iSTICAS DE UNA ALIMENTACION NORMAL alimentacion normal tiene como objetivo mantener la salud de un individuo ‘en las diferentes etapas del ciclo vital y estados fisiologicos, considerando el ‘estado nutricional, la disponibilidad de alimentos y la diversidad socioecon6- ‘mica, cultural y geografica. Asimismo, para que la alimentaciGn sea normal debe Dresenar las siguentescaractersicas (1), Equilibrada: ningun alimento por si solo puede aportar todos los nutrientes que un individuo necesita diariamente, por lo tanto, es necesario seleccionar diferentes tipos de alimentos de cada uno de los grupos. Por ejemplo, el consumo de carnes aporta mayoritariamente proteinas y hierro, sin embargo, al consumir solo carnes no se lograra cubrir necesidades de vitamina C, fibra_ ocalcio ‘+ Variada: se debe incluir distintos alimentos y preparaciones en la alimentacion durante el dia © Suficiente: se refiere a que la alimentacion debe cubrir los requerimientos del individuo para prevenir situaciones de déficit o excesos. + Inocua: la alimentacién debe estar libre de microorganismos patogenos, toxinas o sustancias nocivas que impliquen riesgos para la salud (2). MODIFICACIONES DE LA DIETA NORMAL. Laalimentacion normal puede ser modificada para adaptarse a la patologia de cada individuo y ast contribuir a su recuperacion. De acuerdo a lo menciona- do, existen modificaciones cualitativas (consistencia, digestibilidad, horatio y temperatura) y cuantitativas (aporte nutritivo y volumen) que se describen a continuacion Modificaciones de consistencia. Se modifica la textura de los alimentos a través de la técnica culinaria, para facilitar la masticacion y/o deglucion de estos (3). Esta modificacion se realiza en personas que tienen capacidad limitada de masticar o de deglutir los alimentos (4). Incluye los regimenes liquido, papilla y blando. Modificaciones de digestibilidad. Son modificaciones referidas a las carac- teristicas de algunos alimentos en cuanto a su contenido de fibra, grasa, tejido Capitulo 37 REGIMENES BASICOS Karen Basti-Fer * Alejandra Valencia | 425426 Parte 5 Almentacion y nutncion en condiciones fsiopatologics det acto conectivo y alimentos irritantes, para facilitar los procesos de absorcion y digestion, asegurando una buena biodisponibilidad de mutrientes (5). En estas modificaciones se incluyen los regimenes sin residuo, liviano y normal. ‘Modificaciones de horario. Se refiere al horatio de distribucion las preparaciones durante el dia tribucion normal es cada 3.0 4 horas y contempla los cuatro tiempos de comida El horario de d habituales (desayuno, almuerzo, once y cena). De acuerdo a la Norma Técnica del Ministerio de Salud (6), los tiempos de comida no podran set inferiores a estos cuatro tiempos de comidas mencionados anteriormente y el intervalo entre y la primera comida del dia siguiente 12 horas, En caso de ser necesario, se deberd intercalar una colacién. Existen la ul no podrt exceder a | situaciones clinicas que requieren modificaciones en el horario de alimentacion, a continuacién se presentan + Diabet macolgico puede ser necesario coordinar los horarios de control metabslico, administracion de insulina y alimentacién dependiendo del tratamiento far- -gimenes papilla o con baja densidad ener= gética: para cubrir el requerimiento de los se debe fraccionar la alimentacion, por ejemplo, cada 2 horas. + Situaciones de anorexia sec fraccionar para dar menor cantidad de alimento pacient ndaria: se debe por vez y estimular asi la ingesta ( Modificaciones de temperatura. En algunas ocasiones es importante modificar la temperatura de los alimentos para enlentecer el vaciamiento gistrico o aumentar la saciedad, como es el caso de una persona con cirugia bariatrica. Por otra parte, temperaturas frias en alimentos estimulan Ja vasoconstriccién y los movimientos peristalticas (8). Se presentan diversas situaciones clinicas que requieren e1 ina alimentacion modificada en temperatura, como por ejemplo: en la extraccion de piezas clentarias se recomiendan temperaturas frias, en diarrea se evitan temperaturas frias, en esolagitis se sugieren temperaturas templadas Modificaciones de aporte nutritivo. Los regi- ‘menes basicos son modificados a partir de dietas generales con el objetivo de cubrir los req mientos en forma individual. Sin embargo, modificaciones debertan ser menores para & de preservar la alimentacion que tenta la pe previo ala patologia y de esta forma asegurar ingesta suficiente de alimentos. Para el logra esto, se deben considerar aspects como los alimentarios, preferencias alimentarias, sit economica, praicticas religiosas, entre otros (9). algunas ocasiones, el regimen indicado no a todos los nutrientes y se requiere comple con suplementos o bien usarlos solo por pe cortos (10). El aporte nutritive se puede aument disminuir, de acuerdo con los requerimie recomendaciones, para cada persona segii situacién clinica, Estas modificaciones se p en la Tabla 37-1 Modificaciones de volumen. El volumen ser modificado disminuyéndolo o aument para lograr cumplir con diversos objetivos @ Se recomienda disminuir el volumen por ti de comida en casos de anorexia o cuando la sona tiene néuseas, también cuando la cay istrica esté disminuida, por ejemplo en pi de ascitis 0 enfermedad pulmonar obst erénica (EPOC), tambien en casos de desi para entregar pequentas cantidades de ali esperando optimizar la digestion y absorciém: estos y luego el metabolismo de los nutri ibolicos (1294 aumenta el volumen de las prepataciones: el objetivo sea aumentar el aporte de calorias algan nutriente especifico, sin usar suple en la alimentacion (10, 12). sin sobreexigir los procesos mi REGIMENES BASICOS Regimenes segin consistencia Liquido. Estan constituidos por alimenté preparaciones fluidas o de consistencia Is al estado natural a la temperatura ambi adquirida por la aplicacion de técnicas cult especificas, Permiten cumplir con los obj de faciltar la ingestion y deglucion, exclu la funcién masticatoria. Algunos ejemplos infusiones, caldos, jugos de fruta, jalea, tipo crema, yogurt y leche; estos tihtimos: nen lactosa, por lo que no se podrian incl‘caso de intolerancia a la lactosa (4). El aporte ico en el dia puede variar entre 500 a 600 |, aportando entre 5a 10 g de proteina, con bajo aporte de lipidos y alrededor de 120 10 g de carbohidratos. Debido a que no es ciente en aporte calico y en otros nutrien- esenciales, su uso es pot perfodos cortos de po (9). Generalmente son usados para probar srancia, para evolucionar a un régimen papilla ‘e cuando existen problemas gastrointestinales 0 ide deglucion o masticacién, Papilla. Se modifica la consistencia de los ali- ‘mentos en forma de puré. Se usa en personas con. problemas para masticar, para deglutir, pero que no estan imposibilitados para tragar, como es el ‘caso de personas con dahos graves w obstrucciones esofigicas (4). Para lograr la consistencia papilla, esta debe ser preparada considerando un aporte del £65% de alimentos solidos y el 35% debe aportarse ‘con agua o liquido, De esta forma se asegura tam- bien el aporte nutritivo de la preparacion, aunque su densidad energetica se ve disminuida, por lo ‘que generalmente debe entregarse un volumen ‘mayor para alcanzar a cubrir los requerimientos Nomenclatura Hipopioteico-narmaproteico-hiperratico Hipogluidic-normogluciice-hiperlucitico Hipograso-normograso-hipergraso 137-1 =: Enunciado de modificaciones cuantitativas de aportes nutricionales Hipocaorco-normocalrico-hiprcalérco + Seleccion prefeente de aminodcdos ramificados + £160% de las protenas de alta valor bolgico + Resrigcin de purnas += Sin sacarosa eaciones especiales “= Con seleccién de hidato de carbono complejos + Alto en fra «= Selecidn de acids grasos + Restingido en coesteo! + Suplementado en MCT (riglcrids de cadena media) ‘Suplementado en estingid en Hiposédico: maderado o estcto de una persona. Por lo tanto, cuando este régimen. se utiliza por periodos més largos es importante considerar una suplementacion a la dieta (13). Bando. Corresponde a un régimen donde se incluyen alimentos sélidos, pero de consistencia can leche, suave, como por ejemplo: huevo, ar avena, panes de molde, entre ottos. Generalmente ‘se usa en personas con cirugia de cabeza y cuello, con menor grado de problemas de masticacion y/o deglicion o en personas con varices esofigicas. El régimen blando puede ser suficiente para cubrir los requerimientos de un individuo si se consume en su totalidad (4). Regimenes segiin digestibilidad ‘Sin residuos. Corresponde al regimen donde se restringe los alimentos ricos en fibra, lactosa e irritantes del tracto gastrointestinal (14), Los ali- rmentos que se incluyen son el quesillo (en casos donde la intolerancia no sea muy restrictiva),jaleas, clara de huevo, condimentos no itritantes como el orégano o romero, agua mineral sin gas, cares ‘magras, farinaceos, aceite crudo, zanahoria cocida pero que no exceda al 5% de la preparacion total | 427428 | NUTRICIONY SALUD Tabla 37-2 :: Alimentos permitidos y desaconsejados en regimenes basicos ‘Nimentos permitidos ‘Coreales: aroz, fideo fnos,tarindceos, papas, pan blanco, galletas de agua, ‘chufo, soda Verdures:zanahoria (ralada en pequeias catdades) Frutas: maneana cocidao rll, platano moldo sin semilas Pane 5 Aimentacién y nutneion en condiciones fsiopatologicas del adutlo ‘Alimentos desaconseados Fibra celtic: vegetal, ruts, cereals interales Lactosa: leche, quesos, mantequlla, maar Estimuantes eirtantes de a mucosa di caleina, alcohol, cacao, bebidas cola, té conceniado, male Cams: vacuno bas en grasa, pollo, pavo, pescado y clara de huevo Aceite: cud Bebidas: aqua cocida, mineral sings, infusiones Aicates:anicar, le, jarabes, mil, mermeladas sin semilas Lactes: quesllo, yogurt descremado natura, leche sin actosa ‘Nimentosperitidos ‘Alimentos desaconsejados Cereals: tory fideo fina, chro, maicera, nutina, sémole Pan blanco, galletas de soda, aqua, chutoy galletas duces sin crema, grisines Papas Verduras no metecrizantes: se consumen caidas en ensalada, quis, sopa opuré Acega, api, betaraga,berenjea,esparago, espinaca, ports verdes, anahoi, ~zapalitos itaianos| cho Frutas no meteorizantes: Se consumen cocidas, en ugos, rudas madurasoraladas, sin céscara ni semilla Zapalo, tomate (rudo 0 cocido, sin cscaray sn sel), Cereras, cruel, damascos, ramos, manzana, membrilo, papaya per, narana, wa ugo de limén, chrimoya, Fruta desecada actos: leche descremada o semidescremada (0%, 12% o 18%), yogurt, quesillo © queso resco Canes baas en grasa: canes magras: de vacuno (posta asient, filet, puna de (ganso, ene ors) ve sin pel, pescado, mariscos (seguntleancia) Fibra dettica: corals integrates Verduras metoorvartes cebola, penton, color, pepino Frots: utils, melon, sandia actos: leche enera, quesos rasos CCames grasas: salmon, lomo vetado, interiors. Yema de nuevo Aceitesyorasas: rasa rts, mantequil de leche pate, mayonesa Condiments: al, pimiento camino, jo Bebidas: gaseosas, cal, mate (Clara de huevo Leguinosas pasadas por oedazo (sept la tolerancia) ‘cites y gasas: aceite cru, marparina vegetal (ght) ‘Azicares azca, mie, jalea,jrabes y mermeladas ‘Aromatzates:vanil, ans, cael, hierbas, escara de limén onaanja CCondimenos: sal jugo de limon Bebidas: agua hervida, agua mineral sin gs, intusiones de hierbas, simple, agua ‘de coccién de tutsjentos que se excluyen son las verduras . leche, cereales integrales, legumbre: habas, pimienta, ajo, cebolla, café. La abla Presenta alimentos permitidos y excluidos regimen. 9. En este régimen se eliminan los alimen- orizantes ¢irritantes del tracto digestivo alimentos ricos en lipidos 0 alimentos que gan un alto contenido de grasa saturada en iposicin, Sin embargo, el aceite de origen puede ser utilizaco en este regimen, siempre jo este sea incorporado crudo a la prepara- evitando que sea calentado. excluyen los alimentos que en el regimen sin residuo rando verduras y frutas modificadas por ino subdivision. Los alimentos permitidos juidos se presentan en la Tabla 37-2 ‘Completo. Consiste en un régimen sin modifi- sen su preparacion y que cumple con las teristicas ce la alimentacion normal En la Figura 97-1 se senalan las combinaciones se pueden realizar en cuanto a consistencia y ibilidad de los regimenes basicos para lograr fecuperacion de la persona. -RIPCION DIETOTERAPEUTICA ‘enunciado de la prescripcion dietoterapéutica ealiza destacando las modificaciones a la dieta Bermal que permiten adaptar la alimentacién a Es distintas alteraciones metabolicas y digestivas Capitulo 37 «: Regimenes basicos presentes en estados patoligicos, Debe considerar las necesidades especificas del paciente, procurando generar una atmosfera lo mas agradable posible alrededor del acto de la alimentacion (15). La prescripcion no solo debe sefalar el tipo de régimen basico seleccionado, sino que ademas deben especificarse todas las modificaciones nece- sarias para facilitar la ingesta, digestion y absorcion de los alimentos y nuttientes, ademas de lograr entregar los nuttientes espectficos requeridos (16), La prescripcion es dinamica, se debe modificar segiin la tolerancia alimentaria observada a través de control de ingesta y seguin la evolucién clinica del paciente. Se debe cautelar que la prescripeion dietote- rapéutica se cumpla, para lo cual es necesatio el trabajo en equipo y la motivacion que se realice al paciente respecto al rol fundamental de la alimentacion en el proceso de recuperacion de la salud (17). Factores condicionantes de la prescripcion dietoterapéutica Para poder enunciar la prescripcion dietoterapéu- tica se debe conocer al paciente en forma integral Diagnéstico nutricional yclinico. Un diagnéstico nutticional integrado nos entregara informacion desde la anamnesis (tolerancia alimentaria, apetito, alergia, gustos, ingestas previas), una clasificacion nutricional global y de parametros bioquimicos (18). Por lo tanto, un diagnéstico nutricional Figura 37-1 :: Regimenes basicos segin consistencia y digestibilddad Regimenes Désicos | 429430 ante 5, Almentacion y nticion enc orienta la necesidad de hacer modificacione: prescripcion y permite priori nutricional El diagndstico clinico orienta hacia los cam: bios fisiopatologicos que se manifiestan en signos y sintomas, nivel de estrés asociado a diversas patologias y la evolucién esperada, lo que pued determinar que el tipo de alimentacion a entregar nteral (19), ar Ia intervencion sea por via oral, enteral 0 p Tratamiento farmacolégico. El tratamiento jeterminar desde los horarios de la alimentacion hasta la nece: farmacologico de un paciente puede sidad de controlar, aumentando o disminuyendo, algun nutriente. Se pueden producir cambios en la 1 Tambien. pueden influir en el estado general del paciente a sea aumentandolo 0 causando eso es necesario id absorcion, en la funcion hepatica y yen el apetito anorexia (20). Pot efectos secundarios de los farmacos y la interaccion farmaco-nutriente, ntificar los Enunciado de la prescripcion dietoterapéutica Para enunciar la prescripcidn no existe una norma estricta, sin embargo, existe consenso en que solo se enuncian las modificaciones, El orden en que se sea’ enuncia la prescripcién se 5: + Consistencia Digestibilidad. + Aporte de energia + Aporte de proteinas (seleccién si es necesaria, ejemplo: de preferencia proteinas ricas en aminoacidos ramificados) re q + Aporte de hidratos de carbono (seleccién si es necesaria, ejemplo: preferir carbohidratos complejos). + Aporte de lipidos (seleccion si es necesaria, ejemplo: de preferencia triglicéridos de cadena media) + Horarios — Volamenes > Temperatura + Suplementacién o restriceion de nutrientes criticos Ejemplo: Regimen bland liviano, hipercalori- co, hiperproteico, hipograso, horario fraccionado, volimenes parciales disminuidos, temperatura templada, suplementado en vitamina C. Desarrollo de ia prescripcion dietoterapeutica Consiste en alcanzar el cumplimies prescripcion, logrando que el paciemes Ja alimentacion indicada para ese Para lograrlo se deben considerar los pasos lequerimientos y recomendaciones: considerar todos los factores que inf requerimiento de energia y nutrientes: ido nuutricional y diagnéstico eli nutrientes criticos) Energia: + Seleccion de formula para el calcula energetico basal: existen diversas propuestas que se ajustan a vat ciones clinicas y que han sido comparacién con resultados de base a calorimetria indirecta (22, + Seleccion de factor de nivel de siendo los mas frecuentemente situaciones clinicas el reposo al reposo relativo: 1,3 (23), que te 20% y 30% extra por sobre el gastol basal + Seleccin de factor patologico: nivel de estrés y catabolismo aso patologias (22), Macronutrientes. La distribuciém de energia como porcentaje de protel e hidratos de carbono, depende de la clinica y debe ser coherente con el régi seleccionado, Micronutrientes, Se deben considé mendaciones actuales segiin sexo y junto con los nutrientes criticos se clinica ELABORACION DE PAUTA Al La pauta alimentaria es un sistema permite la traduccion de requerimientos? daciones nutricionales a la seleccion des permitidos segtin tipo de régimen prUtiliza el sistema de equivalentes o de porcio- nes de intercambio (24), el cual es un sistema de agrupacion de alimentos que tienen en promedio Juna composicion nutricional similar y que se onsideran en peso neto, es decir, sin ciscara, ssemilla o hueso. Asi, se puede ofrecer al paciente tuna gama de alimentos de los cuales puede se- Teccionar para cumplir con los requetimientos nutricionales diarios Se pueden elaborar pautas que seleccionen alimentos segimn digestibilidad o segan nutrientes ticos. Ejemplos: pantas que separen las frutas in contenido de potasio, pautas que seleccionen ro de cada grupo solo alimentos permitidos fl régimen liviano, et importante es que estas pautas se puedan a los requerimientos individuales, solo el numero de porciones diarias por tos DE MINUTAS ion de minutas debe responder a la Jon dietoterapéutica y a la pauta elabo- Se puede distinguir su implementacion a Obayashi PA. Food safety fort Diaz de Santos, 2003, Meat Sci 2010 Aug: 85(4): 730-34 E Kral TV; Roe LS, Rolls BJ. Combined effects of JClin Nutr 2004 Jun; 79(6):962-68, Riobo P, Sanch ilar O, Burgos R, Sat tients, Clin Nutr 2000 Dec; 19(6):445-49. TDL. Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. Reductio 273)914.21 Manin IC, Plasencia D, Gonzalez TL. Manual de dietoterapia. La Ha e solid organ transplant patient: pre immunosuppressive drugs. Nutr Clin Pract 2012 Dec; 27(6):758-66 Astiasarin |, Lasheras B, Arino A, Martinez JA. Alimentos y nutricion en la practica sanitaria. 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Se deben dar ejemplos ce preparaciones haciendo enfasis en la técnica culinaria y a los cuidados de higiene en la elaboracion y conservacion de los alimentos. Anivel hospitalario, se planifican los regimenes ‘basicos en base a minutas rotativas, que por lo general son monstonas y que no cuidan la presentacion de los platos (25). Por lo tanto, se debe tratar de innovar incluyendo conceptos gastronomicos en la elaboracién de los platos, que hagan la dieta no solo adecuada, suficiente, variada e inocua, sino que tambien se cuiden las temperaturas, colores, sabores y texturas en la presentacion, yas{ motivar al paciente a mejorar su ingesta (26). a: Editorial Cienei Médicas, 2001 inting foodborne illness while on chronic a Salud, Asociacion Mexicana de Sullivan GA, Calkins CR. Application of exogenous enzymes to beef muscle of high and low-connective tissue. Tecnica. Santiago, Chile. 2005 nia, Nutr Hosp 2007; 22(Suppl 2):135-4 Louis, Mo. 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Se utiliza cuando un paciente es incapaz de comer al menos el 60% de su requerimiento nutricional, pero su sistema digestivo es capaz de ser utilizado al menos parcialmente. Se ha demostrado que la desnutricion empeora el pronéstico de los enfermos yaque disminuye la inmunidad, altera la cicatrizacion, aumenta las complicaciones infecciosas, la estadia hospitalaria, los costos del tratamiento y en pacientes graves aumenta la mortalidad. La prevencidn y tratamiento precoz de la desnutricion son acciones terapéuticas muy importantes en la medicina moderna y la NE es el método de primera eleccion para realizar soporte nutricional artificial, tanto en pacientes institucionalizados como ambulatorios (1-4) NUTRICION VIA DIGESTIVA, INMUNIDAD Y METABOLISMO El tubo digestivo, ademas de incorporar nutrientes al organismo, tiene multiples funciones de gran relevancia, especialmente durante los procesos patolégicos (5). El intestino pose mecanismos de defensa que limitan el acceso de sustancias nocivas al organismo. La produccién de mucus constituye una barrera mecani- ca contra virus y bacterias. Ademis, esta barrera esta integrada por elementos fancionales como las enzimas digestivas pancreaticas, el epitelio intestinal y las bacterias que constituyen la microbiota intestinal, donde la mayor efectividad defensiva esté dada por el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) que incluye linfocitos T y B junto con la produccion de inmunoglobulinas A y M. tra funcién importante del intestino es producir sustancias que participan en la regulacion del metabolismo y control de la glicemia, aspecto de gran im- portancia, especialmente durante la fase de repuesta inflamatoria sistemica (6, 7), Las células neuroendocrinas de la mucosa, situadas predominantemente en el duodeno, jleon distal y colon, producen hormonas llamadas incretinas que actian potenciando la secrecién de insulina. Las incretinas mas importantes en humanos son GLP-1 (glucagon-like peptide-1 0 peptido-1 similar al glucagon) ¥ GIP (glucose independent insulinotropic polypeptide o polipeptido inhibidor gistrico), Las concentraciones de GLP-1 y GIP se elevan rapidamente entre 5 y 15 minutos despues de la ingesta, siendo la presencia de mutrientes en la luz intestinal un importante estimulo para su secrecion (8). Capitulo 38 NUTRICION ENTERAL Karin Papapietro434 Nut sAuD EIGL que provoca una respuesta inmediata en el pan- ‘creas estimulando la secrecién de insulina depen- diente de glucosa e inhibiendo la produccion de glucagon por parte de la célula alfa pancreatica Ademas, tiene efectos troficos sobre la célula beta pancreatica, promoviendo su crecimiento. proliferacion, diferenciacion y regeneracion. GLP-1 tambien ejerce otras acciones como es el enlentecimiento del vaciamiento gastrico y de la motilidad intestinal. Tanto las funciones inmunol6gicas como metabolicas del intestino dependen del contacto del enterocito con los nutrientes, lo que se puede asegurar utilizando la NE en pacientes que no pueden comer. Por Jo tanto, en aquellos casos en que no es posible 9-1 acta como una hormona intestinal cubrir el requerimiento nutricional por via diges- tiva (intolerancia 0 contraindicacion relativa), la NE aun en bajo volumen es uitil para mantener el trofismo intestinal (NE trofica) (9) DESARROLLO DE LA NE La infusion de nutrientes directamente al tubo digestivo se conoce desde tiempos inmemoria- les. En los pueblos antiguos, egipcios y griegos recomendaban realizar periddicamente enemas con alimentos como leche vino para mantener la salud. Hasta la segunda guerra mundial se uti- lizaron los enemas para suministrar nutrientes y ‘medicamentos a enfermos y heridos que no podian comer. La infusion de alimentos naturales licua- dos y fluidificados mediante sondas orogistricas Y¥ nasogistricas se mantuvo como una practica clinica frecuente hasta los afios sesenta en que se concreto el desarrollo de las formulas industriali- zadas quimicamente definidas para realizar la NE como se conoce hoy (10) FORMULAS PARA NE Las formulas para nutricion enteral son mezclas quimicamente definidas y equilibradas de macro y micronutrientes que pueden ser administradas Por via oral o por una sonda directamente al tubo digestivo (4), Las formulas para NE se pueden clasificar segtin la composicion fisicoquimica de sus componentes. + Formulas poliméricas: son aquellas en que las proteinas se encuentran en forma de com- plejos o péptidos de alto peso molecular y los ‘Pane 5, Aimentacion y nutrcén en condiciones fsopatol6gicas del aduito carbohidratos se encuentran como polimeros de maltodextrina o almidon. Las formulas poliméricas se pueden utilizar como primera eleccion en la mayoria de los pacientes con indicacion de NE. Tienen presentacion en polvo para diluir o en forma liquida lista para usar. También existen con sabor agradable para su uso por via oral + Formulas oligomeéricas: en estas formulaciones las proteinas se aportan como peptidos de 2 46 aminoacidos o como aminoacidos libres y los carbohidratos se encuentran como oligo 0 disacatidos, Se suelen indicar en pacientes con malabsorcion o maldigestion que no toleran. las dietas poliméricas. Las formulas también se pueden clasificar caracterizar por la concentracion de sus nutrientes: * Densidad calorica: representa el ntimero de calorias por unidad de volumen. Ast, las fore mulas jsocaléricas aportan 1 keal/mL. Existen formulas mas concentradas que contienen 1,3-2.0 keal/mL. Las formulaciones también. pueden contener fibra y pre © probidticos. + Concentracion de los nutrientes de una fore mula: se expresa por el numero de particulas ‘osmoticamente activas por kg de disolvente (osmolalidad) © por el numero de particulas Por litro de solucién (osmolaridad). La cone centracion de la formula es un parametro rele- ya que influye en la tolerancia digestiva, iendo mejor aquellas isot6nicas (en torno a los 350 mOsm/kg). La mayoria de las formulas poliméricas son isotnicas, las oligoméricas en cambio tienen mayor osmolaridad y pueden provocar con alguna frecuencia distension y tambien diarrea vant Tambien existen las formulas especiales que se disefian con un doble objetivo: mejorar el estado nutricional y ademas actuar sobre el proceso de la enfermedad, mediante nutrientes que influyen en la fisiopatologia del proceso morbido. Por ejemplo, se han desarrollado formulas para vac riadas patologias, tales como insuficiencia renal, las que poseen mayor densidad calorica junto con un peril y densidad proteica diferente; formulas para insuficiencia hepatica, las que tienen menor proporcion de aminodcidos ramificados.‘Ademis, estan las formulas con reduccion de Ja proporcion de carbohidratos, que son teco- ‘mendadas en la insuficiencia respiratoria cronica ssindrome de distrés respiratorio y diabetes. Al ‘utilizar estas ultimas, los pacientes hiperglicémicos Jogran mejor control metabolico. En los tiltimos _afios se han incorporado al mercado formulas que pretenden modular el estrés e inmunodepresion, incorporando nutrientes especiales. La glutamina, acidos grasos omega 3 y arginina han mostrado ‘mejorar la evolucion en algunas de estas situa- clones patologicas. Existe un volumen creciente de informacion que sugiere el beneficio de estos utrientes, sin embargo, atin no es suficiente para recomendar el uso de formulas especiales en reemplazo de las formulas poliméricas de forma rutinaria (11, 12), Las formulas modulares o modulos para NE son preparados de nutrientes aislados (carbohi- dratos, lipidos, proteinas, minerales y electrsitos) que pueden complementar a una formula enteral, adaptandola a los requerimientos especificos de cada paciente METODOS DE ADMINISTRACION DE LANE Las formulas enterales se pueden administrar via ‘oral, por medio de sondas nasoenterales, 0 a través de ostomias, La eleccion del método dependera de la situacién clinica del paciente y del tiempo que necesitara la NE (4, 13). Las sondas insertadas por la nariz y con su extremo distal ubicado en el estémago (sonda nasogastrica para alimentacién enteral) tienen la ventaja de ser faciles de instalar, pero su uso se ‘asocia a mayor riesgo de aspiracién bronquial en pacientes con historia de reflujo gastroesofagico ‘0 mal vaciamiento gastrico. Existen dos tipos de sondas nasoentéricas segiin donde se localice el extremo distal: sonda nasoduodenal y nasoyeyu- nal. Estas pueden tener uno o dos lumenes, para la administracién de la formula y descompresion sgistrica, simulténeamente. Las sondas tienen accesos que permiten la administracién independiente y simultanea de nutrientes, agua y algunos farmacos, sin necesidad de desconectar la {rmula enteral. El calibre de la sonda puede variar entre 5 y 14 French (1 French = 0,33 mm). Generalmente Capitulo 38: Nutciba enteral se utilizan entre 7 y 12 French (5 a8 Fren ninos). Cuanto mayor es el calibre, més facilidad habra para administrar la NE aunque también mayor in- ‘comodidad para el paciente. Respectoa la longitud, en adultos se utilizan sondas de 105 a 200 em. Las sondas son radioopacas y presentan unas marcas de posicionamiento cada 20 0 25 cm. La mayoria tiene el extremo distal lubricado lo que facilita una insercion menos molesta para el paciente y mas precisa. Ademis, tienen una guia metalica en el lumen, para poder dirigirla hacia el estomago o traspasar el piloro en caso de NE rasoenteral y ast lograr la ubicacton deseada. Esta guia tiene una punta roma para evitar perforar la propia sonda o daar el tubo digestivo durante la instalacion, En Chile, habitualmente la instalacion pospilorica se realiza con técnica radiologica 0 endoscdpica. Una vez instalada la sonda, la guia metllca debe ser retirada Si se prevé que la NE durara mas de cuatro semanas, esta indicado el acceso al tubo digestivo a través de una ostomia que se puede realizar mediante técnica endoscopica - percutanea, laparoscopica- radiologica o mediante técnica quirtrgica abierta (4, 13). Las ostomias se pueden realizar a nivel esofagico (csofagostomia), gastrico (gastrostomia) o a nivel intestinal (yeyunostomia 0 ileostomia). Siempre que sea posible, se debe preferir una técnica en- doscopica-percutanea, ya que en general es de ‘menor riesgo y permiten utilizar la ostomia a las pocas horas de realizada. INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL 'NE preventiva, Su objetivo es prevenir la des- ‘nutricion en pacientes con buen estado nutricional pero incapaces de comer en cantidad acorde a su requerimiento nutticional durante un plazo de 10 o mas dias (12, 14). Por ejemplo, después de una cirugia digestiva mayor, cirugia orofaringea, trauma facial o esofagico. NE como soporte nutricional en el paciente desnutrido. El objetivo es recuperar el deterioro nutricional en pacientes quemados, con anorexia nerviosa, fase de adaptacion en intestino corto, paciente quirirgico complicado, insuficiencia cardiaca severa 0 paciente con compromiso de conciencia | 435436 NE en el paciente critica. El paciente critico se caracteriza por ser hipercatabolico y también por aumentar su requerimiento energetico, lo que rapidamente puede conducira desnutricion, queen estos pacientes puede inducir inmunodeficiencia, depresion de la funcion respiratoria con prolonga- cidn de la dependencia de la vemtilacion mecénica, incremento de la morbilidad (particularmente la infeccion nosocomial) y de la mortalidad (15). El soporte nutricional permite cubrir las necesidades de calorias y proteinas y aportar sustratos que pueden modular la evolucion de la enfermedad. Multiples estudios han demostrado que, para el soporte nutricional en el paciente ertico, la NE es mejor opcién que la nutricién parenteral. La NE disminuye la respuesta metabslica a la agresion, reduce la translocacion bacteriana, disminuye la tasa de complicaciones, la estancia hospitalatia y lamontalidad, sobre todo sise inicia precozmente dentro de las primeras 24 a 48 horas (NE precoz) (12, 16, 17). NE en el paciente quirirgico. La cirugia, al igual que las enfermedades, provoca la li- beracion de hormonas de contrarregulacion y de mediadores inflamatorios, generando una respuesta metabslica al estrés (18). Ademas, el organismo debe realizar funciones de cica- trizacion y rehabilitacion para lo cual tambien requiere sustratos nutricionales. Se sabe que la desnutricion perjudica el pronostico. Estudios recientes han demostrado que mantener el aporte de nutrientes via digestiva, evitando el ayuno prolongado, logra reducir al minimo el catabolismo inducido por la cirugia y permite a los pacientes recuperarse sustancialmente mejor ¥ mas rapido, incluso despues de la cirugia di- gestiva mayor. Muchos estudios han demostrado los beneficios y la viabilidad de la alimentacion enteral en el paciente quirurgico, incluyendo aquellos con cirugia gastrointestinal, en quienes la NE estimula una pronta recuperacion de la motilidad intestinal en el postoperatorio. La NE es posible administrarla, ya sea proximal 0 distal a una anastomosis intestinal. Cuando se ha utilizado NE preanastomética, se ha demostrado aumento de la calidad y cantidad de colageno, asi como una mayor resistencia tensil en dichas anastomosis. La ausencia de ruidos intestinales ID Parte 5. Almentacin y nutriion en condiciones fsiopatologicas del adulto no impide el inicio de la NE ya que la cap. de absorcion se recupera pocas horas des de la cirugia digestiva. En pacientes con riesgo nutricional se sometidos a cirugia oncologica de cuello (lat tomia, faringectomnia), de abdomen (esofa sgastrectomia y pancreatoduodenectomia), at también los con traumatismo grave, la Soci Europea de Nutricién Parenteral y Enteral (ES recomienda el uso de formulas enterales inmt moduladoras (enriquecidas con arginina, 4 srasos omega 3 y nucleotidos). Siempre que posible, la administracion de estas formulas iniciarse antes de la cirugia y continuar du el periodo postoperatorio (19, 20), METODOS DE ADMINISTRACION La infusion de la formula nutricional se puede a nivel intragastrico (NE prepilérica), modal de NE que es més fisiologica al no saltarse la et digestiva gastrica. Permite la administracion. formulas de mayor osmolaridad y también bolos, ya que los jugos gastricos lo diluyen inmediat mente, y el vaciamiento gastrico es el natural administracin pospilorica o NE transpiléri debe hacerse de forma continua, no en bolos. tolerancia a las formulas suele ser variable al tener etapa digestiva gastrica, pudiendo existir distension y diarrea al aumentar la osmolaridad o| velocidad de infusion de la formula. Las formul enterales habitualmente se administran media bomba de infusion continua en periodos de 6 12 0 24 horas segiin el volumen calculado para cada dia, También se puede utilizar sistemas de conteo manual de gotas, pero al ser menos precisos: pueden causar incumplimiento de la dosis diaria, © en caso de la NE transpilérica causar diarrea: por la variabilidad en el flujo. La administraciom. continua también puede ser realizada solo durante la noche (NE nocturna) cuando se utiliza come: complemento de la alimentacion oral, lo q permite al paciente realizar actividades durante, el dia sin la terapia enteral CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE NE Son situaciones clinicas en que es imposible @ desaconsejable utilizar el intestino, a veces en: forma transitoria.+ Shock hipovolemico. + Mala perfusién intestinal + Obstruccién intestinal + Vomitos incoercibles. + fleo paralttico + Diarrea severa, con dificultades para el manejo metabolico, RIESGOS DE LA NE LaNEes un procedimiento relativamente seguro, cuyas complicaciones generalmente se pueden prevenir o tratar. Por lo general, las complicacio- nes interfieren para lograr un soporte nutricional exitoso, pero no suponen graves riesgos para el ‘paciente nila suspension definitiva de la NE (21). Las complicaciones pueden ser gastrointestinales, ‘mecénicas, infecciosas o metabolicas. Complicaciones gastrointestinales. Son las de mayor frecuencia. Su incidencta se ha reportado hasta en el 60% en pacientes hospitalizados en UCL Las mas comunes son: diartea, estrenimiento, distension abdominal y meteorismo, aumento del residuo gastrico, vémitos y regurgitacién de Ja formula. No existe una definicion unanime para diarrea asociada a NE, ya que no se ha establecido un volumen o frecuencia minimo que la caracterice, pero se puede determinar su existencia con mas de 5 deposiciones liquidas al dia o un volumen mayor a 1.000 ml al menos por mas de un dia La existencia de diarrea justifica la reduccion del volumen o cambio de la formula enteral, pero no es indicacion de suspenderla a menos que provoque un desequilibrio hidroelectrolitico grav. Elestrenimiento (entre 3 y 7 dias sin defecar) es poco frecuente, excepto en los pacientes postra- dos, especialmente si son enfermos neurol6gicos © ancianos. En estos casos se recomienda utilizar formulas con fibra (22). El aumento del residuo gastrico durante la NE, especialmente en el paciente critico, es de impor- tancia porque aumenta el riesgo de aspiracién del contenido gastrico causantes de neumonias de alta ‘mortalidad (23). Rutinariamente en el paciente critico se efecta medicion del residuo gastrico cada 6-8 horas. No hay definicion unanime del volumen minimo de residuo que se considera peligroso, pero oscila en un rango desde 200 a Capitulo 38: Nutietén enteral 500 mL, siendo este tiltimo el valor mas aceptado, Todo paciente con NE continua debe mantenerse con la cabecera alzada en 45 grados, pero ademas en tales casos se recomienda indicar infusion de la formula en modalidad pospilorica. Es frecuente el uso de medicamentos que estimmulan la motilidad gastrointestinal (proquinéticos) para disminuir el residuo gastrico, sin embargo, su éxito aun es materia de discusin (12). Complicaciones infecciosas: + Infecciones locales: aunque las sondas para NE son de material biocompatible, su per- manencia prolongada en el paciente puede producir infeccion local, tales como sinusitis y otitis media (por edema y obstruccién de la desembocadura de la trompa de Eustaquio en la faringe), 0 de los senos etmoidales y fosas nasales. Estas infecciones se resuelven habitualmente con el retiro de la sonda + Gastroenteritis: puede ser causada por con- taminacion de la formula, Las presentaciones en polvo para diluir tienen mayor riesgo de contaminacién dado que necesitan mas ma- nipulacién. Deben ser administradas durante un maximo de 4 a 6 horas por cada matraz Los matraces de formulas liquidas listas para usar, pueden administrarse continuamente hasta por 24 horas (24). Complicaciones mecénicas. En general estan relacionadas con el material calibre de la sonda, la via de acceso y el tiempo de permanencia de la sonda. Las principales complicaciones mecinicas que pueden surgir durante la administracion de nutricién enteral son + Lesiones por dectibito: se pueden producir en la zona de insercién de la sonda de alimenta- cidn (nasal, gastrostomia 0 enterostomia) y a lo largo del trayecto de dicha sonda (Faringe, eséfago, estomago e intestino delgado). Estas lesiones se originan por la presion ejercida por la fijacion de la sonda sobre la piel, bien porla presion de la sonda sobre la mucosa. Las sondas de polivinilo (material que se endurece rapidamente en contacto con las secreciones digestivas) producen con mayor frecuencia lesiones por decitbito que las hechas de po- liuretano o silicona. El calibre de las sondas | 437es otro factor que influye. A mayor diametro, mayor probabilidad de erosiones. Para prevenir la lesion por decubito es aconsejable movilizar frecuentemente la sonda. + Obstruccion de la sonda de alimentacion: se origina mayoritariamente por la coagulacién de la formula 0 por deposito de residuos cal careos. La administracion de medicamentos por la sonda de aliment frecuente de obstruccion. + Desplazamiento de la sonda nasoenteral: es frecuente, ya sea producido por el paciente © por el personal sanitario, y es responsable de hasta el 60% de los cambios de sondas. Se puede producir en pacientes con agitacion, tos, vomitos o accidentalmente al cambiarlos de posicion o asearlos cin es otra causa Complicaciones metabélicas. Los pacientes que reciben NE pueden presentar desequilibrios hidroelectroliticos. Puede existir hipernatremia cuando la NE es la unica fuente de liquidos para el paciente. Elaporte de sodio de la mayoria oscila entre 500 y 800 mg/1.000 kcal (22-35 mEq/1.000 kcal), por To cual, la hipernatremia ocurre por deficit de agua y no por una administracion excesiva de sodio, Por contrario, puede ocurrir hiponatremia en pacientes que tienen pérdidas aumentadas de sodio 0 cuando se aumenta el aporte de agua libre por tiempo prolongado, En pacientes diabeticos o con alto estrés me- tabolico puede ocurrir hiperglicemia, En tal caso se requerira de controles glicémicos periédicos, tratamiento hipoglicemiante cuando corresponda y/o del uso de una formula enteral con menor aporte de carbohidratos. MONITORIZACION DE LA NE Todos los pacientes en soporte nutricional deben jos con control elinico diario y cuidados de enfermeria, El objetivo es prevenir y tratar las complicaciones asociadas al soporte ser monitoriz Bibliografia 1. Kyle UG, Genton L, Pichard C. 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Se debe adecuar el aporte de nutrientes all evolucién clinica del paciente (balance caloricoy proteico), modificando el tipo y cantidad de f mula enteral cuando corresponda. Es import detectar y tratar las complicaciones asociadas soporte nutricional y evaluarsu tolerancia. Rev Jos reportes de enfermeria acerca de los cuida generales, estado de las evacuaciones intesti diferencia entre la nutrici6n i y urinarias y la cada y la recibida Evaluacién del estado nutrcional, Peribdica se debe actualizar la evaluacién nutricional intentar objetivar la progresion del soporte nt ional, La tolerancia y el grado de cumplimt de la indicacién nutricional son los eleme que permiten decidir la continuacién de la 0 la necesidad de cambiar a otro tipo de soy nutricional, Si no es posible progresar hacia meta de aporte enteral después de 72 horas se indicar nutricién parenteral complementaria ctra parte, cuando el paciente recupera la caps de comer al menos el 60% de su requerimiento: oral en forma estable, se puede finalizar la NE ( La NE es el metodo de eleccién para re soporte nutricional. Debe instaurarse precoz apenas se establece su necesidad, progres paulatinamente con estrcto control de la evol clinica integral del enfermo. La monito es indispensable para prevenir complicacio optimizar la terapia.(Capitulo 38: Nuticién enteral | 439 3. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungavist , Soeters P etal. ESPEN Guidelines on Enteral Nutition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006 Apr, 25(2):224-44, 4. Phillips MS, Ponsky JL. Overview of enteral and parenteral feeding access techniques: principles and practice Surg Clin North Am 2011 Aug; 91(4):897-911 5. Fukatsu K, Kudsk KA. Nutrition and gut immunity Surg Clin North Am 2011 Aug; 91(4:755-70. 6. Jayarajan S, Daly JM. The relationships of nutrients, routes of delivery, and immunocompetence, Surg Clin North ‘Am 2011 Aug; 91(4):737-53. 7. Deane A, Chapman MJ, Fraser R], Horowitz M. Bench-to-bedside review: the gut as an endocrine organ in the critically ill. Crit Care 2010; 14(5):228, 8. de La Higuera Lopez-Frias M, Valdés Hernandez S, Soriguer Escofet F GLP-1. Generalidades e interaccign in- cretinas-nutrientes. 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