mecdnica de la (s) superficies proximales con piedra pémez y agua destilada, con seda dental sin cera o tiras de celuloide o cepillos interproximales. 6. Aisiamiento de la superficie proximal contigua no involucrada en el praceso de sellado, mediante coro- nas © tiras de celuloide. 7. Grabado con gel acido de la superficie a sellar, acor- de con el tiempo estipulado por el laboratorio fabrican- te, abercando el esmalte sano circundante. 8. Lavado y secado. 9. Comprobacién visual del grabado Acido, 10. Colocacién del sellante en le zona proximal graba- da mediante un dispensador fino (pincel). 11. Compresién manual del material contra la superti- ce grabada, mediante tiras de celuloide, evitando de jar excesos 0 escalones. 12. Fotocurado del material de sellado. 13. Finalizar con la aplicacién de gel neutro de F al 2% 0 barniz de fluoruro al 5 % 14. Retiro del aislemiento absolute 15, Comprobacién con seda dental de la no existencia de excesos 0 escalones. 16. Citar a control clinico-radiogratico estandarizado, de preferencia anual. Nota: Todos los pasos clinicos indicados en el protoco- lo fueron registrados fotogréficamente para su eventual presentacién clinica, control y analisis. Resultados Observaciones Histolégicas En las figuras 1 y 2 se puede apreciar como el sellan- te coloreado con el método despcrito anteriormente, pe- netra sin problemas tanto en el esmalte sano grabado co- “a BOLETIN de la ASOCIACION ARGENTINA de ODONTOLOGIA para NIRS - VOL 28 - N°2 mo en plena rea de la lesion. Esta tiltima, debido a la magnitud de la magnificacion (50), se aprecia microcavitada, lo que no fue evidente hi comprobable clinicamente, La mayoria de las lesiones Ra, selladas y examinadas, presentaron esta coracterist cca. Por el contraria, las lesiones tipo RI normalmente presentaron un aspecto histologico menos permeable, da- do a una menor microcavitacién. 'No obstante lo anterior, igualmente se puede apreciar como el sellante difunde con mayor grado de penetracién en el area de la lesién, lo que garantiza su hermético se- Nado. Con el objeto de ratificar esta observacién, se exami naron las muestras selladas que fueron sometidas a des- rmineralizacién posterior, comprobandose Io ya desperito por Goepterd y Olberding (1989) y Garcia-Godoy y col (1997), en el sentido que las superficies lisas selladas permanecen inalteradas por el acido. Por el contrario, el fesmalte sano no sellado , mostré evidentes grados de pro- funda desmineralizacién. Observaciones clinicas El procedimiento de diagnéstico clinico, mediante la Separacién Dental Temporal, no presento mayores incon- venientes, lograndose comprobar visual y tactilmente la ausencie de cavitacién de las lesiones seleccionadas pa- rasu sellado. | método complementario de impresionar las superti- cies y observar los modelos de yeso, no aporté mayor dencia al diagnéstica, Por el contrario, la porosidad na- tural del material indujo a diversas dudas sobre eventua- les cavitaciones de las superficies examinadas. La ejecucion del protocolo de sellado de las lesiones proximales se efectué acorde con lo descripto, experi- mentandose cierta dificultad durante los primeros casos clinicos y en las lesiones mas posteriores. En las figuras 3, 4 y 5 se puede observar parte de la téenica descripta. Evaluaciones radiograficas de los primeros casos, a los 18 meses de seguimiento y control, demuestran una de- tencién en el progreso de la lesion. Discusion La técnica propuesta, de sellar herméticamente las le siones proximales incipientes (no cavitadas), se perfila como un procedimiento factible, no-invasivo y ultracon- servador de las estructuras dentarias ocluso- proximales. La fehaciente comprobacion que las lesiones oclusales incipientes se detienen cuando son selladas, otorgan a esta nueva propuesta un fundamento sélido, que permite sugerir un éxito clinico a largo plazo. Se suma a lo ante- rior, las experiencias in vitro realizadas ultimamente por Goepferd y Olberding (1989) y Garcia-Godoy y col JUNIO / SEPTIEMBRE 1999Figura 3: Molar 4.7, con Separacién Dental Temporal ¥ con aislamiento absoluto, preparado para recibir el se Hlante terapéutico en la lesién incipiente mesial (flecha). Figura 4: Molar 4.7 en el momento de aplicar el seltan- te, Se puede apreciar el aislamiento de la superticie dis tal del molar 4.6 con tira de celuloide. Figura 5: Finalizado el sellante terapéutico en fa le- ssién mesial incipiente de! molar 4.7 (figura 3), se proce- de a Ia aplicacién de! barniz de fluoruro neutro al 5% (Duraphat-Colgate) [BOLETIN ge In ASOCIACION ARGENTINA da ODONTOLOGIA para NINOS Investigaciin (1997), que demuestran la excelente proteccién que e! sellado hermético le otorga a las lesiones incipientes, ar. tificiaimente provocadas, cuando son sometidas a poste riores desmineralizaciones, evidencia que también fue ccorroborada en la presente investigacién. Si analizamos esta propuesta como un método alterna tivo @ la remineralizacién, se podria concluir con cierto grado de certeza, que ambos procedimientos pretenden lo mismo, ya que la remineralizacién provoca un verdadero sellado superficial de la lesion en base a depésitos mine rales que son mas resistentes a futuras desmineralizacio- nes (Larsen y Bruun, 1994; Featherstone, 1999), Por su parte, el sellado de los microporos superficia- les de la lesién con resina fluida (sellante), estarla provo- cando el mismo resultado, el cual se traduce en crear una interfase entre el esmalte y la placa bacteriana, imper- meable a los dcidos producidos por su metabolismo. Se evidencia a priori, una ventaja por parte del sellado respecto de la remineralizacién, pues esta dltima, es ur proceso que depende de la buena disposicién del pacien- te para seguir con las indicaciones del profesional y re- ‘quiere de un tiempo prolongado para la obtencién del ob- jetivo final (remineralizan). Por el contrario, el sellado es una decisi6n técnica, efectuada por el profesional y de efecto inmediato, Se su ma a elo la excelente relacién costo-beneficio, tanto pa 1a las estructuras del diente como para el prestigio pre ventivo y conservador del odontélogo. No obstante lo an terior, la técnica en cuestién presenta algunas desventa jas relacionadas con el grado de dificultad operatoria que se manifiesta cuando no se esté familiarizado con el pro- cedimiento, En relacién al seguimiento clinico, es preciso sefialar que la evaluacion de ambas técnicas requiere de radio grafias estandarizadas. A la fecha, es la Gnica forma de comprobar fehacientemente la detencién del progreso de la lesion. El no considerarlo, conlleva un riesgo de inter- pretacién errénea que puede ser muy perjudicial para el prestigio de la técnica, del profesional y del propio dien- te afectado (Mertz-Fairhurst y cols. 1979b; Bader y Brown, 1993; Grondahl, 1994; Weiss y cols., 1996) Respecto de la recomendacién n° 7 del protecolo cli nico, que dice: relacién con el grabado écido y posterior sellado del esmalte sano circundante ala lesién, tiene co- mo objetivo crear un sellado periférico que evite la rein- feccién de la propia lesién y asegure la retencién del ma- terial sellador (extensién preventiva y extensi6n por re: tenci6n). Se suma a lo anterior, la posibilidad de poder constatar visualmente la permanencia del sellante en su sitio proximal, durante los controles posteriores, dada su sobreextensién hacia vestibular y/o lingual. Al respecto, se sugiere evaluar el uso de sellantes, lo suficientemente radio-opacos, que permitan su visualizacién radiogratica en Ios controles posteriores. VOL 26 - N'2 - JUNIO/ SEPTIEMBRE 1999 = "12 Investigacidn En relacién a las observaciones histolégicas efectua das en las lesiones incipientes selladas, se constaté la Viabilidad y eficacia del sellado obtenido, pues gracias a la técnica de colorear el sellante, se logr6 un fuerte con traste entre el sellado del esmalte dentario normal y el afectado, lo que permitié comprobar con gran claridad el mayor grado de penetracién del material sellador en la propia lesién, al comparario con el rea grabada circun- ante, (figuras 1 y 2 }. Lo anterior permite suponer, con alto grado de certeza, ‘que in vivo, frente al mismo tipo de lesiones naturales, el comportamiento de la resina fluida (sellante) seria simi- Figura 1 : Corte histolégico que muestra al sellan: te coloreado (S), penetrando en el esmalte sano gra ado (E) y en la zona de la lesién incipiente (L.. Figura 2: Ampliacién x 50 de la figura 1, centra- da en el area de la lesién incipiente (L). Se puede apreciar la penetracién en la lesién de la resina colo- reada (flechas), sellandola completamente. Lo ante: rior se complementa con ef sellado periférico del es- ‘malte sano circundante, “ BOLETIN de Ie ASOCIACION ARGENTINA de GDONTOLOGIA para NINOS lar, lo que otorgaria un buen nivel de garantia de éxito cli En cuanto a lo abservado en la experiencia preliminar de desmineralizar algunas muestras con posterioridad @ su sellado, se logré comprobar que la barrera creada por ia resina impide la desmineralizacién del 4rea sellada, lo ccual estaria garantizando la detencién de la lesién pro- ducto de los acidos provenientes de la placa bacteriana. Consideracién especial merece el método complemen tario de obtener una impresién y vaciado de las superti cles proximales sujetas a inspeccién visual, aprovechan. do la separacion temporal creada para el diagnéstico de probable cavitacion. Tal como se observé durante el pro Cedimiento clinico, dicho método complementario no fue de gran ayuda al diagnéstico de comprobacién de cavita: cién, dado que la calidad del yeso utilizado (extra duro), junto con el procedimiento de vacio, que no se efectué al vacio, did como resultado la observacién de superficies muy porosas e irregulares, que ocultaron posibles micro: cavitaciones. Tan sélo cuando la cavitacién de la lesién fue evidente a la inspeccién visual directa, ésta también lo fue en la impresién. Por ltimo, es necesario recordar que el presente tra bajo se encuentra limitado en su evaluacién clinica, dado el poco tiempo de abservacion (18 meses) y el reducido rntimero de casos, Por lo tanto, el propésite final de la al ternativa propuesta, que guarda relacién con la detencién él progreso de la lesién, an no es posible corroborarlo a largo plazo, Conclusiones Consecuente con lo anteriormente expuesto, se puede concluir que, ain cuando los resultados clinicos deben considerarse como preliminares, Ia propuesta de sellar herméticamente las lesiones proximales incipientes que ‘ain no se han cavitado, se perfila como un procedimien: to factible de realizar clinicamente, con el sélido funda- mento derivado del éxito clinico obtenido por el uso de sellantes en superficies oclusales afectadas de lesiones similares, AGRADECIMIENTOS Se agradece muy sinceramente la colaboracién y de- sinteresado apoyo brindado por el Laboratorio de Biologia de la Universidad Catélica de Valparaiso. Casilla 178-V, Valparaiso, Chil Fax: (56) 02) 281094 Email: dacodomtue.c! VoL 28 - NZ SEPTIEMBRE 1999Bibliografia Bader JD. and Brown JP1993): Dilemmas in caries diagno- sis. JADA; 124: 48.50. Bjorndal Land Thylstrup A. (1995): A structural analisis of approxima cares lesions and subjacent dentin reaction. Eur J Oral Sei 103 (1); 25-31. Ellen RP and Bume RA ( 1996): Conceptual advances in ‘oral microbial adhesion. In: Bacterial Adhesion: Molecular and ‘ecologic diversity. Fletcher M. Ed. New York: John Wiley and Sons, p. 201-248. Featherstone JDB.(1999): Prevention and reversal of dental ‘caries: role of low level fluoride, Community Dent Oral Epide- mmol, 27:31-40, Fejerskov 0 (1997): Concepts of dental caries end their con~ ‘sequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol. 25:5-12. Garcia-Godoy F. (1999): Internet, comunicacién personal por E-mail Garcia-Gadoy F; Summit JB; Donly KJ (1997): Caries pro: gression of white spot lesions sealed with an unfiled resin. J Clin Pediatr Dent, 21(2): 141-143. Gomez SS (1991): El fldor en Odontologia Proventiva. Ea, Talleres Graficos Armada, Valparaiso p: 187-194. Gomez SS (1997): Diferentes alternativas en tratamiantos preventivos de caries. Rev. Fac. Odont U. Valparaiso. 2 (1): 9- 12, Gomez 8S (1998): Barnices de clothexidina y su empleo en prevencién de caries. Rev. Fac. Odont U, Valparaiso. 2 (2) 117-120, Goepferd SJ and Olberding BA (1989): The effect of sealing ‘white spot lesions on lesion progression in vitro. Pediatric Den- tistry ,110):15-16 Going RE; Loesche WJ; Grainger DA and Syed SA. (1978): “The viability of microorganisms in carious lesions five years af- ter covering with a fissure sealant. JADA 97 (3)-455-462. Grondahl Hi. (1994): Radiologic diagnosis in caries mana- gement. In: Thylstrup A. and Fejerskov 0.: Textbook of clinical cariology. 2nd Eaition. Munksgaard, Copenhagen p. 367-382. Handelman SL and Shey Z. (1996): Michael Buonacore and the Eastman Dental Center: a historic perspective on sealants J Dent Res Jan: 529.534, JLAD.A. (1995): Treating Caries as an Infectious Disease. in Caries Diagnosis and Risk Assesment: A review of Preventive Strategies and Management. JADA, Special Supplement 126: 28. Kuramitzu HK (1993): Virulence factors of mutans strepto coctit role of molecular genetics. Crit Rev Oral Biol Med 4:159- 176 Lunder Ny von der Fehr FR (1996): Approximal cavitation related to bite-wing image and caries activity in adolescents. Caries Res 30 (2): 143-147. Luoma H (1992): Chlorhexidine solutions, gels and varnis- BOLETIN oe In ASOCIACION ARGENTINA de ODONTOLOGIA pare NIROS: Investigacion hes in cares prevention. Proc Finn Dent Soc 88(3-4): 147-153, Larsen MJ and Bruun C (1994): Caries Chemistry and Fluc- ride-mechanism of action. In: Thylsrup A and Fejerskor O Edi- tors. Textbook of Clinical Carilogy. Copenhagen, Munksgaard; p. 231-257. Migr IA (1989): Amalgam and composite restorations: lon- kevity and reasons for replacement. In: Anusavice KJ: Quality ‘evaluation of dental restorations: criteria for placement and re- placement. Ed. Chicago: Quintessence. P.61-72 Mejare |; Kallestal © and Stenlund Hand Johansson H (1998): Caries development from 11 to 22 years of age: A Prospective radiographic study. Prevalence and Distribution, Caries Res 32:10-16. Mojare |; Kallestal Cand Stenlund H (1999): Incidence and Progression of approximal caries from 11 to 22 years of age in Sweden: A prospective radiographic study. Caries Res 33:93- 109. Mertz-Faithurst E, etal. (1979)a: Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part I: dept changes and bacterial counts. J Prothet Dent 42(5):521-526. Mertz-Fairhurst€, otal. (1979): Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part Il: standardized radiographs and cli- nical observations, J Prothet Dent 42(6):633-636. Mertz-Faimhurst E, Schuster GS, Fairhurst CW.(1986); Ares- ting caries by sealants: results of a clinical study. JADA 112:194-197. Mertz-Fairhurst E 71(@):1543-1544. Meurman JH and Thyistrup A. (1994): Fissure sealants and dental caries. In: Textbook of clinical cariology, Ed. Murs ‘gaaerd, Copenhagen p. 327-331. Petersson LG, Twetman S, Pakhomov GN (1998): The eff c’clency of semiannual silane flucride varnish applications: a two- year clinical study in preschaol children. J Public Health Dent 58(1):57-60. Pitts NB and Longbottom C. (1988) Separaci6n dental tem- poral con especial atencién al diagndstica y prevencion de le slones proximales de caries dudosas. Quintessence (Ed. Espa: ola) 7:400-411. Pitts NB and Rimmer PA. (1992): An in vwo comparison af radiographic end directly assessed clinical cares status of pos- terior approxima surfaces in primary and permanent teeth. Ca- ries Res 26: 146-152. Silverstone LM (1973): The susceptibility to dissolution of fissure-sealed enamel surfaces atifcaly abraded in vitro, Helv Odontol Acta (17): 64-67. Yan Dorp CSE and ten Cate JM (1992): Preventive measures ‘and caries progression: an in vitro study on fissures and smooth surfaces of human molars. J Dent Ch July-August : 257. Weiss E; Tzohar A, Littner M; Glerter I; Kaffe 11996): In- terpretation of bitewing radiographs. Part 1 Evaluation of the (1992): Editorial. J Dent Res presence of approximal lesions. J. Dent Nov: 379-383, JUNIO / SEPTIEMBRE 1999 we vol 28 13